BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)
245 Plasmaferese (plasmautskiftning) i revmatologisk praksis: Indikasjoner og gjennomføring (REV 141)
Øyvind Palm
Revmatologen skal ha kjennskap til indikasjoner for og gjennomføring av plasmaferese, en terapeutisk metode med spesifikke anvendelser innen revmatologien.
Definisjon.
Plasmaferese, også kjent som plasmautskiftning, er en medisinsk prosedyre som innebærer fjerning av plasma, den flytende delen av blodet, fra fullblod. Dette oppnås enten ved sentrifugering, som separerer blodkomponenter basert på tetthet eller ved bruk av semipermeable membraner som tillater passasje av visse stoffer, men ikke andre. Formålet med plasmaferese er å fjerne patogene store molekyler fra sirkulasjonen, primært antistoffer som angriper kroppens eget vev. Det fjernede plasmaet erstattes med albumin, et protein som finnes i blodet, eller Octaplas, et kunstig plasmaprodukt.
Anvendelse i revmatologi
Innen revmatologi brukes plasmaferese for å fjerne potensielt skadelige antistoffer, immunkomplekser, kryoglobuliner og andre inflammatoriske mediatorer. Denne terapeutiske plasmaferesen involverer separasjon av plasma fra blodcellene. Ved å fjerne disse komponentene kan plasmaferese bidra til å redusere inflammasjon, organskade og sykdomsaktivitet.
Det er imidlertid viktig å merke seg at prosedyren også fjerner immunglobuliner og koagulasjonsfaktorer, noe som kan øke risikoen for infeksjoner og blødninger (Schwartz, J, 2016; Bauer, 2022).
Indikasjoner
I motsetning til medikamentell behandling som gradvis reduserer mengden antistoffer ved å hemme produksjonen, har plasmaferese en umiddelbar effekt ved å fjerne antistoffene direkte fra blodet. Denne raske effekten kan være avgjørende ved raskt progredierende sykdommer der antistoffer og/eller immunkomplekser spiller en sentral rolle i patogenesen.
Eksempler på tilstander der plasmaferese kan være indisert inkluderer (Schwartz, J, 2016):
- Katastrofalt antifosfolipid syndrom (CAPS)
- Anti-basalmembran glomerulonefritt (anti-GBM/Goodpastures sykdom) med dialyse eller alveolær lungeblødning
- Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)
- Trombotisk mikroangiopati
- Guillain-Barre syndrom
- Myastenia gravis
- NMDAR encefalitt
- Hyperviskositet ved monoklonal gammopati
- Livstruende systemisk lupus (SLE) med alveolær lungeblødning eller CNS-manifestasjoner (forutsatt at konvensjonell behandling ikke har tilstrekkelig effekt) (Magro-Checa C, 2016).
- Kryoglobulinemi: Ved alvorlige symptomer forårsaket av kryoglobulinutfelling i kar, som vaskulitt eller glomerulonefritt.
Tidligere var alvorlig ANCA-vaskulitt også en indikasjon for plasmaferese. Imidlertid har nyere studier vist at plasmaferese ikke har effekt på nyresvikt («end stage renal disease») eller dødelighet ved denne sykdommen (Walsh M, PLEXIVAS 2020). Studier har heller ikke vist effekt av plasmaferese ved lungeblødning forårsaket av ANCA-vaskulitt (PLEXIVAS studien basert på 191 pasienter, hvorav 62 med alvorlige lungeblødninger ikke påvist effekt av plasmaferese (Walsh M, PLEXIVAS 2020)).
Gjennomføring
Plasmaferese utføres av spesialister, vanligvis i samarbeid med nefrologisk eller intensivmedisinsk avdeling.
Ved plasmaferese føres blod fra en større vene (sentralt venekateter) eller et dialysekateter til en maskin som separerer plasma fra blodcellene. Kateteret har to løp: ett for å føre blodet fra kroppen til maskinen, og ett for å føre blodet tilbake til kroppen.
Bruk av antikoagulantia (ofte citrat) gis for å forhindre koagulasjon i apparatet.
Omtrent 1-1,5 plasmavolumer byttes ut per behandling. Plasmavolumet erstattes med en substitusjonsvæske, vanligvis albuminløsning eller fersk frosset plasma (FFP), evt Octaplas.
Pasienten overvåkes nøye under og etter prosedyren for å oppdage eventuelle komplikasjoner. Behandlingen tar vanligvis 2-3 timer, og ofte er 3-5 behandlinger nødvendig.
Bivirkninger
Potensielle bivirkninger ved plasmaferese inkluderer:
- Fall i blodtrykk (på grunn av volumtap)
- Lavt kalsiumnivå (på grunn av citrat i erstatningsvæsken)
- Infeksjon (fordi immunglobuliner fjernes)
- Blødninger (fordi koagulasjonsfaktorer fjernes) og i relasjon til innleggelse av sentralt venekateter.
- Allergiske reaksjoner på grunn av erstatningsvæsken.
Kontraindikasjoner
Plasmaferese kan være kontraindisert ved (Kaplan AA, 2008):
- Hemodynamisk instabilitet
- Sepsis
- Alvorlig koagulopati
- Allergi mot frossen plasma, albumin eller andre substitusjonsvæsker
- Allergi mot heparin
Relative kontraindikasjoner inkluderer:
- Lavt kalsiumnivå
- Bruk av ACE-hemmere de siste 24 timene.
- Aktiv blødning
- Alvorlig hjerte- eller lungesykdom
- Pågående infeksjon
Litteratur
