251 Eldre og geriatriske pasienter med revmatisk sykdom. Alder (REV 079)

Definisjon av eldre

I EU er omtrent en fjerdedel av befolkningen over 65 år, og denne andelen øker. Definisjonen av eldre varier, men  ofte regnes personer over 65 år som eldre. Noen deler videre inn i “yngre gamle” (60-74 år), “gamle” (75-85 år) og “eldst” (over 85 år). Imidlertid er definisjonen avhengig av befolkningen man vurderer, og forventet levealder spiller en viktig rolle. I deler av Afrika, der forventet levealder er betydelig lavere, har FN definert personer over 55 år som eldre.(Wikipedia, 2022).

Geriatrisk syndrom

Kroniske revmatiske sykdommer kan føre til en relativt lav biologisk alder. Inflammatorisk sykdom øker risikoen for aterosklerose, mens kortikosteroider kan svekke muskulatur og skjelett og dermed fysisk stabilitet. Katarakt og økt infeksjonsrisiko på grunn av immunsuppresjon er også vanligere. Med alderen vil derfor mange med revmatisk sykdom utvikle “geriatrisk syndrom” og skrøpelighet. Dette er en multifaktoriell tilstand som omfatter muskelsvinn, synstap, instabilitet, utmattelse, polyfarmasi, tap av selvtillit og sosial isolasjon (Motta F, 2020).

Komorbiditet og medikamentbruk

Aldersrelaterte sykdommer kan føre til konflikter med ønsket antirevmatisk behandling. Noen vanlige eksempler er:

• Behov for kortikosteroider/prednisolon (f. eks ved PMR, temporalis arteritt eller artritt) hos pasienter med diabetes eller osteoporose.
• Behov for antikoagulasjon (f. eks. ved kardiale manifestasjoner med atrieflimmer eller antifosfolipid syndrom) hos pasienter med tidligere gastrointestinal- eller intrakranial blødning.
• Behov for biologiske legemidler hos pasienter med tidligere alvorlige infeksjoner.
• Behov for antirevmatisk medikasjon som krever god etterlevelse/compliance  hos pasienter med depresjon eller demens.

Høy dose og langvarig behandling med NSAIDs og kortikosteroider er blant de største risikofaktorene for eldre pasienter (Fiehn C, 2023).

Epidemiologi

I den generelle befolkningen har 2-3% en inflammatorisk revmatisk sykdom, men forekomsten øker med alderen (Lahaye C, 2018). Ved debut av revmatoid artritt (RA) er nesten 1/3 over 60 år. Polymyalgia revmatika og temporalis arteritt er sjeldne før 60 års alder. Insidensen av ANCA-vaskulitter øker også med alderen, mer for mikroskopisk polyangiitt (MPA) enn for granulomatose med polyangitt (GPA) / Wegeners. Artrose er den vanligste revmatiske sykdommen blant personer over 60 år.

Utmattelse 

Over 50% av eldre personer opplever utmattelse/fatigue. Årsaker som komorbiditet, depresjon, angst og for lite fysisk aktivitet er velkjente (Torossian M, 2021). Søvnmønsteret spiller også en rolle. Med alderen sover man ofte mindre og dårligere, spesielt aldersrelatert fragmentering av NREM-søvn (non-rapid eye movement) er vanlig. Dette påvirker signalstoffer fra nevroner i hypothalamus og dermed våkenhetsfunksjonen (Li S-B 2022).

Skrøpelighet

Skrøpelighet (“frailty”) er en viktig faktor å vurdere hos pasienter over 65 år. Tilstanden overlapper med “geriatisk syndrom” og innebærer økt risiko for fysisk funksjonssvikt, multimorbiditet, medikamentbruk, muskelsvinn (sarkopeni), vekttap, dårlig ernæringsstatus, samt emosjonelle og kognitive problemer. Skrøpelighet kan måles, for eksempel med Rockwood og Mitnitskis indeks (Mitnitski AB, 2001). Skrøpelige pasienter har høyere risiko for uheldige hendelser, men tilstanden kan kan være temporær, mens den hos andre progredierer. Uansett er skrøpelighet en viktig faktor å ta hensyn til ved persontilpasset legemiddel behandling (Dejgaard MS, 2021).

Komorbiditet

Eldre pasienter representerer en heterogen gruppe med økt risiko for ulike sykdommer, som kardiovaskulær sykdom, adipositas, anoreksi, diabetes, nyresvikt, kreft og infeksjoner (Lahaye C, 2018). Komorbiditet fører ofte til polyfarmasi, som kan påvirke antirevmatisk behandling negativt. Aldersrelaterte fysiologiske endringer påvirker også immunsystemets respons og farmakokinetikken, noe som gjør persontilpasset behandling spesielt viktig hos eldre.

Mangel på studier

Paradoksalt nok utelukkes ofte eldre fra studier av nye, potente medikamenter. Det er derfor begrenset litteratur om behandling av eldre med inflammatoriske revmatiske sykdommer, og erfaringer fra yngre pasienter må ofte ekstrapoleres.

Revmatoid artritt (RA) og andre artritt-sykdommer

Hos eldre er det mindre dominans av kvinner med RA sammenlignet med yngre. Sykdomsdebuten er ofte mer brå og med tydelige tegn på systemisk inflammasjon. Muskulære smerter og stivhet er vanlig, noe som kan gjøre det vanskelig å skille fra PMR i starten. Store, proksimale ledd affiseres oftere, slik at RA hos eldre kan forveksles med krystallartitt som urinsyregikt eller pyrofosfat arteritt (Mavragani CP, 1999). Laboratoriefunn viser ofte høy CRP,  SR og IL-6, lav TNF-alfa og lav RF. Komorbiditet, polyfarmasi, kognitiv dysfunksjon, depresjon og falltendens er hyppigere hos eldre enn hos yngre (Serhal L, 2020).

Eldre med RA responderer generelt like godt eller bedre på DMARDs (metotreksat) og glukokortikoider som yngre pasienter. Prednisolon og andre glukokortikoider bør imidlertid reduseres raskt på grunn av økt bivirkningsrisiko. Responsen på biologisk behandling med TNF-hemmere og JAK-hemmere er vanligvis god ved RA og neppe forskjellig fra responsen hos yngre, selv om målbar effekt kan være noe mindre målbar. Også ved ankyloserende spondylitt/Bekhterevs og psoriasisartritt synes behandlingsresponsen på TNF-hemmere å være lik den hos yngre pasienter.

Ved protesekirurgi er alder over 80 år en risikofaktor for infeksjon/ septisk artritt. Tap av muskulatur / sarkopeni er påfallende blant eldre med RA. En kinesisk studie viste at over halvparten av pasientene ved 65 års alder hadde betydelig tapt muskulatur som reduserer den fysiske funksjonen. Årsaken er en kombinasjon av kronisk inflammasjon, redusert fysisk aktivitet og aldringsprosesser (Ma J-D, 2021).

ANCA-vaskulitt

Pasienter som får ANCA-vaskulitt (GPA, MPA, EGPA) i en alder av 75 år eller eldre har nesten fire ganger høyere dødelighet enn yngre pasienter. Imidlertid er overlevelsen bedre med kraftig immundempende behandling, selv om denne er utviklet for yngre pasienter (Weiner M, 2015). Risikoen for varige organskader og re-innleggelse på sykehus er også lavere dersom potent induksjonsbehandling hos eldre. Høye doser kortikosteroider øker imidlertid risikoen for dødelige infeksjoner, osteoporose og diabetes ( Weiner M, 2019 ).

Legemidler og polyfarmasi

Med økende alder øker også forekomsten av ulike sykdommer (komorbiditet), og dermed behovet for flere medisiner. Samtidig svekkes organfunksjonene, og distribusjonen av fettløselige legemidler endres. Dette gjør eldre personer mer utsatt for bivirkninger. Polyfarmasi, definert som bruk av fem eller flere medikamenter, øker risikoen for uheldige interaksjoner og kan til og med utløse nye sykdommer. Denne negative spiralen kan føre til fysisk svekkelse, fall, hjelpeløshet, økt sykelighet og dødelighet. Polyfarmasi er også forbundet med økt risiko for demens.

Nedsatt nyrefunksjon, kardiovaskulær sykdom, kreft og osteoporose krever grundig individuell vurdering før oppstart av antirevmatiske legemidler. Eldre personer har to til tre ganger høyere risiko for alvorlige infeksjoner, noe som må tas i betraktning.

Bruk av NSAIDs hos eldre er assosiert med med økt risiko for interaksjoner med andre medikamenter, nyresvikt, kardiovaskulær sykdom og gastrointestinale blødninger. Hvis NSAIDs er nødvendig, bør man bruke lavest mulig dose av et legemiddel med kort halveringstid, for eksempel ibuprofen. Unngå kombinasjon med glukokortikoider og vær forsiktig ved samtidig bruk av antikoagulasjon. Vurder om paracetamol er et bedre alternativ.

Kardiovaskulær behandling. Digoksin og derivater tolereres dårligere av eldre og bør unngås ved nyresvikt eller elektrolyttforstyrrelser. Beta-blokkere kan være et alternativ. Nifedipin (ikke retard) kan redusere overlevelse hos eldre med hypertensjon. Vurder ACE-hemmer, diuretika eller betablokker i stedet.

Glukokortikoider, som prednisolon 5 mg eller mer daglig øker infeksjonsrisikoen signifikant (se tabellen nedenfor), og denne økte risikoen kan vedvare i opp til to år etter seponering. Kombinasjon med biologiske legemidler øker også infeksjonsfaren, selv ved lavere doser prednisolon. Glukokortikoider kan svekke muskulaturen (sarkopeni/myopeni) og økt risikoen for fall. Samtidig osteoporose øker risikoen for hoftefrakturer. Målet bør være lavest mulig dose og kortest mulig behandlingsvarighet.

Tabell. Ett-års risiko for alvorlig infeksjon relatert til behandling og risikoprofil (Strangfeld A, 2011). *Adjusted incidence rate ratios

DMARDs og biologisk behandling.

• Metotreksat kan forårsake infeksjoner, leversvikt, benmargsdepresjon og pneumonitt. Nyresvikt og lavt albumin i serum øker risikoen for alvorlige bivirkninger. Eldre pasienter trenger ofte lavere doser. Kombinasjon NSAIDs øker risikoen for nyresvikt, mens kombinert med sulfametoxazol og trimetoprim (Bactrim, Trimetoprom sulfa), probecid eller penicillin kan øke risikoen for  metotreksattoksisitet inklusiv pancytopeni på grunn av farmakokinetisk/farmakodynamisk interaksjon. Feildosering, der ukentlig dose forveksles med daglig dose, er et problem som forekommer oftere hos eldre (Husby MW, 2024). Norsk helseinformatikk beskrev 20 slike dødsfall over en ti-års periode i 2015 (Norsk helseinformatikk, 2015).
• Plaquenil/hydroksyklorokin: Kombinasjon med azitromycin øker risikoen for kardiovaskulære bivirkninger. Kombinasjon med tamoxifen øker risikoen for retinopati.
• Tofacitinib: Effekt og bivirkningsrisiko øker ved samtidig bruk av fluconazol, ketokonazol eller ciclosporin A. Rifampicin reduserer effekten (Fiehn C, 2023).
• Biologisk behandling med TNF-hemmere: Økt infeksjonsrisiko og komorbiditet er bekymringsfullt hos eldre (Borren NZ, 2018). Forekomsten av tuberkulose , spesielt utenfor lungene, (i perikard, gastrointestinalt, skjelett og lymfeknuter) er økt. Tilleggsbehandling med Prednisolon over 5 mg/dag øker risikoen ytterligere. Herpes zoster er også vanligere under immunsuppresjon, spesielt med JAK-hemmere som oftest utløser zoster. Forsiktighet ved bruk etter 75 års alder anbefales. ACR anbefaler dessuten vaksine mot zoster for RA-pasienter før slik behandling. Hjertesvikt med behov for sykehusinnleggelse er hyppigere hos eldre som behandles med TNF-hemmere enn de som kun får metotreksat. Rituksimab ser ut til å ha flere alvorlige bivirkninger og infeksjoner hos pasienter over 65 år. Bruk interasjoner.no. for å sjekke mulige interaksjoner.

Retningslinjer

Det mangler spesifikke retningslinjer for behandling av eldre med inflammatoriske revmatiske sykdommer, bortsett fra for enkelte indikasjoner (osteoporose: EULAR; Lems WF, 2016; Sjøgrens: Retamozo S, 2021).

Kronisk inflammasjon og endret metabolisme hos eldre bidrar til skrøpelighet, som igjen øker risikoen for demens. Kombinasjonen av fysisk skrøpelighet og redusert kognitiv funksjon øker risikoen for fall, skader og død.

Konklusjon

Kronisk inflammasjon og endret metabolisme hos eldre bidrar til skrøpelighet som igjen øker risikoen for demens. Kombinasjonen av fysisk skrøpelighet og redusert kognitiv funksjon er assosiert med falltendens, andre skade og økt dødelighet.

Erfaring og tilgjengelig litteratur tilsier forsiktighet med glukokortikoider hos eldre for å redusere infeksjoner, osteoporose, brudd, vektøkning, hypertensjon, magesår og binyrebarksuppresjon. Ved artritt, polymyalgia revmatika og vaskulitt er prednisolon ofte fordelaktig, men lavest mulig dose er viktig. Ved behov bør DMARDs eller biologisk legemidler erstatte kortikosteroider og NSAIDs ved RA eller spondyloartritter i høy alder.

ANCA vaskulitt som debuterer blant eldre bør i utgangspunktet behandles etter gjeldene retningslinjer selv om disse er basert på erfaring fra yngre pasienter. Uansett er det et klokt valg å vurdere eldre ekstra nøye for komorbiditet og interaksjoner ved polyfarmasi både ved medikamentstart og i oppfølgingen.

Litteratur

Chippa V, 2023

Lahaye C, 2018