Injeksjons-behandling 

Læringsmål REV 019

Introduksjon. Intraartikulær injeksjon av kortikosteroider er en etablert og effektiv behandling for ikke-infeksiøs intraartikulær inflammasjon. Hollander anses som pioneren innen terapeutisk leddpunksjon og kortikosteroidinjeksjon (1951). Studier har vist at intraartikulære injeksjoner er en hyppig utført prosedyre i revmatologisk praksis, med lav rapportert frekvens av bivirkninger (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000). Internasjonale retningslinjer for injeksjonsbehandling er tilgjengelige fra EULARs (Uson J, 2021).

Prosedyreinformasjon og Pasientsamtykke: Før prosedyren skal pasienten informeres om indikasjon, prosedyre, potensielle fordeler og ulemper/bivirkninger. Skriftlig eller muntlig samtykke er nødvendig. Det er viktig å kartlegge kjente allergier, inkludert allergi mot lokalanestesi.

Indikasjoner og prosedyre. Intraartikulær steroidinjeksjon er indisert ved steril inflammasjon i synoviale ledd, inkludert ulike typer artritt og artrose med sekundær synovitt. Vanlige indikasjoner inkluderer artritt, artrose med sekundær inflammasjon, krystallartritt og bursitt. Vanligst injiserte ledd er kne og skulder. En studie viste at indikasjonene var artritt (76%), artrose (74%), krystallartritt (71%) og bursitt (70%). Vanligst injiserte ledd var kne (78%) og skulder (70%) (Torre-Aboki J, 2022). 

Prosedyren bør utføres i et rent, godt opplyst og rolig rom. Pasienten skal plasseres i en stabil og hensiktsmessig posisjon. Vasovagale reaksjoner kan forekomme hos ca. 2,6% (Kennedy DJ, 2013), og tilgang til assistanse og nødvendig utstyr anbefales.

Aseptisk teknikk er avgjørende. Huden desinfiseres med alkoholbasert desinfeksjon som får tørke, og innstikk utføres gjennom intakt hud. Lokalanestesi brukes vanligvis ved injeksjon i små ledd (fingre og tær). Ved større ledd (kne) anbefales aspirasjon av leddvæske før injeksjon for å bekrefte nåleplassering (backflow-teknikk) (Luc M, 2006). Hvis infeksjon kan utelukkes, injiseres oftest et steroid, aldri mot motstand (Hartmann H, Tidskr nor legefor, 2000).

Ultralyd-veiledet injeksjonsteknikk øker nøyaktigheten ved leddvæskeaspirasjon og injeksjon. Vennligst se også eget kapittel om ultralyd av ledd, sener og tilgrensende strukturer. 

Valg av medikament. De fleste revmatologer injiserer et steroid med lav løselighet i vann, slik at man får en langvarig lokal effekt. Eksempler på slike steroider er triamcinolon heksacetonid (Lederspan) og metylprednisolonacetat (Depot-Medrol). Disse har også en kraftigere antiinflammatorisk- og mindre glukokortikoid-effekt enn betametasonacetat (Celeston Chronodose). Lokalanestesi (Lidocain, Xylocain) er sjelden nødvendig ved kne-punksjon og steroidinjeksjon i knær, men brukes hyppig ved andre injeksjoner. Lokalanestesi kan påføres huden (krem), noe som ofte benyttes hos barn, infiltreres subkutant eller injiseres i leddet. En kan blande lokalanestetika med kortikosteroid, eller det injiseres alene før kortikosteroid-injeksjonen.

Komplikasjoner etter intraartikulær injeksjon er sjeldne. Vanlige bivirkninger inkluderer smerte og lett blødning. Lokal hudatrofi og depigmentering kan forekomme (ca. 1%). Risikoen for septisk / infeksiøs artritt er lav (0,037%-0,01 %) ved korrekt utført prosedyre (Geirsson AJ; Hartmann H, 2000). Infeksjonsrisikoen er høyere ved injeksjon i store ledd, immunsuppresjon og hudinfeksjoner.

• Diabetikere skal informeres om om potensiell hyperglykemi etter injeksjon, særlig mellom dag 1 og 3 (Choudhry MN, 2016).
• Ved svangerskap må risiko og nytte vurderes nøye.
• Antikoagulantia. Intraartikulære injeksjoner er vanligvis ikke kontraindisert ved bruk av antikoagulantia eller ved koagulasjonsforstyrrelser, forutsatt at blødningsrisikoen ikke er unormalt høy (Uson J, 2021).

Klinisk nytte

Intraartikulær kortikosteroidinjeksjon er generelt ansett som en trygg og effektiv prosedyre. Omtrent 50% av pasientene opplever klinisk bedring, mens 20% kan oppleve komplikasjoner (Torre-Aboki J, 2022).

Punksjon, aspirasjon og injeksjon i seneskjeder og bursa 

Læringsmål REV 020

Indikasjoner: Punksjon og injeksjon i seneskjeder og bursa utføres ved tendosynovitt, tendovaginitt, bursitt eller entesitt, med eller uten ultralydveiledning. Underliggende inflammatorisk sykdom kan inkludere revmatoid artritt, psoriasisartritt eller andre spondyloartritter.

Medikamentvalg: Vanligvis brukes en kombinasjon av kortikosteroid og lokalanestetikum i alt 0,6 – 2 ml med like deler av betametason (Celeston Chronodose) og Xylocain 1 % uten adrenalin.

Kontraindikasjoner: Absolutte kontraindikasjoner inkluderer sepsis, bakteriemi og infeksjoner i huden. Forsiktighet utvises ved tegn på infeksjon. Bruk av platehemmer (ASA) eller antikoagulantia trenger er vanligvis ikke kontraindisert, men INR-måling anbefales ved warfarinbehandling. Kortikosteroider skal ikke injiseres plantart på grunn av risiko for fettatrofi og belastningsproblemer.

Spesifikke tilstander

• Triggerfinger (stenoserende tendosynovitt, digitus saltans): Fingeren henger seg opp i flektert stilling. Ofte forårsaket av overbelastning, degenerativ tilstand, men også ved inflammasjon og synovitt og artritt-sykdommer, inklusiv revmatoid artritt. Dersom avlastning ikke fører frem, er injeksjon med kortikosteroid å anbefale (Merry SP, 2020). Vennligst les mer i eget kapittel om triggerfinger.
• Andre seneskjeder. Små seneskjeder i på ekstensor-siden av hender, ved ankler og tær kan injiseres med god effekt.

• Karpal tunnel syndrom (canalis carpi): Injeksjon kan redusere perineural inflammasjon, lokal hevelse og redusere nerve-kompresjonen. En kan bruke ultralydveiledet punksjon og injeksjon (Yang F-A, 2021). Residivraten er likevel noe høyere enn ved kirurgisk behandling. Vennligst les om Karpal tunnel syndrom i eget kapittel.
• Rotatorcuff-syndrom (skulder): Injeksjon i bicepsseneskjede eller subakromial bursa kan være nyttig, men effekten kan være variabel. Ved adessiv kapsulitt/frozen shoulder kan kortikosteroid injeksjon i tidlig sykdomsfase (første året fra symptomdebut) forkorte sykdomsvarigheten noe (Challoumas D, 2020).
• Laterale humerus epikondyl: Injeksjoner kan være nyttig ved leddinvolvering (artritt). Ellers anbefales konservativ behandling, fordi tilstanden ofte går spontant over i løpet av 12-18 måneder (Sims SEG, 2014).
• Bursitt (olecranon, prepatellart): Infeksjon må utelukkes (PCR, mikroskopi, dyrkning). Infeksiøs bursitt behandles med antibiotika og drenasje. Ved ikke-infeksiøs bursitt brukes konservativ behandling og eventuelt aspirasjon. Kortikosteroidinjeksjon kan redusere væskeproduksjon, men risiko for bivirkninger begrenser bruken  (Sayegh ET, 2014; Baumbach SF, 2014).

Retningslinjer

Norsk Revmatologisk Forenings prosedyre for intraartikulære injeksjoner (i pdf-format)

Litteratur

Uson J, 2021 (EULAR guidelines)

Freire V, Semin Muskuloskjelett Radiol, 2016