ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
228 Whipples sykdom (REV 008, REV155)
Øyvind Palm and Jan Tore Gran
Kjennetegn på Whipples sykdom
Det kreves betydelig diagnostisk oppmerksomhet
De fleste er menn med anamnestisk seronegativ polyartritt og vedvarende intestinal sykdom.
Tynntarmbiopsi og PCR test for bakterien Tropheryma whippeli.
- Gastroenterologiske manifestasjoner, infeksiøs artritt og infeksjoner er også omtalt i egne kapitler.
ICD-10: K90.8
Definisjon
Whipples sykdom er en sjelden, men potensielt alvorlig systemisk infeksjon forårsaket av bakterien Tropheryma whipplii. Selv om sykdommen primært rammer mage-tarmkanalen og fører til malabsorpsjon, kan den også påvirke ledd, sentralnervesystemet og hjerte- og karsystemet (Antunes C, 2023; Vikse J, 2017).
Historie
Sykdommen ble først beskrevet i 1907 av den senere nobelprisvinneren George Hoyt Whipple. Han rapporterte om en 36 år gammel mann med malabsorpsjon, forstørrede mesenteriale lymfeknuter, artralgier og pigmenterte hudforandringer (“Intestinal Lipodystrophy”). Whipple mistenkte at en infeksjon var årsaken, men det var først i 1992 at bakterien ble identifisert, og i 2001 fikk den navnet Tropheryma whipplei (Whipple GH. A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. Bull Johns Hopkins Hosp 1907; 18:382–393).
Epidemiologi
Whipples sykdom er en sjelden tilstand med en insidens på 0,5-1 tilfelle per million innbyggere i året. Dette tilsvarer 3-6 nye tilfeller i Norge årlig. Interessant nok er friske bærere av bakterien svært vanlige, og den er påvist hos omtrent en av tre personer. Sykdommen rammer menn fire ganger oftere enn kvinner, og 97% av tilfellene forekommer hos personer med kaukasisk opprinnelse. Gjennomsnittsalderen ved diagnose er 55 år, og sykdommen er svært sjelden før 30 års alder (Dolmans RAV, 2017; Eriksen R, 2008).
Etiologi og patogenese
Whipples sykdom skyldes infeksjon med bakterien Tropheryma whippelii. Det er imidlertid ikke godt klarlagt hvorfor infeksjonen forblir asymptomatisk hos de fleste, mens noen utvikler alvorlig sykdom. Det antas at svekkelser i immunforsvaret spiller en rolle, og genetisk disposisjon i form av HLA-B27 ser ut til å øke risikoen for å utvikle Whipples sykdom, men en assosiasjon med spondyloartropati er usikker (Hujoel IA, 2019; Oliveri I, 2001). Bakterien blir invasiv når det cellulære immunforsvaret er svekket, spesielt makrofagfunksjonen. Immunsuppresjon med glukokortikoider eller TNF-α-hemmere kan forverre sykdommen.
Sykdomsmanifestasjoner/Kliniske uttrykksformer
- Artritt (seronegativ) eller artralgi oppstår ofte 6-7 år før gastrointestinale symptomer begynner. Artritten har typisk et episodisk, nærmest palindromisk, migrerende preg. Knær, ankler og håndledd angripes vanligst (Durand DV, 1997). Sakroiliitt er beskrevet, men Bekhterevs/ankyloserende spondylitt er likevel uvanlig (Oliveri I, 2001; Antunes C, 2023).
- Gastrointestinalt. I det etablerte sykdomsstadiet er kronisk diaré, magesmerter og betydelig vekttap (malabsorption) de klassiske symptomene. Lavt albuminnivå i blodet kan føre til ødemer. Blod i avføringen, ofte mikroskopisk, er vanlig, og forstørrede lymfeknuter i abdomen er også ofte til stede.
- Andre organer som kan påvirkes er lunger (med pleuravæske) og hjertet (med ofte asymptomatisk endokarditt eller perikarditt) (Ioannou P, 2023). Symptomer fra sentralnervesystemet (CNS) kan inkludere kognitiv svikt, psykiske symptomer, ataksi og hjernenerveutfall (Bally JF, 2018). Post-mortem undersøkelser har vist CNS-manifestasjoner hos 90% av pasientene. I øyne kan fremre og bakre uveitt forekomme. Huden kan være hyperpigmentert, spesielt rundt øynene og på kinnene, og andre hudforandringer som som hyperkeratose, purpura og slimhinnesymptomer kan også ses (Antunes C, 2023).
Tabell: Kliniske symptomer og funn ved Whipples sykdom (Eriksen R, 2008):
| Hovedsymptomer | Forekomst |
| Vekttap | 90% |
| Artralgi | 85% |
| Diare | 75% |
| Magesmerter | 60% |
| Andre symptomer og funn | |
| Anemi | 75-90% |
| Artritt | 70-90% |
| Feber og nattesvette | 45% |
| Lymfadenopati | 40-50% |
| Hyperpigmentering | 40-60% |
| Kardiale manifestasjoner | 35-65% |
| Lungeaffeksjoner | 35-60% |
| Affeksjon av sentralnervesystemet | 20-30% |
| Øyeaffeksjoner | 5-15% |
| Splenomegali | 5-10% |
Undersøkelser
Anamnesen bør kartlegge forutgående artralgi og artritt flere år tilbake i tid og klassiske symptomer (se ovenfor), samt familieanamnese for HLA-B27-relatert spondyloartritt.
Klinisk er en grundig undersøkelse nødvendig fordi mange organsystemer kan være involvert. Undersøkelse av abdomen, hjerte, lunger, ledd, rygg, hud, slimhinner, nervesystem og øyne kan være aktuelt.
Laboratorieprøver: Blodprøver kan vise forhøyede inflammasjonsmarkører (senkningsreaksjon og CRP) og økt antall eosinofile granulocytter. Serologiske tester er ikke spesifikke for Whipples sykdom. PCR-undersøkelser fra tynntarmen (påvisning av T. whipplei DNA), sentralnervesystemet, leddvæske og pleuravæske kan bekrefte diagnosen. (Lehmann P, 2017).
Biopsier fra duodenum/tynntarmen er ofte nødvendige, og flere prøver kan være nødvendig for å påvise de karakteristiske forandringene. Mikroskopisk undersøkelse kan vise ansamlinger av makrofager og granulomer med kjempeceller. Elektronmikroskopi og PCR-diagnostikk kan også brukes for å identifisere bakterien.
Differensialdiagnoser
Flere andre tilstander kan gi lignende symptomer som Whipples sykdom, og det er viktig å utelukke disse. Noen av de viktigste differensialdiagnosene inkluderer:
- Abdominal angina
- Cøliaki
- Endokarditt av annen årsak
- HIV infeksjon med AIDS (med enteropati)
- Makroglobulinemi (Waldenström)
- Malabsorpsjon av andre årsaker
- Mycobacterium avium complex (MAC) i tynntarmen (spesielt hos personer med AIDS). Mykobakterier kan forårsake positiv PAS farging i duodenalbiopsier. Immunhistologisk analyse med spesifikke antistoffer visualiserer bakteriene og er mer spesifikke enn PAS farging.
- Polyarteritis nodosa (PAN)
- Tropisk Sprue
- VEXAS syndrom
Behandling
Sykdommen kan kureres med antibiotikabehandling. Det finnes flere alternative behandlingsregimer, og det er viktig å velge medikamenter som også kan nå sentralnervesystemet. Vanligvis anbefales ceftriaxon eller penicillin G (med meropenem som alternativ ved penicillinallergi) i to uker, etterfulgt av vedlikeholdsbehandling med trimetoprim-sulfamethoxazol i ett år (Antunes C, 2023).
Prognose
Med riktig antibiotikabehandling er prognosen for Whipples sykdom god. Tidlig diagnose og behandling er avgjørende for å forhindre alvorlige komplikasjoner og sikre fullstendig tilfriskning.
Litteratur
