Diagnosekoder ICD-10:: I63.9 Uspesifisert cerebral iskemi. G45.9 Uspesifisert forbigående cerebral iskemi

Revmatologen bør ha kunnskap om hjerneslag og TIA (transitorisk iskemisk anfall) fordi flere revmatiske sykdommer kan øke risikoen for disse tilstandene. For eksempel kan vaskulitt, antifosfolipidsyndrom og systemisk lupus erythematosus (SLE) forårsake skade på blodårene og øke risikoen for blodproppdannelse, som kan føre til hjerneslag eller TIA. Tidlig gjenkjenning av symptomer og risikofaktorer er avgjørende for å kunne iverksette forebyggende tiltak og rask behandling, noe som kan redusere risikoen for alvorlige nevrologiske følger.

Definisjon

Cerebral / cerebrovaskulær iskemi kan være direkte relatert til revmatisk sykdom i blodkar. Iskemien kan være forbigående over minutter eller timer, enten det er en bakenforliggende revmatisk sykdom eller ikke.

TIA og hjerneslag

TIA. Transitorisk iskemisk anfall (TIA) defineres som en forbigående episode med nevrologisk dysfunksjon, som omfatter iskemi fokalt i cerebrum, ryggmarg eller retina uten akutt infarkt/nekrose. Symptomene går helt tilbake innen 24 timer.

Hjerneslag; derimot, forårsaker vevsskade og nekrose. Årsaken er vanligst iskemi, men kan også være blødning. Tilstanden kan deles inn i lokalisert og global cerebral iskemi.

Iskemi i cerebrale kar forårsaket av slag kan forårsake sensibilitetstap, pareser, talevansker, synstap, vertigo/redusert balanse, fall, vaskulær parkinsonisme, depresjon, apati, kognitiv svikt og personlighetsforandringer (Markus HS, 2023).

Sykdomsårsaker

Aterosklerose er vanligste årsak til cerebral iskemi blant eldre personer.

Vaskulitt pre-cerebral. Blant revmatiske sykdommer er vaskulitt en mulig årsak til cerebral iskemi. Ekstracerebrale årsaker er vaskulitt med stor stenose eller okklusjon i de store precerebrale kar (arteria carotis interna og vertebralis). Blant yngre kan stenoser, okklusjoner og disseksjoner i store arterier være forårsaket av Takayasus arteritt, sjeldnere ved Cogans syndrom. Disseksjon i carotis- eller vertebralis-arterier er blant de vanligere årsaker til slag hos yngre. Disseksjon kan være relatert til vaskulitt eller genetisk bindevevssykdom (Ehlers-Danlos, Marfans syndrom).

Intracerebral vaskulitt har andre årsaker. Tilstanden kan være primær cerebral vaskulitt (PCNSV, vennligst se omtale av CNS-vaskulitt i eget kapittel) eller relatert til en systemisk autoimmun sykdom (ofte systemisk bindevevssykdom som systemisk lupus, SLE). Også infeksjoner (encefalitt særlig immunsupprimerte), malignitet, medikamenter og stråleskader kan utløse vaskulitt.

Sjeldne blodåresykdommer er lipohyalinose (etter endoteldysfunksjon), amyloide avleiringer (amyloidose) og medfødte malformasjoner og aneurismer (angiopatier). (Vennligst se også sykdomslisten nedenfor).

Embolier/tromber. Ved tromboemboli blant personer under 45 års alder mistenker man protrombotiske forhold som omfatter:

• Bruk av østrogenholdige p-piller
• Svangerskap, post-partum periode
• Faktor V Leiden mutasjon
• Protein C- og S- mangel (koagulopatier)
• Antifosfolipid syndrom (og katastrofalt antifosfolipid antistoff syndrom; CAPS),
• ANCA-vaskulitter
• Andre vaskulitt-sykdommer
• Høy alder. Generelt er tromboemboli vanligere blant eldre personer.
• Hjerte-kar sykdom. De fleste embolier stammer fra hjertet
  • Atrieflimmer
  • Myxom hos yngre
  • Plakk i aorta eller carotider og andre ekstrakraniale arterier som fører til hjernen. Risikofaktorer som diabetes, hyperlipidemi hypertensjon og røking.
  • Åpen foramen ovale med høyre-venstre shunt kan være årsak ellers uforklarte cerebrale tromber (Saeed N, 2024).
• Fettemboli etter traume, septisk emboli ved endokarditt, abscesser eller mykotiske aneurismer (bakterier) er spesielle former for emboli.

• Systemisk sirkulasjonssvikt. Redusert CNS-perfusjon kan ses ved for lavt blodtrykk. Dette kan være forårsaket av perikarditt med perikardtamponade, myokarditt, annen årsak til kardial svikt, men også dramatisk ved hjertestans eller lungeemboli. Dersom blodsirkulasjonen stanser, inntreffer bevisstløshet etter ca. 10 sekunder og varig skade etter få minutter.
• Økt blodviskositet: Polycytemi, hypergammaglobulinemi, høye immunglobuliner, IgG konsentrasjon > 100g/L, IgM konsentrasjon > 30g/L eller IgA >70 g/L,  (MUGS, myelomatose eller Waldenstrøms makroglobulinemi) kan medføre hyperviskositetssyndrom med hodepine, somnolens, synsforstyrrelser og svimmelhet og i verste fall dødelige komplikasjoner. I utredningen anbefales øyebunnsundersøkelse fordi oftalmologiske funn er hyppige (Sandnes M, 2022).
• Reversibel cerebral vasospasme er en utelukkelsesdiagnose som kan være idiopatisk, utløst av vasoaktive medikamenter, rusmidler, trauma postpartum, migrene, cervikal arterie disseksjon og neoplasmer.

Hemoragi / hjerneblødning. Vanligste årsaker er hypertensjon, traume, økt generell blødningstendens, amyloid angiopati, rusmidler som amfetamin, heroin og kokain og vaskulære malformation. Initialt vevsinfarkt kan også blø i senere stadier. Overdosering av antikoagulantia.

Ekstern kompresjon av precerebrale arterier ved traumer eller fra tumorer.

Symptomer

Symptomene ved cerebral iskemi kan variere avhengig av hvilke områder av hjernen som rammes og alvorlighetsgraden av iskemien. De kan inkludere varierende nevrologiske tegn som synsforstyrrelser, sterk hodepine, lett svekkelse i en hånd eller arm, talevansker eller svimmelhet. Mer typiske tegn er lammelse i én side av ansiktet, i en ekstremitet eller hemiparese (halvsidig lammelse). Vaskulitt er klinisk ofte kjennetegnet ved subakutt hodepine og nevrologiske utfall i varierende grad.

Feber bør gi mistanke om trombotisk endokarditt.

Ekstrakranial vaskulær årsak er oftest patologi i a. carotis som forsørger fremre og midtre del av hjernen, mens svikt i a. vertebralis/basilaris skader de bakre deler.

Vaskulær cerebral iskemi kan initialt være vanskelige å oppdage. En kan observere varierende synsforstyrrelser, sterk hodepine, lett svekkelse i en hånd, arm, talevansker eller svimmelhet. Mer typiske tegn er lammelse i ene siden av ansiktet, i en ekstremitet eller hemiparese. Vaskulitt er klinisk ofte kjennetegnet ved subakutt hodepine og nevrogene utfall i varierende grad.

Sinusvenetrombose kan manifestere seg ved subakutt, økende hodepine over noen dager og smerter bak begge øyne. og varierende grad av nevrogene utfall på grunn av økende intrakranialt trykk.

Emboli kan medføre plutselige og dramatiske cerebrale utfall fra start. Imidlertid er det også muligheter for rask bedring etter emboli. Tromboser kan vise seg ved varierende symptomer over noe tid.

Cerebrale blødninger (Subaraknoidal eller intracerebral blødning) medfører plutselig og dramatisk sterk hodepine og påfølgende nevrogene utfall. Oppkast og kramper er ikke uvanlig.

Undersøkelser

Anamnesen skal avdekke tegn til bakenforliggende sykdom (disposisjoner) og om lignende symptomer har vært til stede tidligere.

Kliniskundersøkelse: Generell undersøkelse og vurdering av nevrogene utfall. PSL (Prate “si en enkel sammenhengende setning”), Smile (“prøv å smile, le eller vise tennene”), Løfte (“prøv å løfte begge armer”) kan være en enkel måte å vurdere nevrologisk funksjon på. Undersøkelse av øyne (blødninger, pupiller, motilitet/diplopi, synsfelt, ev. retinopati), blodtrykk (hyper/hypotoni) og puls (palpabel distalt, over carotider og temporalt, arytmi) er også viktig. Auskultasjon kan avdekke precerebrale stenoselyder eller kardiale bilyder.

Bildediagnostikk. CT caput utføres for å utelukke intracerebral blødning som utgjør 20-30% av akutte slag. MR utføres senere for å vurdere CNS-infarkt og differensialdiagnoser. Mer spesifikke undersøkelser omfatter CT- og MR-angiografi som mer spesifikt kan avdekke forandringer i henholdsvis mindre kar og i karvegger. Konvensjonell angiografi gjøres bare dersom CT- eller MR-angiografi er kontraindisert eller umulig å gjennomføre. Ved tromboemboli ses ofte multiple kortikale eller subkortikale infarkter i ulike vaskulære områder. Vennligst se også eget kapittel om bildediagnostikk ved vaskulitt.

EKG kan avdekke rytmeforstyrrelser. Etter cerebral iskemi av uklar årsak er 24-timers EKG aktuelt.

Ekkokardiografi av precerebrale kar og CT- eller MR-angiografi for kartlegging av store kar.

Blodprøver omfatter inflammasjonsparametere (CRP, SR), glukose, celletellinger, hematokrit, protrombintid (PT), INR, aktivert partiell tromboplastintid (APTT), lipider (total- HDL og LDL kolesterol, triglyserider). Protein C, protein S, antitrombin III, plasminogen, lupus antikoagulant, kardiolipin- og beta2glykoprotein antistoff. Aktivert protein C resistans/Faktor V Leiden mutasjon, komplement C3 og C4, ANCA, ANA, anti-CCP. NT-ProBNP ved mistanke om hjertesykdom. Ved blødning: trombocytter, INR,  protrombin, aktivert partial tromboplastin-tid, og thrombin-tid (TT) og blødningstid ved inntak av direkte trombin inhibitor (dabigatran, bivalirudin, argatroban) eller en direkte faktor Xa hemmer (DOAK: apiksaban, rivaroksaban, edoksaban) ved hemoragi.

Urinprøve for å utelukke tegn til sykdom med nyre-manifestasjon.

Spinalpunksjon utføres for å undersøke cerebrospinalvæsken (ved mulig infeksjon).

Hjernebiopsi kan bekrefte diagnosen cerebral vaskulitt, men prosedyren er komplisert og ikke ufarlig.

Diagnose-liste / Differensialdiagnoser ved cerebral iskemi

Aneurisme: Akutt hemoragi

Antifosfolipid syndrom: Tromboembolier (se ovenfor)

Alzheimers demens: Amyloide avleiringer, hjerneatrofi, blødningsrisiko

ANCA-vaskulitt: Pakymeningitt, Iskemi

Behcets sykdom: CNS-manifestasjon senere i forløpet. Parenkymal sentralnervøs sykdom ved BS er svært varierende. Rammer ofte hjernestammen, men kan også medføre diffus multifokal sykdomsaffeksjon. MR-funn som ved iskemi

CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Skyldes en genfeil i NOTCH3 genet. Pasientene debuterer med migrene-symptomer typisk i 30-årene. Tilbakevendende TIA og slag fra 40-50 årene. Iskemi

Cluster hodepine: Residiverende, alvorlig, unilateral hodepine. Varighet 15 min -3 timer. Smerter oftest omkring ett øye. Ptose, miose, konjunktivitt, rennende nese og ansikts-erythem kan forekomme

Creutzfeldt-Jakob sykdom: Prion-sykdom, oftest ukjent opphav. Spontan, familiær eller påført (blodoverføring eller transplantater). Progressiv demens i 55-65 års alder. Iskemi-lignende.

DADA2 (Deficiency of adenosine deaminase 2) er en systemisk vaskulitt sykdom som starter i barneårene (juvenil polyarteritis nodosa). Arvelig (autosomal recessiv) gen-defekt eller mutasjon i CECR1 genet på kromosom 22q11. Gen-defekten kan medføre slag allerede i barnealder. Iskemi.

Encefalitt

• ADEM (Akutt disseminert encefalo-myelitt)
• Anti-NMDA-reseptor encefalitt (Engen K 2016, Tidskr nor legefor)
• Autoimmun encefalitt opptrer hyppigere blant personer som behandles med immundempende medikamenter, som for eksempel ved revmatisk vaskulitt- sykdom (referanse: Armanque T, 2014). Symptomer initialt er hukommelsestap, konsentrasjonsvansker og andre kognitive symptomer. Senere ses epileptiske kramper, utagerende adferd og demenslignende personlighetsforandringer. 
• Herpes simpleks og annen infeksiøs (virus-) encefalitt
• Komplikasjon til meningitt, otitt eller luftveisinfeksjoner
• PML encefalopati (JC-virus infeksjon etter rituksimab og annen immunsuppresjon)
• TBE (“Tick Born Encephalitis”)
• Tuberkuløs (Tbc) encefalitt
• Iskemi-lignende

Epilepsi: Todds parese

Fronto-temporal demens (Picks sykdom): Emosjonelle og språklige symptomer før 65 års alder (>75%).iskemi-lignende

Hemoragisk hjerneslag; Plutselig symptomdebut. Sterke hodesmerter

Hypoglykemi: Diabetes og overdosert Insulin. Angst, uro, svette. Cerebrale symptomer med forvirring

Koagulopati: Hemoragisk (blødning). Iskemisk (tromboemboli).

MELAS (mitokondrie encefalopati laktat acidose og stroke-lignende episoder). Begynner i barnealder eller før 40 år. Episoder med hodepine, kramper, muskelsvakhet. Gentest

Meningitt og pakymeningitt:

-Pakymeningene omfatter dura mater, mens leptomeningene er de tynne hjernehinnene, pia mater og arachnoidea mater. Alle de tre hjernehinnene angripes ved infeksiøse meningitter, mens dura mater primært affiseres ved inflammatoriske meningitter som sarkoidose, Sjøgrens syndrom, GPA/Wegeners granulomatose, temporalis arteritt, systemisk lupus erythematosus og revmatoid artritt. En idiopatisk formen forekommer også. Pakymeningitt antas patogenetisk å skyldes immuninduserte forandringer i dura mater. Alle tre hjernehinnene bindes sammen av fibrøse sammenvoksinger i den videre betennelsesprosessen (Everland HH, 2012).

-Meningitt: Meningokokker og pneumokokker forløper oftest akutt. Borrelia og listeria kan vise et mer langtrukket, atypisk forløp med ulike CNS-manifestasjoner. iskemi-lignende

Migrene: Gjentatte anfall (kjent sykehistorie). Unilateral, pulserende smerte. Kvalme og oppkast. Fotofobi. 

Moyamoya: Kan opptre som en idiopatisk sykdom eller som et syndrom. Sykdomsårsaker omfatter sigdcelleanemi, nevrofibromatose type 1, Downs syndrome og sekvele etter strålebehandling. Iskemi med kollateraler.

PRES (posterior reversibel encefalopati syndrom): Akutt CNS symptomer og synsforstyrrelser/synstap. Hypertoni. MR-forandringer. Kan være komplikasjon til SLE, IGA vaskulitt/ Henoch-Schönlein og hemolytisk uremisk syndrom (HUS).

Primær cerebral vaskulitt (PACNS). Iskemi. Vennligst se omtale i eget kapittel. 

Reversibel cerebral karspasme: Kan være vanskelig å skille fra intrakranial vaskulitt og cerebral aterosklerose (Lund C, 2009). Iskemi.

Sigdcelleanemi: Sentralafrikansk etnisitet. Anemi, økt trombosetendens. Iskemi.

Sinusvenetrombose: Gradvis økende smerter bak øyne og i hodet. MR med venefase.

SLE med cerebral affeksjon: Aseptisk meningitt, cerebrovaskulær sykdom, demyeliniserende syndrom, hodepine (inkludert migrene og benign intrakranial hypertensjon), bevegelses sykdom (chorea), myelopati, krampe-tilstander, akutt forvirring, angstlidelser, kognitiv dysfunksjon, depresjonstilstander, psykose. iskemi-lignende.

Sneddons syndrom: Samme genetiske defekt som DADA2 (ovenfor) eller CADACIL (ovenfor). Ofte kvinner som i 30-årene har livedo retikularis, hypertensjon og multiple hjerneslag. Tilstanden ble beskrevet av Sneddon i 1965. Iskemi.

Subduralt hematom: Etter skade. Koagulopati.

Tumor: Intracerebral 

Behandling

Generelt anbefales det å følge Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for hjerneslag. Bakenforliggende vaskulitt og systemiske bindevevssykdommer behandles på vanlig måte, men cerebrale manifestasjoner kan tilsi intensivert behandling.

Primært skal man sørge for kardiovaskulær stabil tilstand og andre vitale funksjoner. Ved iskemisk slag vurderes om reperfusjon er aktuelt. Dersom sykehistorien er mindre enn 3-4,5 timers, kan intravenøs trombolyse aktuelt. Intraarteriell mekanisk trombektomi vurderes dersom det foreligger okklusjon i en større arterie og sykehistorien er kortere enn 24 timer. Ved blødning vurderes det om årsaken raskt kan stanses og om kirurgisk behandling er indisert.

Litteratur

Zhao Y, 2022

Lin MP, 2016 (Radiologi ved iskemisk slag)

Peter M Fernandes, 2013 (Differensialdiagnoser til slag)

Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for hjerneslag.