190 Nevromyelitis optica (NMO), Inflammatorisk Opticusnevritt, Devics sykdom (REV 023, REV 038)

Definisjon

Nevromyelitis optica (NMO), inflammatorisk opticusnevritt, tidligere Devics syndrom, er en sjelden nevrologisk sykdom som rammer sentralnervesystemet, hovedsakelig nervus opticus i form av opticusnevritt og lange segmenter i ryggmargen (myelitt). Tilstanden er oftest assosiert med aquaporin-4 vannkanal-antistoff (AQP4-IgG) og klassifiseres sammen med seronegative tilfeller som “neuromyelitis optica spectrum disorder” (NMOSDs) (Wingerchuk DM, 2015; Jarius S, 2023).

Sykdommen kan den etterligne vaskulitt-sykdommer eller systemisk lupus (SLE) med manifestasjon fra nervesystemet. Revmatologens oppgave er å skille nevromyelitis optica fra systemiske revmatiske sykdommer og overlate oppfølging til øyeleger og nevrologer eller samarbeide med disse.

Historie

Betegnelsen nevromyelitis optica (utledet fra neuro-myélite optique aiguë) ble først beskrevet av Eugène Devic og hans doktorstudent Fernand Gault i 1894 (Jarius S, 2013). Sykdommen ble derfor kalt Devics sykdom. Siden 2004 har en kjent til assosiasjonen med aquaporin-4 vann kanal antistoff (AQP4-IgG) som definitivt skiller den fra multiple sklerose (MS) (Lennon VA, 2004).

Forekomst

Nevromyelitis optica er en sjelden sykdom som oftest påvises blant unge voksne, men er sjelden før 18 års alder. Kvinner angripes hyppigst. Insidens er beregnet til 1/100.000 personer årlig. Opticus-nevritt (uten myelitt) er ca. fem ganger vanligere. Nevromyelitis optica kan ses samtidig med andre autoimmune sykdommer slik som Behcets sykdom, Hashimotos autoimmune thyreoiditt, Sjøgrens syndrom, Crohns sykdom og immunologisk trombocytopenisk purpura (Chen H, 2016).

Patogenese

Nevromyelitis optica er en autoimmun, demyeliniserende og inflammatorisk sykdom. Det er i studier påvist IgG1-antistoff-mediert autoimmunitet med antistoffet NMO-IgG og mot vannkanaler i CNS: Aquaporin-4 (AQP4-IgG) hos ca. 75%. Antistoffet er en av faktorene som skiller nevromyelitis optica fra multiple sklerose (MS).

Symptomer

Opticus-nevritt begynner oftest med smerter bak øynene ved øye-bevegelser. Deretter følger synstap med tåkesyn, diplopi, synsfelts-utfall og redusert fargesyn. Symptomene er vanligvis ensidig.

Myelitt. Ryggmargs-manifestasjon (myelitt) medfører nevrologiske symptomer, inklusiv redusert sensibilitet- og muskelkraft, oftest begge ben, spastisk paraparese, urin-inkontinens og inkontinens for avføring. 

Andre symptomer omfatter hodepine, kvalme, oppkast, feber og utmattelse. Noen plages også med nevropatisk kløe i huden (Misery L, 2022).

Undersøkelser

En grundig nevrologisk undersøkelse, blodprøver, MR-undersøkelser av ryggmarg og hjerne og spinalvæskeprøve kan være nødvendig for å stille diagnosen.

Øyet: Klinisk ses afferent pupilledefekt: Ved belysning vekselvis på begge øyne utvider pupillen seg paradoksalt på syk side.

Ryggmarg: Klinisk påvises nedsatt sensibilitet under et visst tverrsnittsnivå eller pareser. Transvers myelitt over minst tre tverrsnittsnivå (lange segmenter: LETM: longitudinally extensive transverse myelitis lesions).

Spinalvæske-undersøkelse av differensialdiagnostiske grunner. 

Blodprøver: Antistoff: aquaporin-4 (AQP4) påvises hos ca. 75%. Titer korreler med sykdommens alvorlighetsgrad.

Bildediagnostikk. MR-undersøkelse av cerebrum, orbita og ryggmarg med kontrastmiddel. MR-undersøkelse av hjerne er normal initialt, men 80% utvikler forandringer i forløpet. Disse har ikke periventrikulære hvit-substans defekter som ved multipel sklerose. MR-undersøkelse av ryggmarg: Sentrale lesjoner over minst tre tverrsnitts-nivå (Ikke korte flekk-vise defekter som ved MS).

Diagnose

Diagnosen nevromyelitis optica er ofte vanskelig å stille, fordi symptomene kan ligne på andre nevrologiske tilstander (Jarius S, 2023).

Man kan bruke diagnostiske kriterier (Wingecuck DM, 2015):

Diagnostiske kriterier for NMOSD med AQP4-IgG
1. Minst ett essensielt klinisk  karakteristisk trekk (se nedenfor)
2. Positiv test for AQP4-IgG ved bruk av optimal metode (cell-basert analyse anbefales sterkt)
3. Eksklusjon av alternative diagnoser

Diagnostiske kriterier for NMOSD uten AQP4-IgG eller NMOSD med ukjent AQP4-IgG status
1. Minst to essensielle kliniske karakteristiske trekk (se nedenfor) som oppstår som følge av en eller flere kliniske episoder og som tilfredsstille alle de følgende krav:
a. Minst ett essensielt klinisk karakteristisk trekk som må omfatte opticus nevritt, akutt myelitt over lange segmenter (LETM: longitudinally extensive transverse myelitis lesions) eller “area postrema” syndrom (intraktabel kvalme, oppkast eller hikke i 48 timer eller mer).
b. Disseminert i tid (to eller flere ulike essensielle kliniske karakteristika).
c. I tillegg typiske MR funn (hvis MR er tilgjengelig).
2. Negativ test for AQP4-IgG ved beste tilgjengelige test (når test er tilgjengelig).
3. Ekskludere alternative diagnoser.
Essensielle klinisk  karakteristisk trekk
1. Opticus nevritt
2. Akutt myelitt
3. “Area postrema syndrom” (intraktabel kvalme, oppkast eller hikke over 48 timer eller mer).<
4. Akutt hjernestamme syndrom (respirasjons- og sirkulasjonssentrene)
5. Symptomatisk narkolepsi eller akutt diencefalitt syndrom (talamus, subtalamus, hypotalamus, epitalamus) med  NMOSD-typiske
diencefalitt-MR- lesjoner.
6. Symptomatiske cerebrale symptomer med NMOSD-typiske hjerne lesjoner.

• Supplerende MR krav for NMOSD uten AQP4-IgG og NMOSD med  ukjent AQP4-IgG status:
  1. Akutt opticus neuritt: krever at cerebral MR viser: (a) Normale funn eller mare uspesifikke lesjoner i hvit substans ELLER (b) Opticus nerve: MR med T2-hyperintens lesjon eller T1-vektet gadoliniumkontrast-fyllende lesjon med utbredelse over 1/2 opticus nerve lengden eller omfatter chiasma opticum.
  2. Akutt myelitt: Krever assosierte intramedullære MR-lesjoner med utbredelse over minst tre sammenhengende segmenter (LETM) ELLER minst kontinuerlige segmenter med fokal spinal nerve atrofi hos pasienter med anamnestisk akutt myelitt.
  3. Area postrema syndrom: Krever assosiasjon med dorsale medulla/”area postrema lesjoner”.
  4. Akutt hjernestamme syndrom: krever assosiasjon med peri-ependymale hjernestamme lesjoner.

Differensialdiagnoser

Dette er en kort oversikt:

• Cerebrovaskulær sykdom; Akutte nevrologiske symptomer. Forskjell fra NMO: Vanligvis ensidig, kan involvere høyere kortikale funksjoner, typisk funn ved MR-angiografi/CT-perfusjon.
• CNS-vaskulitt, PACNS: Kan gi multifokale nevrologiske symptomer, inkludert synsforstyrrelser og myelitt. Forskjell fra NMO: Ofte mer gradvis utvikling, kan ha systemiske symptomer, funn ved angiografi/biopsi.
• Encefalopati, autoimmun: Varierte nevrologiske symptomer, inkludert kognitive endringer, atferdsendringer og kramper. Forskjell fra NMO: Mer diffus affeksjon av hjernen, ofte forutgående infeksjon, antistoff funn.
• Guillain-Barre syndrom: Kan gi muskelsvakhet og lammelser. Forskjell fra NMO: Starter distalt, ascenderende, arefleksi, affiserer sjelden synsnerven.
• Lupus (SLE) med myelitt: Myelitt og optisk nevritt kan forekomme. Forskjell fra NMO: Vanligvis andre systemiske symptomer (hud, ledd, serøsitter), ANA-positiv, andre autoantistoffer.
• Malignitet eller  infeksjoner i CNS: Kan gi fokale nevrologiske utfall. Forskjell fra NMO: Avhengig av lokalisasjon, MR-funn, klinisk bilde, evt. funn i spinalvæske.
• Metabolske forstyrrelser; Varierte nevrologiske symptomer. Forskjell fra NMO: Ofte andre tegn på metabolsk sykdom, biokjemiske funn.
• Multiple sklerose (MS): Kan gi optisk nevritt og myelitt. Forskjell fra NMO: Typisk spredning i tid og rom, funn ved MR av cerebrum, oligoklonale bånd i spinalvæske.
• Opticus-nevropatier, arvelige: Synstap. Forskjell fra NMO: Gradvis utvikling, ofte bilateral, familiær anamnese.
• PRES (posteriort reversibelt encefalopati syndrom): Akutte nevrologiske symptomer, inkludert synsforstyrrelser. Forskjell fra NMO: Ofte utløst av forhøyet blodtrykk, karakteristiske funn ved MR.
• Sarkoidose med opticus-nevritt og CNS-manifestasjon: Optisk nevritt og andre nevrologiske symptomer. Forskjell fra NMO: Ofte andre organsymptomer (lunger, lymfeknuter), forhøyet ACE, funn ved biopsi.

Behandling

Rask behandling er avgjørende for godt resultat. Metyl-prednisolon iv i høye doser er først valg. Plasmaferese (2-5 behandlinger) kan også være effektive og brukes når metyl-prednisolon ikke har tilstrekkelig effekt. Enkelte kasuistikker på lymfocytoferese foreligger. Profylakse mot tilbakefall benyttes DMARDs (mykofenolat eller azathioprin) eller biologisk behandling (rituksimab) (Chan K-H, 2021).

Prognose

Øyet. Forløpet varierer individuelt og avhengig av behandlingsrespons som oftest er god. Etter 1-2 uker kan synet bli bedre. Mer enn 90% har tilbakevendende episoder innen 2-3 år. Ubehandlet vil omtrent 50% miste synet på ett øye. Opticus nevritt er mindre komplett enn ved Multiple Sklerose (MS).

Spinal affeksjon kan være alvorlig med utvikling av symmetriske lammelser og sensorisk tap, inklusiv sfinkter dysfunksjon med inkontinens. Det er vanlig med utstrålende nerve-smerter. Hvis hjernestammen medulla oblongata er involvert, kan puste-problemer (respiratorisk svikt) inntreffe. MR-undersøkelse av hjernen kan i forløpet hos 10% vise MS-lignende forandringer. Ubehandlet vil ca. halvparten ikke kunne gå uten hjelpemidler på grunn av spinale manifestasjoner.

Overlevelsen etter 5 år uten behandling ca. 68%. Til forskjell fra MS, er det ikke en gradvis progresjon, men den følger av aktive episoder. Økende titer av AQP4 indikerer økt risk for tilbakefall.

Litteratur

• Shumway AL, 2024
• Chan K-H, 2021
• Wilhelm H, 2015 (opticus nevritt uten myelitt)
• Chen H, 2016
• Wingecuck DM, 2015