241 NSAIDs (REV 015, REV 031)

ACT koder (for legemiddelstatistikk)

Definisjon. NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) er blant de eldste medikamentene vi bruker mot smerte, feber og inflammasjon. De virker ved å hemme prostaglandinsyntesen. NSAIDs har en raskt innsettende effekt (timer), men påvirker kun på symptomene i inflammasjonsprosessen. De reduserer dermed ikke sykdomsaktiviteten eller sykdomsutviklingen.

NSAIDs deles inn i to hovedgrupper:

• Non-selektive NSAIDs
• Selektive NSAIDs (COX-2 hemmere) som består av celecoxib (Celebra) og etorikoksib (Arcoxia).

Virkningsmekanismen til NSAIDs er hemming av enzymet cyclooxygenase (COX). Dette enzymet er nødvendig for å omdanne araknoidalsyre til tromboksaner, prostaglandiner og prostacycliner. Behandlingseffekten er direkte relatert til denne virkningen.

• Tromboksaner er sentrale i trombocyttadhesjon
• Prostaglandiner forårsaker vasodilatasjon og regulerer kroppstemperatur i hypothalamus og er viktige for smerteopplevelse/anti-nocisepsjon.

COX-1 er et enzym som er fysiologisk til stede uten sykdomspåvirkning. Enzymet opprettholder normal gastrointestinal mucosa barriere, nyrefunksjon og trombocyttaggregasjon.

COX-2 er vanligvis ikke til stede i kroppen, med induseres ved en inflammatorisk reaksjon.

• De fleste NSAIDs hemmer både COX-1 og COX-2.
• Selektive COX-2 hemmere skiller seg imidlertid fra de non-selektive på bivirkningssiden der COX-2 hemmere gjør mindre skade på mukosa i ventrikkelen og således har mindre risiko for å utløse gastrointestinal blødning (Sostres C, 2010).

Indikasjoner. NSAIDs brukes mot inflammatoriske revmatiske sykdommer med artritt eller spondyloartritt som revmatoid artritt (RA), juvenil revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt/Mb. Bekhterev, andre akutte inflammasjonstilstander i muskel-skjelettsystemet og artrose. De brukes også mot uretesmerter (injeksjonsvæske) og postoperativ smerte. 

Ved revmatoid artritt kombineres NSAIDs ofte med DMARDs.

Valg av NSAIDs

De forskjellige NSAIDs er omtrent likeverdige hva gjelder effekt, men skiller seg i halveringstid.

• Fordelen med lang virkningstid: For eksempel har piroksikam lang halveringstid (20-70 timer) som gjør at den er effekt gjennom natten og i morgentimene for dem med mest besvær da.
• Ulempen med lang halveringstid er økt risiko for bivirkninger, blant annet ved akkumulering ved redusert nyrefunksjon.

De ulike NSAIDs har forskjellig grad av hemming av COX-1 og COX-2 enzymene. Dette gjelder også blant de non-selektive:

• Indometacin og ketoprofen er blant substanser som særlig hemmer COX-1
• Naproksen og ibuprofen er mer nøytrale.
• Diklofenac hemmer COX-2 mer enn COX I.

Etorikoksib (Arcoxia) og celecoxib (Celebra) er selektive hemmere av Cox-2.

• Disse medikamentene er mer skånsomme mot ventrikkelslimhinnen.
• Det er påvist at de øker risikoen for hjertekarsykdom mer enn typiske COX-1 hemmere (S. Bacchi, 2012).

Spesielle preparater:

• Arthrotec inneholder diklofenak og misoprostol og kan forsøksvis benyttes hos pasienter som tidligere har hatt ulcus.
• Vivomo inneholder naproksen og esomeprazol.
• Arthrotec må ikke benyttes under svangerskap (på grunn av innhold av misoprostol som er abortfremmende).

Kombinasjon med andre legemidler

• Kombinasjon av NSAIDs med syrepumpe-hemmere som esomeprazol (Nexium), kan redusere insidensen av GERD (reflukssykdom).
• Dersom NSAIDs kombineres med prednisolon eller andre kortikosteroider øker risikoen for gastritt og ulcus. Bruk av suppositorier eller enterodrasjerte preparater reduserer ikke risikoen vesentlig for slike uønskede effekter som i stor grad skyldes systemisk effekt på ventrikkelslimhinnen.

Generelle råd

Valg av medikament, dosering og tidspunkt for medikamentinntak bør justeres etter den enkelte pasients behov, komorbiditet og toleranse. Spesielt bør en være forsiktig ved høy alder (persontilpasset). Ønsker en et velprøvd NSAIDs med nøytral hemming av COX-1 og COX-2 og relativt kort halveringstid, er ibuprofen er godt valg (Varrassi G, 2020). Det anbefales alltid å seponere NSAIDs i korte perioder for å se om effekten av behandlingen fremdeles er til stede.

Bivirkninger

NSAIDS, både COX-1 og COX-2-hemmere har velkjent bivirkningsrisiko fra gastrisk mukosa, nyrene, kardiovaskulære system, lever og blod. Ventrikkelblødninger ses oftest blant pasienter som har hatt symptomer eller funn tidligere, bruker kortikosteroider eller antikoagulantia.

• Gastrointestinal blødning. Man skal spesielt være forsiktig ved samtidig bruk av kortikosteroider, acetylsalisylsyre, Marevan og andre antikoagulantia. Risikoen for blødning er mindre med COX-2-hemmere, men likevel skal forsiktighet utvises (Castellsague J, 2012). 
• Nyresvikt. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan hemming av prostaglandiner utløse akutt nyresvikt, væske- eller elektrolyttubalanse, nekrose i nyrevev, interstitiell nefritt og nefrotisk syndrom (Radi ZA, 2019). Nyresvikt med GFR < 30 ml/min regnes som kontraindikasjon for NSAIDs.
• Kardiovaskulære komplikasjoner omfatter økt risiko for myokardinfarkt, tromboemboli og atrieflimmer. Diklofenak ser ut til å være blant de med oftest rapporterte kardiovaskulære komplikasjoner (Hairforoosh S, 2013).
• Hepatotoksisk effekt (forhøyede transaminaser) er relativt sjelden. Diklofenak er mest utsatt (Sriuttha P, 2018).
• Legemiddelindusert aseptisk meningitt utløses hyppigst av NSAIDs, immunglobuliner, monoklonale antistoff og antibiotika (særlig sulfonamider og penicillin) (Ågnes C, 2023).
• Andre. Anafylaktiske reaksjoner kan omfatte hud i form av urticaria og luftveier med bronkospasme.

Generelt skal ikke NSAIDs brukes ved:

• Hypersensitivitet, allergiske reaksjoner
• Astma etter tidligere bruk av NSAIDs
• Gjennomgått koronar bypass-operasjon
• I siste trimester ved svangerskap .

NSAIDs forlenger blødningstiden. Ved planlagte kirurgiske inngrep kan det ved blødningsrisiko være aktuelt med å stanse behandlingen i forkant, svarende til 4-5 ganger halveringstiden.

Ved samtidig bruk av hormonelle prevensjonsmidler og NSAIDs er det statistisk sett en økt risiko for venøse tromboembolier. Den absolutte risikoen er liten, men informasjon om mulig økt risiko er aktuelt å gi (Meaidi A, 2023). Spesielt er eldre personer utsatt for økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner, gastrointestinale blødninger, lever og nyreskader (Bindu S, 2020).

Tabell tilpasset etter Slappendel R, 2002).

NSAIDs hos barn. Vennligst se eget kapittel om behandling av barn 

Svangerskap. NSAIDs skal ikke brukes i siste trimester av svangerskapet. COX-2-hemmere mangler tilstrekkelige sikkerhetsdata til å anbefale bruk ved svangerskap og amming. Arthrotec må ikke benyttes under svangerskap på grunn av innhold av misoprostol som er abortfremmende. Vennligst se også info fra NKSR (Norsk kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering).

Vurdering før behandling med NSAIDs. Før behandling med NSAIDs bør det gjøres en grundig vurdering som inkluderer:

• Anamnese; For å avdekke eventuelle kontraindikasjoner og kartlegge mulige andre sykdommer eller medikamenter som kan påvirke behandlingen.
• Klinisk undersøkelse: Generell status med vurdering av hjerte, lunger og blodtrykk.
• Laboratorieprøver: Kan omfatte hemoglobin, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever- og nyrefunksjonsprøver, samt urinstiks (Rothenberg RJ, 2000).

Litteratur

Ghlichloo I, 2023

Bindu S, 2020