TILLEGG
261 Retningslinjer for behandling, veiledere, prosedyrer og anbefalinger, evidence-based (REV 015), (REV 033)
Øyvind Palm
Læringsmål REV 033. Revmatologen skal ha god kunnskap om evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak, nasjonale og internasjonale behandlingsanbefalinger. Beherske målstyrt behandling. Beherske behandling av non-responder på konvensjonell behandling og bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon.
Klinisk praktiske retningslinjer, prosedyrer og anbefalinger
Formål og mål
- Redusert ulik praksis: Ved å standardisere behandlingen kan man unngå unødvendig variasjon og sikre at alle pasienter får best mulig behandling.
- Høy faglig kvalitet: Retningslinjene skal baseres på den beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskap og vurderes av uavhengige fagpersoner.
- Bedre kvalitet og rettferdig bruk av helse-kostnader: Effektiv behandling kan bidra til å redusere kostnader og gi bedre utbytte av ressursene.
Utvikling av retningslinjer
Retningslinjer, veiledere, prosedyrer og anbefalinger for revmatiske sykdommer baseres på:
- Oppsummerende studier, metaanalyser og store randomiserte kliniske studier: Dette gir et solid grunnlag for å trekke konklusjoner om effekten av ulike behandlingsalternativer.
- Ekspertuttalelser: I sjeldne sykdommer eller når det mangler tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap, kan retningslinjer baseres på uttalelser fra anerkjente eksperter. En må da være klar over høyere risiko for feil (se kapitlet som omhandler forskingspublikasjoner).
Bruk av retningslinjer i klinisk praksis
Retningslinjer er ikke bindende instruksjoner, men et verktøy for å støtte klinisk beslutningstaking. Legen skal alltid ta hensyn til den individuelle pasientens behov og tilstand når de velger behandling.
Utfordringer med retningslinjer
Selv om praktiske retningslinjer, prosedyrer og anbefalinger vinner popularitet er det omdiskutert om de medfører direkte fremskritt i klinisk praksis (Geleris P, 2011). Det er viktig å være klar over at retningslinjer har noen begrensninger:
- Homogene populasjoner: De er ofte basert på studier av homogene pasientgrupper, og det er ikke alltid enkelt å overføre resultatene til pasienter med mer komplekse eller atypiske sykdomsforløp.
- Manglende tilgjengelighet: Retningslinjer kan være vanskelig tilgjengelige for helsepersonell i klinisk praksis.
- Lang utviklingstid: Det kan ta lang tid å utvikle og oppdatere retningslinjer, noe som betyr at de ikke alltid gjenspeiler den siste forskningen.
- Mangel på brukermedvirkning: Pasienter og pårørende blir ofte ikke involvert i utviklingen av retningslinjer.
- Noen retningslinjer er over-forenklet, mens andre er for ambisiøse, for komplekse og mangler fleksibilitet for anvendelse i en travel klinisk hverdag.
- Retningslinjer er basert på grupper av pasienter og mangler ofte høyde for at enkelte har fysiske, psykiske og sosiale forhold som avviker betydelig fra gjennomsnittet. Internasjonale retningslinjer trenger heller ikke være tilpasset lokale forhold der genetikk, epidemiologi og tilgang på medisinsk hjelp kan avvike betydelig.
Viktige punkter for revmatologer
- Revmatologer skal ha god kunnskap om evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak, nasjonale og internasjonale behandlingsanbefalinger og beherske målstyrt behandling.
- De skal kunne håndtere pasienter som ikke responderer på konvensjonell behandling og bruke legemidler utenfor godkjent indikasjon når det er nødvendig. Statens Helsetilsyn slår fast at “dersom en lege velger å fravike allment aksepterte veiledere/retningslinjer, er det viktig at dette skjer ut i fra et bevisst valg og at begrunnelsen dokumenteres i pasientjournalen” (Tidskr Nor Legeforen Nr 16, 2021; 141).
- De skal være kjent med gjeldende retningslinjer, veiledere, prosedyrer og anbefalinger for revmatiske sykdommer og bruke dem aktivt i sin kliniske praksis.
- Revmatologer skal være oppdatert på den siste forskningen innen revmatologi og delta i faglig utvikling.
- De skal kritisk vurdere retningslinjer og ta hensyn til den individuelle pasientens behov og tilstand når de velger behandling. Retningslinjer, prosedyrer og anbefalinger er laget for diagnoser, ikke den enkelte pasient. De skal derfor ikke overstyre persontilpasset medisin. Klinisk praksis bør kombinere klinisk erfaring, evidence-based medisin og særegenheter ved den enkelte pasient. Bruk av retningslinjer i klinisk praksis skal håndteres etter kloke valg.
Veiledere og retningslinjer innen revmatologi
Veiledere tilbyr en generell og overordnet beskrivelse av et fagområde. De er mer bredt anlagt enn retningslinjer og gir en kontekst for å forstå mer detaljerte anbefalinger. Et eksempel er Veileder for svangerskap og revmatisk sykdom (NKSR) https://www.nksr.no/. Veiledere kan inneholde retningslinjer for håndtering av spesifikke sykdommer innenfor fagområdet. Nasjonale veiledere utarbeides av Helsedirektoratet, som for eksempel Nasjonal veileder for utprøvende behandling som også er omtalt i kompendiets kapittel om utprøvende behandling.
Retningslinjer, derimot, er systematisk utviklede råd og anbefalinger rettet mot helsepersonell og pasienter i konkrete helserelaterte situasjoner Helsedirektoratet). De gir detaljerte anbefalinger for alle ledd i behandlingskjeden, inkludert forebygging, diagnostikk, behandling, oppfølging og kommunikasjon med pasienter og pårørende. Retningslinjer beskriver ofte også hvem som har ansvar for å utføre hvilke oppgaver. Generelt sett er retningslinjer mer konkrete og rettet mot klinisk praksis sammenlignet med veiledere. Begrepene brukes imidlertid ofte om hverandre.
Nasjonale retningslinjer (i likhet med nasjonale veiledere) utarbeides av Helsedirektoratet som i Norge er de eneste som har lovfestet mandat (Hodt-Billington C, 2024). Et eksempel er veileder for diagnostikk, behandling av CFS/ME Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg. Statens helsetilsyn har uttalt at “dersom en lege velger å fravike allment aksepterte veiledere/retningslinjer, er det viktig at dette skjer ut i fra et bevisst valg og at begrunnelsen dokumenteres i pasientjournalen” (Tidskr. Nor Legeforen Nr. 16, 2021; 141). Se også kapitlet om tilsynssaker. En bekymring ved de nasjonale retningslinjene er at Helsedirektoratet som er fullfinansiert over statsbudsjettet samtidig skal sørge for økonomiske prioriteringer. Det kan derfor oppstå interessekonflikter (Helsingen LM, 2024).
Informasjon om retningslinjer i Kompendiet
-Retningslinjer for behandling av smerte og kroniske smertetilstander:
- EULAR; Fibromyalgi (management) (Macfarlane GJ, 2017)
- EULAR; Ikke-medikamentell smertebehandling (Geenen R, 2018)
- EULAR; Behandlingsresistent RA (Nagy G, 2022)
- ACR: Ryggsmerter (Singh S, 2021)
- Nasjonale prosedyrer (Norsk revmatologisk Forening, Legeforeningen)
Prosedyrer
Prosedyrer er detaljerte instruksjoner for hvordan helsepersonell skal utføre klinisk oppgaver, som blodprøvetaking, hjerte-lungeredning og spirometri. De kan være medisinskfaglige eller administrative. Prosedyrene baserer seg ofte på dokumenter som synliggjør kunnskapsgrunnlaget og begrunner valg som er tatt under utarbeidelsen. Det er viktig at det er en klar sammenheng mellom prosedyren og de underliggende dokumentene, som for eksempel veiledere, retningslinjer, strategidokumenter som beskriver brukerønsker, politiske mål eller annet relevant. Prosedyrer kan samles i metodebøker eller virksomhetens kvalitetssystem. Norsk Revmatologisk Forening / Legeforeningens norske prosedyrer. er et eksempel på dette.
Behandlingsanbefalinger er konkrete råd og veiledning om behandling. Ofte lages sammendrag av retningslinjer der alle behandlingsanbefalingene trekkes ut for å gjøre retningslinjen mer kortfattet og brukervennlig. Giftinformasjonen lager for eksempel behandlingsanbefalinger basert på sine grunnlagsdokumenter om forgiftninger. Disse omfatter diagnostikk, behandling og oppfølging, og ledsages av referanseliste. Dermed ligger disse behandlingsanbefalingene tett opp det som andre kaller retningslinjer.
Helsebiblioteket fremhever at gode faglige retningslinjer, veiledere, prosedyrer og anbefalinger kan føre til endringer i praksis og dermed bedre helse for pasientene. Implementering av disse verktøyene krever at helsepersonell bruker sitt faglige skjønn, selv om dokumentene i utgangspunktet er basert på den beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskapen.
Kritisk vurdering av faglige retningslinjer (Helsebiblioteket.no):
Tilgjengelige retningslinjer (veiledere, prosedyrer og handlingsprogram) er av ulik kvalitet.
- Er det klart hva retningslinjen handler om og hvem målgruppen er?
- Hvem har utarbeidet retningslinjen?
- Er det forskningsbaserte dokumentasjonsgrunnlaget innhentet på en tilfredsstillende måte?
- Er den metodiske kvaliteten til inkluderte studier vurdert og er det beskrevet hvilke kriterier som er benyttet?
- Er retningslinjene basert på oppdatert kunnskap?
- Er dokumentasjonsgrunnlaget for retningslinjen tydelig vurdert og gradert?
- Hva forteller retningslinjene?
- Kan retningslinjene være til hjelp i praksis?
Generelt vil retningslinjer, veiledere, prosedyrer, anbefalinger ha høyere verdi hvis dokumentene har gjennomgått uavhengige fagfellevurderinger og er publisert i aktuelle fagtidsskrift av høy kvalitet, sammenlignet med de som er basert på meninger fra en gruppe eksperter. Dersom lokale prosedyrer, retningslinjer eller veiledere ikke er tilstrekkelig forankret i kunnskapsbasert litteratur, kan den juridisk oppfattes som uforsvarlig. Leger som bruker dem kan da bli ansvarliggjort (“Diprivan-saken”, Helserettinfo, 1999).
Litteratur
Teksten ovenfor er basert på litteratur fra Helsebiblioteket og Helsedirektoratet. Helsebiblioteket ved Runar Eggen og Anne Hilde Røsvik har beskrevet forskjeller på retningslinjer, veiledere, prosedyrer og anbefalinger.
