• Bildediagnostikk ved vaskulitt er også beskrevet i et eget kapittel

Spesialister i revmatologi står overfor en rekke komplekse diagnostiske utfordringer når de skal identifisere og behandle revmatiske sykdommer. I de siste årene har PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography) etablert seg som et verdifullt verktøy for å utvide diagnostiske muligheter og forbedre pasientbehandlingen.

Definisjon

18-fluordeoxyglukose positron emisjonstomografi (¹⁸FDG PET/CT) er en ev avansert bildediagnostisk metode som kombinerer funksjonell informasjon fra positronemisjonstomografi (PET) med detaljert anatomisk informasjon fra computertomografi (CT). Den gir et unikt innblikk i vevets funksjon, ikke bare utseende, og har vist seg å være et verdifullt verktøy i diagnostikk og oppfølging av revmatiske sykdommer (Subesinghe M, 2022).

Grunnleggende prinsipper

PET/CT benytter radioaktive glukose-molekyler (18FDG isotop) som tas opp av celler med høyt stoffskifte, typisk sett ved aktiv revmatisk betennelse. 18FDG sender ut positroner (positivt ladede elektroner) som registreres og brukes til å lage et bilde av strålingen fra kroppen.

I kreftceller er opptaket spesielt høyt på grunn av økt aktivitet i enzymene transmembranglukose-transporter-1 og hekso-kinase-2. Ved revmatisk betennelse samler 18FDG seg i immunceller som makrofager og fibroblaster, samt i vev som repareres (granulasjonsvev). Organer med høyt sukkerforbruk, som hjerne og hjerte, viser normalt et kraftig opptak av 18FDG. På grunn av utskillelse gjennom nyrer og urinblære sees normalt også høyt opptak i disse urinveiene. Leveren har et middels kraftig opptak av 18FDG, og dette brukes ofte som en referanseverdi for sammenligning.

Teknisk informasjon

8FDG produseres i en partikkelakselerator (syklotron) ved å skyte høyenergetiske protoner fra hydrogengass inn i anriket vann. Protonene gir energien som trengs for å omdanne stabile oksygen-18 atomer til radioaktive fluor-18 atomer. 18FDG har en kort halveringstid (110 minutter) og må brukes kort tid etter produksjon.

Graden av opptak i vev beskrives ofte ved hjelp av ”The standardised uptake value” (SUV). Denne verdien baseres på en ratio mellom regionalt (patologisk) opptak og opptak tilsvarer den homogene distribusjonen i pasienten (for eksempel i leveren) (Harry VN, 2010).

Prosedyre.

• Faste er nødvendig før undersøkelsen, med spesielle retningslinjer for diabetikere.
• Høye doser prednisolon (over 10 mg/dag) kan redusere opptaket av 18FDG og dermed nytten av undersøkelsen. Tiden fra behandlingsstart er også viktig. De første tre dagene etter oppstart av kortikosteroider kan PET/CT vise pågående inflammasjon. Etter 10 dager er denne muligheten redusert til ca. 36% (Nielsen BD, 2018).
• Glukosenivået i blodet er av betydning for en vellykket undersøkelse. ¹
• ⁸FDG produseres i timene før undersøkelsen er planlagt.
• Etter innsprøytning fordeles 18FDG i kroppen i løpet av ca. 60-90 minutter (90 minutter ved vaskulitt). Bildetakingen varer ca. 45 minutter.
• Strålebelastningen er ikke spesielt stor (5-18mSv), men bør tas hensyn til ved gjentatte undersøkelser.
• Etter en PET/CT-undersøkelse stråler kroppen radioaktivt i 4-5 timer. Nærkontakt med gravide og små barn bør unngås i denne perioden.

For mer informasjon: Utfyllende praktisk informasjon før PET/CT-undersøkelse finnes på sidene til OUS her (OUS: https://www.ous-research.no/pet/)

Fordeler:

• Høy sensitivitet for å oppdage betennelse og infeksjon
• Kan skille mellom aktiv og inaktiv sykdom
• Kan kartlegge sykdomsutbredelse og evaluering av respons på behandling
• Kan gi prognostisk informasjon

Ulemper:

• Relativt kostbar undersøkelse
• Utsatt for lav dose radioaktivitet
• Kan gi falske positive resultater hos personer med visse medisinske tilstander

PET/CT ved revmatisk sykdom

Hovedområder for PET/CT i revmatologi omfatter (Subesinghe M, 2022):

• Vurdering av sykdomsaktivitet og utbredelse: Fordeling og lokalisering av 18FDG-opptak kan indikere spesifikke revmatologiske diagnoser og kartlegge sykdommens omfang.
• Evaluering av behandlingsrespons: 18FDG-opptak avtar ofte under effektiv behandling, noe som taler for at det korrelerer med sykdomsaktiviteten.
• Diagnostisering av vaskulitt i store pulsårer: PET/CT er et nyttig verktøy for å diagnostisere vaskulitt i store pulsårer, som Takayasus arteritt og temporalis arteritt, ofte i et tidlig stadium.
• Påvisning av underliggende kreft hos revmatiske pasienter med kreft-risiko: Screening med PET/CT kan være aktuelt for pasienter med bindevevssykdommer som dermatomyositt hos voksne.

Vaskulitt

Takayasus arteritt er en sjelden vaskulitt som rammer store pulsårer, hovedsakelig aorta og de store grenene. Den rammer oftest unge kvinner og forårsaker revmatisk betennelse i blodåreveggene. Dette kan føre til innsnevring (stenose), okklusjon av blodårene og aneurismer. Symptomene kan være vage og inkludere feber, hodepine, nakkesmerter, tretthet og muskelsmerter. Dessverre diagnostiseres sykdommen ofte i et sent stadium, når skaden på blodårene allerede er betydelig.

PET/CT er blitt et nyttig verktøy til å diagnostisere sykdommen i en tidlig, pre-stenotisk fase (Alibaz-Oner F, 2015). ¹⁸FDG-opptaket, som indikerer aktiv betennelse, avtar under behandling, noe som bekrefter at det korrelerer med sykdomsaktivitet. Imidlertid kan et visst opptak vedvare i flere år etter at betennelsen er under kontroll, grunnet enten lavgradig betennelse eller reparasjonsprosessen.

• Indikasjoner for PET/CT ved Takayasus arteritt er diagnostisering, spesielt i tidlig sykdomsfase. Nytteverdien senere i sykdomsforløpet og under behandling er mer usikker.

Temporalis arteritt, også kjent som kjempecellearteritt, er en betennelse i tinningarteriene (arteria temporalis). Den rammer vanligvis eldre personer og forårsaker hodepine, stivhet i kjeven, smertefull berøring av tinningene og synstap på ett eller begge øyne. Diagnosen stilles ofte basert på symptomer, blodprøver og en biopsi av tinningarterien.

PET/CT kan være nyttig for å diagnostisere temporalis arteritt hos pasienter med atypiske symptomer eller biopsi-negative tilfeller. Studier har vist at PET/CT kan påvise betennelse store blodårer og iblant også i tinningarteriene hos pasienter med temporalis arteritt. Opptaket av ¹⁸FDG avtar vanligvis raskt etter at behandlingen starter.

Historie: En tidlig prospektiv studie (2001) med PET/CT ved revmatisk sykdom ble brukt på pasienter med feber av ukjent årsak. Den påviste at FDG-opptak i store thorakale blodkar hos mange. Biopsi fra arteria temporalis bekreftet temporalis arteritt blant pasienter eldre enn 50 år (Blockmans D et al, 2001). Funnene markerte starten på en rekke nye studier som har gitt oss bedre innsyn i sykdomsutbredelse ved temporalis arteritt.

Tinning-arterier. Temporal arteriene (tinning-arterier) synes imidlertid dårlig på PET/CT, siden de er ganske små og opptaket overskygges av opptak i hjernen. Med nyere teknikk er oppløsningen imidlertid bedret og tinning-arteriene kan projiseres fri. Ultralyd-undersøkelse og vevsprøve av tinning-arteriene er likevel mer aktuelle for å påvise revmatisk betennelse der.

Store arterier. Imidlertid har mange med Temporalis arteritt også revmatisk betennelse i større blodårer. En studie av 35 pasienter med biopsi-verifiserte temporalis arteritt viste høyt ¹⁸FDG-opptak hos totalt 83%. Subcalvia-arteriene var hyppigst angrepet (74%). Thorakal-aorta (over50%). Femoral-arteriene (37%). Axillaris– og iliaca-arteriene kan også vise opptak.

Prednisolon. En har påvist at opptaket av 18FDG avtar betydelig straks behandling (med Prednisolon) er påbegynt. I påfølgende seks måneder kan imidlertid et visst opptak i arteriene vedvare, muligens relatert til reparasjonsprosessen (vaskulær re-modulering).

• Arr-dannelse (fibrose) og aterosklerose kan gi opptak som kan være vanskelig å skille fra vaskulitt ved PET/CT.

I klinisk praksis vil de fleste tilfeller av temporalis arteritt diagnostiseres på bakgrunn av en kombinasjon av sykehistorie, det kliniske bildet med tegn på inflammasjon, ultralydfunn og temporalis-biopsi. I biopsi-negative eller atypiske tilfeller kan imidlertid PET/CT-undersøkelse være et diagnostisk viktig hjelpemiddel. Det er kjent at 10-20% med temporalis arteritt utvikler aneurismer på aorta (hovedpulsåren) og at blodårer som har vist høyt ¹⁸FDG opptak er mest utsatt (deBoysson H, 2016).

Non-kranial storkars-vaskulitt. Tilstanden har mange fellestrekk med temporalis arteritt, men uten at tining-arteriene (arteria temporalis er angrepet. Sykdommen kan inndeles i ulike typer. PET/CT kan bidra til å vise utbredelsen av revmatisk betennelse i de store pulsårene. PET/CT er mindre egnet i oppfølging under behandling, fordi reparasjons-prosessen og arr-forandringer også gir opptak av ¹⁸FDG.

IgG-4 relaterte sykdommer. Ved kronisk periaortitt, ofte en IgG4 assosiert skleroserende sykdom, foreligger økt ¹⁸FDG opptak i hovedpulsåren og de største forgreningene. PET/CT-undersøkelse kan være nyttig for å kartlegge sykdoms-utbredelse (referanse: Zhao Z, 2016). Fordi kronisk periaortitt kan være assosiert med kreft, kan PET/CT også vurderes som en del av kreft-utredning.

Polymyalgia revmatika. Også ved polymyalgia revmatika (PMR) har studier med PET/CT gitt oss en bedre forståelse av sykdommens utbredelse (Owen CE, 2015). Hos pasienter uten samtidig temporalis arteritt (negativ a. temporalis biopsi, fravær av hodepine, kjeve-klaudikasjon eller synsforstyrrelse), har PET/CT vist vaskulitt hos 31%. Opptaket var størst i subclavia-arteriene, men klart lavere enn ved temporalis arteritt. Typisk er det et moderat ¹⁸FDG opptak rundt ledd (sener, senefester slimposer og i deler av ryggen). PET/CT-undersøkelse bekrefter hyppig leddnær revmatisk betennelse i skuldre (94%), hofter (89%), nakke og rygg (51%) ved PMR. 

Klinisk nytte av PET/CT ved PMR er likevel begrenset. I de fleste tilfeller stilles diagnosen basert på typiske symptomer hos en eldre person, og funn av høy SR, høy CRP og fravær av infeksjon og andre årsaker.

Granulomatøs polyangiitt (GPA/Wegeners). Ved GPA og andre vaskulitt-sykdommer som angriper mellomstore og små blodårer, har PET/CT ikke vist seg like nyttig som for vaskulitt i store arterier, selv om enkelte rapporter foreligger. Opptak av ¹⁸FDG er relativt svakt i granulomer, for eksempel i lungene. Metoden kan ikke erstatte vevsprøver (biopsi) i diagnostisering av GPA, (Soussan M, 2014), men kan bidra til å kartlegge sykdomsutbredelsen. PET/CT kan også hjelpe med å utelukke kreft (eller metastaser) som kan ligne granulomer og gi høyt ¹⁸FDG opptak, dersom diagnosen er usikker.

Feiltolkning av PET/CT ved vaskulitt. 

Ikke alt av 18FDG opptak i blodårene skylles aktiv vaskulitt. Andre årsaker inkluderer:

• Reparasjonsprosess / re-modulering (arr-forandringer).
• Lav sykdomsaktivitet som er uten behandlingsmessig betydning.
• Aterosklerose (blodåre-forkalkninger).
• Kombinasjoner av de nevnte.

Systemiske bindevevssykdommer

Dermatomyositt. Dermatomyositt hos voksne er assosiert med en økt risiko for kreft. I en studie ble det funnet underliggende kreft hos 29 av 121 pasienter (24%) med dermato-myositt (Fardet L, 2009). Screening med PET/CT kan være et alternativ eller supplement til vanlig kreft-utredning.

Høy alder, mannlig kjønn, svelgevansker, manglende behandlingseffekt og hudmanifestasjoner, i tillegg til antistoffene TIF1-gamma og NXP-2, er risikofaktorer. Årlig cancer-screening med PET/CT i minst 3-5 år er foreslått for pasienter med høy risiko (Selva-O’Callaghan A, 2010). 

Nytten av kreft-screening med PET/CT hos voksne med polymyositt / dermato-myositt ble sammenlignet med konvensjonell screening (CT av thoraks og abdomen, tumormarkører, ultralyd, mammografi og gynekologisk undersøkelse for kvinner). Av 9 krefttilfeller (blant 55 myosittpasienter) viste 7 økt 18FDG opptak (en falsk-positiv), mens 44 var negative (tre falsk-negative) og 4 var ikke konklusive. Resultatet var sammenlignbart med konvensjonell kreft-screening (9 positive, hvorav 2 falsk-positive og 2 falsk-negative blant de øvrige 46) (Selva-O’Callaghan A, 2010).

Disse resultatene bekrefter at kreft-screening med PET/CT er nyttig for voksne med dermatomyositt, men dessverre er undersøkelsen ikke perfekt.

Det er kjent at muskelbetennelsen ved myositt medfører økt, diffust ¹⁸FDG opptak i muskelvevet, men MR-undersøkelse, elektromyografi (EMG) og måling av kreatin kinase (CK) i blodet er bedre markører for myositt (Al-Nahhas A, 2011).

Systemisk lupus (SLE). PET/CT kan være nyttig i spesielle tilfeller av SLE. 18FDG akkumuleres i hvite blodlegemer (lymfocytter) og gir økt 18FDG-opptak i lymfeknuter ved aktiv SLE, noe som synliggjør sykdomsutbredelsen. 

Angrep på sentralnervesystemet (nevropsykiatrisk lupus) er ofte vanskelig å diagnostisere varierende symptomer som hodepine, aseptisk meningitt og demyeliniserende sykdom til psykose og slag. PET/CT kan vise redusert glukose-opptak (metabolsk aktivitet) i deler av hjernen (særlig i parieto-occipital regionene) når undersøkelsen er planlagt for det. PET/CT kan dermed bidra til å synliggjøre sykdomsutbredelse og sykdomsaktivitet, og øke vår forståelse av sykdomsmanifestasjonene i nervesystemet (Curiel R, 2011).

Sjøgrens syndrom. Pågående revmatisk betennelse i spyttkjertler ved primært Sjögrens syndrom kan påvises med PET/CT. Andre metoder, som ultralyd, MR-undersøkelser og finnålsbiopsier, er imidlertid bedre og gir mer informasjon. PET/CT har derfor ikke funnet en plass i diagnosen av Sjögrens syndrom (Jadvar H, 2005).

Andre tilstander 

Revmatoid artritt. PET/CT ved revmatoid artritt (RA) viser økt ¹⁸FDG opptak i ledd med aktiv revmatisk betennelse og gir en oversikt over hvilke ledd som er angrepet i hele kroppen. Det en sammenheng mellom ¹⁸FDG opptak og sykdomsaktivitet, noe som kan brukes til å følge av behandlingsrespons. Betennelse i nakkeleddene (atlantoaksial leddaffeksjon) kan påvises tidlig med PET/CT (Kubota K, 2011).

Imidlertid har andre metoder som undersøkelser med ultralyd- og MR høyere oppløsning og nøyaktighet ved vanlig leddundersøkelse, og de er mindre kostbare, uten å benytte røntgenstråling.

Revma-knuter (Revmatoide noduli) i lunger kan være vanskelig å skille fra kreft. Ved PET/CT tar revmatoide noduli i liten grad opp ¹⁸FDG (referanse: Gupta P, 2005). PET/CT  kan i tvilstilfeller derfor lettere skille revmaknuter  fra kreftsvulster som forventes å gi et kraftig opptak. Likevel, i enkelte tilfeller foreligger det kraftig ¹⁸FDG opptak også i revmaknuter (Chhakchhuach CL, 2013).

Sarkoidose er en sykdom der det dannes knuter, granulomer, i forskjellige organer. Disse granulomene kan visualiseres ved hjelp av PET/CT-undersøkelse, noe som gir en god oversikt over sykdommens utbredelse. Opptaket av 18FDG i granulomer er vanligvis svakere sammenlignet med kreftsvulster. Til tross for dette kan PET/CT påvise tydelig opptak i angrepne lymfeknuter, lunger, skjelett, muskler og hjertemuskelen. Behandlingsbeslutninger for de påviste forandringene må tas individuelt (Tregliga G, 2014). PET/CT kan også brukes til å påvise sarkoidose i hjertet, men da må undersøkelsen planlegges deretter. MR-undersøkelse er et godt alternativ for hjertediagnostikk ved sarkoidose.

Histiocytose: Vurdering av utbredelse ved histiocytose.

Interstitiell lungesykdom: Evaluering av inflammasjon i lunger ved interstitiell lungesykdom.

Konklusjon. For revmatologer er PET/CT et nyttig verktøy innen diagnostikk, spesielt ved vaskulitt i store pulsårer. Ved sykdommer assosiert med kreftrisiko, som bindevevssykdommen dermatomyositt hos voksne og ved spesielle problemstillinger ved andre revmatiske sykdommer kan screeningundersøkelser med PET/CT også være aktuelt.

Litteratur

Subesinghe M, 2022

Kapoor M, 2022

Zhuang H, 2015 (non-maligne tilstander og PET/CT)

Yamashita H, Kubota K, Mimori A – Arthritis research & therapy (2014)