222 Tolosa-Hunt syndrom, smertefull oftalmoplegi (REV 081)

Definisjon

Tolosa-Hunt syndrom betegnes også som residiverende oftalmoplegi og er en sjelden sykdom karakterisert ved plutselig, kraftig smerte i ett øye, ofte ledsaget med problemer med å bevege øyet. Sykdommen klassifiseres som en smertefull kranial nevropati av International Headache Society. I noen tilfeller kan Tolosa-Hunt syndrom opptre sammen med revmatiske sykdommer, spesielt systemisk lupus (SLE) (Dutta P, 2021).

Historie

Tilstanden ble først beskrevet i 1954 av den spanske nevrokirurgen Eduardo Tolosa (Tolosa E, 1954). Lignende tilfeller ble rapportert av Hunt i 1961 (Hunt WE, 1961), i 1966  fikk tilstanden navnet Tolosa Hunt-Syndrom av Smith og Taxdal (Smith JL, 1966).

Patogenese

Sykdommens etiologi er ukjent, men i patogenesen observeres uspesifikk inflammasjon i området rundt sinus cavernosus regionen og/eller ved superior orbital fissur. Det inflammerte vevet består av ulike celler, inkludert lymfocytter, plasmaceller, fibroblaster og samt granulomer. Denne inflammasjonen fører til økt trykk i området, slik at hjernenervene påvirkes. I noen tilfeller kan tidligere traumer, tumorer eller aneurismer være mulige triggere (Amrutkar C, 2023). Histologisk undersøkelse kan avdekke granulomatøst materiale, epiteloide celler/kjempeceller og fortykket dura mater ved sinus cavernosus (Laconetta G, 2005). Systemisk inflammasjon er vanligvis fraværende, men kan forekomme ved samtidig annen sykdom.

Epidemiologi

Sykdommen er sjelden. Man antar at ett nytt tilfelle per million innbyggere oppstår årlig (insidens). Det tilsvarer 5-6 nye tilfeller i Norge årlig. Den angriper menn og kvinner like ofte etter 20 års alder. Gjennomsnittsalder er ved debut 41 år (Laconetta G, 2005). Tolosa Hunt syndrom kan forekomme sammen med systemisk lupus (SLE) (Calistri V, 2001), sarkoidose eller granulomatose med polyangiitt (GPA) (Amrutkar C, 2023).

Symptomer

Tolosa Hunt syndrom debuterer plutselig med intens, unilateral hodepine med smerte retro- eller periorbitalt (bilateral hodepine forekommer i kun 4-5 % av tilfellene). Etter dager eller uker utvikler pasientene problemer med å bevege øynene, diplopi, ptose, parestesier periorbitalt, fotofobi og/eller tåkesyn. Smertene beskrives som skarpe, skytende, stikkende, borende, alvorlige og intense, og kan forutgå oftalmoplegi med opptil 30 dager.

Undersøkelser

Anamnesen omfatter typiske symptomer (se ovenfor). En bør vurdere om tegn til SLE eller annen assosiert sykdom også foreligger.

Klinisk undersøkelse. Øyne og øyemotorikk vurderes. Nervus oculomotorius (80%) og nervus abducens (70%) affiseres oftest, trochelaris og/eller trigeminus (oftalmicus-grenen) påvirkes sjeldnere (30%). Noen får også Horner syndrom og redusert syn (Laconetta G, 2005).

Blodprøver. Det finnes ingen spesifikk blodprøve for å diagnostisere Tolosa-Hunt syndrom. Blodsenkning (SR) og CRP er vanligvis normale. Av differensialdiagnostiske årsaker kan følgende tester være aktuelle: Celletellinger, SR, CRP, metabolsk screening, HbA1C (diabetes), Angiotensin Converting Enzyme (ACE) (sarkoidose), Anti-nukleære antistoff (ANA) med ENA og anti-dsDNA antistoff (bindevevssykdommer), ANCA (vaskulitt), borrelia-antistoff, serum protein elektroforese, fluorescens treponema-antistofftest (nevro-syfilis). 

Cerebrospinalvæske: Normalt funn forventes, men undersøkelsen er nyttig for å utelukke andre tilstander (se differensialdiagnoser nedenfor). Glukose, protein, celletall og differensial-telling, cytologi, dyrkninger og  gramfarging, ev PCR, ACE , syfilis og borrelia-serologi. 

Bildediagnostikk. MR- eller CT-angiografi av cerebrum anbefales både for diagnose og for å utelukke andre årsaker (differensialdiagnoser nedenfor).

Diagnose

Diagnostiske kriterier fra International Headache Society har høy sensitivitet (95-100%), men lav spesifisitet (ca. 50%) (Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS), 2013). En oppsummering av kriteriene er listet nedenfor (Amrutkar C, 2023):

• Unilateral hodepine
• Granulomatøs inflammasjon i sinus cavernosus, superior orbital fissur eller orbita på MR eller biopsi.
• Parese i en eller flere av oculomotorius nervene (hjernenerver III, IV, og/eller VI) på samme side.
• Parese i en eller flere av disse hjernenervene som har oppstått innen to uker etter hodepinen.
• Lokalisering av hodepinen er periorbitalt på en side
• Hodepinen skal ikke kunne forklares bedre ut i fra annen etiologi

Differensialdiagnoser

Til tross for karakteristiske symptomer er Tolosa-Hunt syndrom er en eksklusjonsdiagnose. Noen av differensialdiagnosene inkluderer:

• Aneurismer
• Borrelia-infeksjon (nevroborreliose)
• Carotis-cavernousus fistel
• Cerebral vaskulitt (PACNS med differensial-diagnoser)
• Diabetisk hjernenerve-parese
• Disseksjon i arteria carotis
• GPA /Wegeners granulomatose
• Hjerneslag
• Infeksjoner (herpes simpleks. andre opportunistiske infeksjoner)
• IgG4 relatert sykdom
• Kreft (hjernetumor, lymfom, metastaser)
• Migrene
• Oftalmoplegi av andre årsaker
• Sarkoidose
• Sinusvene-trombose
• Systemisk lupus (CNS-lupus)
• Temporalis arteritt

Behandling

Behandlingen består vanligvis av høye doser prednisolon (80-100 mg/d) i tre dager, etterfulgt av gradvis reduksjon av dosen. Man forventer effekt innen 24-48 timer. Synsforstyrrelser og nervesymptomer kan imidlertid vedvare i flere uker etter behandlingsstart. I sjeldne tilfeller kan det være behov for steroidsparende DMARDs-behandling med ciclosporin A (Sandimmun), metotreksat, azathioprin (Imurel), mykofenolat (CellCept) eller biologisk i form av infliksimab (Amrutkar C, 2023).

Sykdomsforløp

Uten behandling kan hver sykdomsepisode vare opptil 8 uker. Sykdommen har et tilbakevendende forløp hos 30-40% av pasientene, med måneder eller år mellom hvert anfall. Oftest angripes samme side hver gang.

Litteratur

• Amrutkar C, 2023.
• Dutta P, 2021
• Mendez JA, 2009
• Kline L, 2001