TILLEGG
253 Kloke valg i revmatologi (REV 005)
Øyvind Palm
Bakgrunn
Revmatologens skal selvstendig kunne foreta en helhetlig vurdering av en revmatisk pasients helse- og sykdomssituasjon. Denne vurderingen danner grunnlaget for kloke valg i diagnostikk og behandling.
I en klinisk hverdag preget av tidspress, informasjonsoverflod og ulike påvirkningsfaktorer, er det essensielt at revmatologen baserer sine beslutninger på evidensbasert praksis, en grundig risiko-nytte vurdering og hensynet til pasientens individuelle behov, samtidig som helsevesenets ressurser forvaltes på en forsvarlig måte. Konseptet “kloke valg” (Choosing Wisely) har som mål å fremme nettopp dette ved å identifisere og unngå potensielt unødvendig diagnostikk og behandling (Yazdany J, 2013).
Hva innebærer kloke valg i revmatologi?
Kloke valg i revmatologi handler om å ta beslutninger som er:
- Evidensbaserte: Basert på den beste tilgjengelige forskningen og kliniske retningslinjer.
- Pasientsentrert: Tilpasset den enkelte pasients unike helse- og sykdomsprofil, preferanser og verdier.
- Ressursbevisste: Med hensyn til kostnader og potensiell belastning for pasienten og helsevesenet.
- En undersøkelse blant norske leger antyder at 15-20% av medisinsk praksis kan oppfattes som overbehandling (Størdal K, 2020).
- Forskrivning av biologiske legemidler, JAK-hemmere, PET/CT og hyppige MR-undersøkelser kan medføre betydelige kostnader for helsevesenet. Det samme gjelder for immunologisk og genetisk diagnostikk, samt hyppig bruk av ultralydundersøkelser ved tidlig artritt (Haavardsholm EA, 2016).
- Risikobaserte: Etter en grundig vurdering av potensiell nytte opp mot risiko for bivirkninger og komplikasjoner.
Spesifikke anbefalinger for kloke valg i revmatologisk praksis:
Flere nasjonale og internasjonale revmatologiske foreninger har utarbeidet konkrete anbefalinger for kloke valg. Disse retningslinjene gir veiledning innenfor ulike områder av revmatologisk utredning og behandling:
Norsk Revmatologisk Forening / Legeforeningen (2024):
- Unngå å starte biologisk behandling ved axial spondyloartritt (ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom*) uten tegn på inflammasjon.
- Unngå glukokortikoid injeksjoner i ledd uten sikre holdepunkter for inflammasjon.
- Unngå for lang behandlingslengde med bisfosfonater (mot osteoporose*)
- Unngå å rekvirere MR av rygg eller ledd hvis ikke det har en sannsynlig diagnostisk eller behandlingsmessig konsekvens.
- Unngå å forskrive moderat til høydose glukokortikoid behandling ved revmatiske sykdommer uten å gjøre en grundig risiko-nytte vurdering, ha en god plan for oppfølging og iverksette nødvendige forebyggende tiltak (mot osteoporose, infeksjonsrisiko*). *supplerende tillegg
American College of Rheumatology (ACR) – 2013 (Yazdany J, 2013):
- Ikke rekvirer ANA-undergrupper (ENA) hvis ANA er negativ, med mindre det er mistanke om immunmediert sykdom. Unntak er anti-Jo-1 antistoff ved mistanke om antisyntetase syndrom / myositt og SSA antistoff ved Sjøgrens syndrom. Begge kan være positive selv om ANA er negativ.
- Ikke rekvirer borrelia-test for muskel- og skjelett symptomer uten relevant sykehistorie og kliniske funn. Falsk positive tester utløser unødvendig utredning. Diffuse ledd– eller muskelsmerter er ikke symptomer på borreliose.
- Ikke bruk MR-undersøkelser rutinemessig i oppfølgingen av inflammatorisk artritt. Kliniske undersøkelser og røntgenundersøkelser er mer kostnadseffektive.
- Forskriv metotreksat før biologiske legemidler mot revmatoid artritt.
- Ikke gjenta DEXA-målinger oftere enn hvert andre år.
- Utvikling av osteoporose eller endringer i benmasse skjer langsomt. Ved hyppigere målinger vil forskjeller i måleverdier ofte være tilfeldige.
Kanadiske revmatologforeningen – 2015 (Crow S, 2015):
- Ikke rekvirer ANA-screening hos pasienter uten spesifikke tegn eller symptomer på SLE eller annen systemisk bindevevssykdom.
- Ikke rekvirer HLA-B27 uten mistanke om spondyloartritt basert på spesifikke funn eller symptomer.
- Ikke forskriv bisfosfonater ved lav risiko for osteoporotisk brudd.
- Ikke rekvirer skjelettscintigrafi som diagnostisk screening ved perifer og aksial artritt hos voksne.
Britiske revmatologer (Sharp CA, 2019):
- Henvis pasienter med mulig revmatoid artritt raskt til revmatolog.
- Anbefal D-vitamintilskudd til alle i vinterhalvåret, og året rundt for de som ikke kan være i sollys.
- Vurder seponering eller pause av bisfosfonater hvert 3-5 år.
- Ved ikke-inflammatoriske revmatiske sykdommer, vurder nøye fordeler og ulemper med kortikosteroid-injeksjoner i samråd med pasienten.
- Begrens komplement C3, C4 og anti-DNA tester til spesialistoppfølging ved SLE.
Andre viktige aspekter ved kloke valg:
- De-diagnostisering. Å fjerne irrelevante diagnoser kan være et klokt valg, spesielt hos pasienter med flere diagnoser. En diagnose bør representere en aktiv tilstand som krever behandling. Mange pasienter identifiserer seg med sine diagnoser, som kan være stigmatiserende eller belastende. Derfor er det viktig å revurdere diagnoser og fjerne de som ikke lenger er aktuelle, slik som gjennomgått artritt, tendinitt, myalgi, frozen shoulder eller angst, depresjon osv. Av den grunn gjøres internasjonale tiltak for å redusere antall diagnoser (Lea M, 2021). Et eksempel beregnet på eldre pasienter i allmennpraksis er ERASE : “Evaluate diagnoses to consider Resolved conditions, Ageing normally and Selecting appropriate targets to Eliminate unnecessary diagnoses and their corresponding medicines” (Page A, 2019).
- Samhandling og informert samtykke. Pasientene skal involveres i beslutninger om utredning og behandling, noe som krever god informasjon. Samhandling innebærer at lege og pasient er enige om en behandlingsplan, men pasienten har ikke krav på behandling legen anser som unødvendig eller uhensiktsmessig. God kommunikasjon mellom lege og pasient er sentralt for å oppnå best mulig behandling (Georgopoulou S, 2018).
- Følge retningslinjer og dokumentasjon: Innen all medisinsk virksomhet, inkludert revmatologi, er det viktig å følge etablerte retningslinjer for utredning og behandling for å sikre kloke valg.
- Kontinuerlig evaluering: Retningslinjene dekker ikke alle mulige situasjoner, og det vil ofte være nødvendig å ta persontilpassede avgjørelser basert på den enkelte pasients behov og situasjon. Uansett er det avgjørende å dokumentere grundig i journalen hvorfor man velger en bestemt behandling, spesielt når man avviker fra vanlig praksis, retningslinjer eller bruker utprøvende behandling.
Revmatologens ansvar
Revmatologen har et etisk og faglig ansvar for å gjøre kloke valg som ivaretar pasientens beste interesse samtidig som helsevesenets ressurser forvaltes på en ansvarlig måte. Dette krever kontinuerlig oppdatering av fagkunnskap, kritisk refleksjon over egen praksis og god kommunikasjon med pasientene. Ved å implementere prinsippene for kloke valg kan revmatologer bidra til mer effektiv, trygg og bærekraftig helsetjeneste for pasienter med revmatiske sykdommer.
Litteratur
Diekhoff T, 2022 (bildediagnostikk ved ankyloserende spondylitt)
Rouster.Stevens KA, 2014 (barnerevmatologi)
