BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)
232 Behandlingssvikt, etterlevelse, compliance, non-respondere, behandlingsmål (REV 033)
Øyvind Palm
Evidens-baserte og erfaringsbaserte behandlinger: Vennligst se eget kapittel
Behandlingsretningslinjer er omtalt i flere kapitler:
Behandling utenfor godkjent indikasjon/utprøvende behandling er omtalt i et eget kapittel.
Etterlevelse er avgjørende for å oppnå gode behandlingsresultater ved revmatisk sykdom. Helsepersonell bør sørge for at pasienter får tilstrekkelig informasjon om behandlingen og diskutere eventuelle problemer med etterlevelse. Ved mistanke om manglende effekt bør man vurdere ulike årsaker, inkludert manglende etterlevelse, genetiske faktorer og sykdommer som påvirker legemiddelopptaket.
Behandlingsmål. Når systemisk inflammatorisk revmatisk sykdom er nydiagnostisert, er det viktig å sette klare behandlingsmål (“treat to target”). Disse målene kan inkludere:
- Å reversere eller stanse progredierende artritt og organ-skade
- Å redusere systemisk inflammasjon
- Å bedre spesifikke symptomer
- Å redusere eller avslutte behovet for kortikosteroider
Behandlingsmålene og faglige anbefalinger bør alltid diskuteres grundig med pasienten, og skriftlig informasjon kan være nyttig. Skriftlig medikament-informasjon for eksempel fra Norsk Revmatologisk Forening kan være en del av dette. Behandlingen planlegges deretter, basert på generelle retningslinjer og individuell tilpasning. Faktorer som pasientens alder, vekt, andre sykdommer, medisinbruk og ønsker, inkludert mulig svangerskap, må tas i betraktning.
Non-respondere. Det er flere grunner til at en behandling ikke gir forventet effekt. Medikamentet gjennomgår en kompleks prosess i kroppen, og hvert trinn kan påvirkes av individuelle faktorer:
- Absorpsjon fra mage-tarmkanalen
- Opptak i blodet
- Distribusjon i kroppen
- Fordeling til vevet
- Metabolisme (nedbrytning av legemidlet)
- Ekskresjon (utskillelse) gjennom nyrer og galle
En av de vanligste årsakene til manglende effekt er imidlertid manglende etterlevelse fra pasientens side.
Etterlevelse (adherence/compliance). Etterlevelse beskriver i hvilken grad pasienten tar medisinene sine som foreskrevet eller avtalt. Dette inkluderer å ta medisinen til riktig tidspunkt, i riktig dose og så lenge som planlagt. Begrepet “adherence” foretrekkes ofte, da det innebærer at pasienten er involvert i beslutningsprosessen. Manglende etterlevelse kan ha alvorlige konsekvenser og forverre prognosen ved revmatisk sykdom. (Drugs don’t work in patients who don’t take them”; Studier viser at opptil 50% av pasientene ikke tar medisinene sine som foreskrevet etter seks måneder (Sacket DLHR Compliance 1976). Det er derfor viktig at helsepersonell gir grundig informasjon om behandlingen og diskuterer eventuelle problemer med etterlevelse Osterberg L, Blaschke T, 2005).
Også for revmatoid artritt tyder data på at 20%–50% ikke bruker forskrevne medikamenter etter hensikten, og at det medfører dårligere prognose (Lavielle M, 2018; Harrold LR, Andrade SE, 2009).
Faktorer som påvirker etterlevelse
- Pasientens forståelse av behandlingen: Det er viktig at pasienten forstår hensikten med behandlingen, hvordan medisinene skal tas, og mulige bivirkninger. Skriftlig informasjon for eks. fra Norsk revmatologisk forening/Legeforeningen, kan være nyttig.
- Komplekse behandlingsregimer: Medikamenter som skal tas flere ganger daglig eller har kompliserte doseringsinstruksjoner kan være vanskeligere å følge.
- Bivirkninger: Ubehagelige bivirkninger kan føre til at pasienter slutter å ta medisinene sine.
- Kostnader: Høye medisinkostnader kan være en barriere for etterlevelse.
- Psykologiske faktorer: Angst, depresjon og manglende motivasjon kan påvirke etterlevelsen.
Eksempler på manglende etterlevelse
- Plaquenil (hydroksyklorokin). I en fransk studie av 203 pasienter med SLE og behandling med hydroksyklorokin (HCQ, Plaquenil) viste målinger av serumkonsentrasjon at 14 (7%) ikke brukte medikamentet (Costedoat-Chalumea N, 2007). Fra Sør-Korea viser data at hele 115 av 235 (49%) sluttet med HCQ i løpet av en studieperiode mellom 2002 og 2016. Hovedårsaken var forglemmelse eller likegyldighet (73%), mens 10% hadde hatt bivirkninger (Lee S-G, 2017).
- Biologiske legemidler og DMARDs. Pasienter kan utvikle antistoffer mot biologiske legemidler, noe som reduserer nivået i serum og effekten. Lavt legemiddelnivå i serum og påvisning av antistoffer kan indikere manglende etterlevelse eller behov for å bytte medisin (Jamnitski A, 2011). Vurdering av etterlevelse kan også gjøres ved måling av legemidlets nivå i serum for takrolimus, ciclosporin, mykofenolat, og nivå av 6-TGN og meMP for azathioprin. Supplerende informasjon om legemiddelnivå og antistoff finnes på anx.no. Biologiske legemidler der serum-nivå og antistoff kan testes (OUS, Radiumhospitalet) er blant andre infliksimab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol, etanercept, vedolizumab, sekukinumab og tocilizumab.
- Gastrointestinalt opptak. Manglende behandlingsrespons kan skyldes unormalt lavt opptak fra mage-tarmtractus. Årsaken til redusert biotilgjengelighet kan være primær gastrointestinal sykdom eller mage-tam-komplikasjon til andre tilstander, for eksempel systemisk sklerose med tarmaffeksjon. Også alder, kjønn, etnisitet, genetiske faktorer og annen behandling påvirker medikamenters biotilgjengelighet og farmakokinetikk (Stillhart C, 2020).
- Genetiske faktorer: Det har fra 1980-tallet vært kjent at mutasjoner i CYP-genet kan medføre enten økt eller nedsatt metabolisme for en rekke medikamenter. Nedsatt aktivitet av CYP2D6-enzymet reduserer omdannelsen av kodein til morfin. Dermed får pasienten redusert analgetisk effekt. I en kaukasisk befolkning vil ca. 10 % av pasientene som får forskrevet kodein (som en en bestanddel i Paragin forte og Pinex forte) ha samme smertelindrende effekt av kodein som av placebo (Krews KR, 2014). Et annet eksempel er redusert virkning av klopidogrel (Plavix), der studier har vist at stent-behandlede pasienter med akutt koronarsyndrom og redusert funksjon av CYP2C19-genet har høyere risiko for ny kardiovaskulær hendelse ved behandling med klopidogrel enn pasienter med normal funksjon av CYP2C19 (Mega JL, 2010). Påvirket CYP-enzym-funksjon rammer spesielt medikamenter som må omdannes til virksomme substanser (prodrugs). Både kodein og klopidogrel er prodrugs.
- TPMT genotype: Intoleranse og overdosering kan også skyldes genetiske forhold. I revmatologi er spesielt TPMT genotype av betydning. Denne genvarianten påvirker metabolismen av azatioprin (Imurel) og kan føre til overdosering og bivirkninger hvis dosen ikke justeres. Personer med enzymdefekt vil kunne få flere ganger høyre medikamentnivå i serum enn normalt og tåler således bare mye lavere doser. TPMT genotype kan måles i blodprøve og kan med fordel inngå som standard test før en avgjør oppstart av azathioprin-behandling (Casajus A, 2022).
Litteratur
