Analgetika, smertestillende legemidler (REV 015,  REV 082)

Øyvind Palm

BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)

231 Analgetika, smertestillende legemidler (REV 015, REV 082)

Øyvind Palm

Læringsmål: REV 015, Revmatologen skal ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondylartritt.

Læringsmål REV 082. Revmatologen skal beherske individuelt tilpasset legemiddelbehandling med hensyn til alder, kjønn, organfunksjon og komorbiditet og ha god kunnskap om legemiddelrelaterte problemer. Ha god kunnskap om virkningsmekanismer, dosering, indikasjoner, kontraindikasjoner, monitorering og legemiddelsikkerhet/bivirkninger av legemidler brukt i behandling av revmatiske sykdommer.

Smerte er et sentralt element i revmatologisk praksis, da det er hovedårsaken til at pasienter oppsøker revmatologisk hjelp. Studier viser at 68-90% av pasienter med revmatoid artritt angir smerte som en av sine tre største helseplager. En grundig forståelse av smertemekanismene er derfor essensielt for å kunne tilby optimal behandling og omsorg. (Heiberg T, 2005; ten Klooster PM, 2007).

Definisjon og klassifisering av smerte

Smerte er en kompleks og subjektiv opplevelse som kan være akutt eller kronisk. Den internasjonale foreningen for smertestudier (IASP) definerer smerte som en “ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med, eller beskrevet i termer av, faktisk eller potensiell vevsskade.” (Pain Suppl, 1986). Denne definisjonen er imidlertid ikke perfekt, og det er argumentert for en revisjon (Aydede M, 2019).

Smerte kan deles inn i tre hovedtyper: nociceptiv, nevropatisk og nociplastisk (Anastasiou C, 2022):

Nociceptiv smerte

Nociceptiv smerte oppstår når nociseptorer, spesialiserte nervefibre som reagerer på skadelige stimuli, aktiveres. Denne typen smerte er vanligvis skarp, lokalisert og forverres ved bevegelse eller trykk. Eksempler på nociceptiv smerte inkluderer:

Inflammatorisk smerte: Oppstår på grunn av betennelse i vev, som ved revmatoid artritt eller psoriasisartritt.
Mekanisk smerte: Skyldes skade på vev, som ved brudd eller forstuing.

Behandling av nociceptiv smerte inkluderer ofte ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), paracetamol og opioider. Fysioterapi og andre ikke-medikamentelle tiltak kan også være nyttige.

Nevropatisk smerte

Nevropatisk smerte skyldes skade eller dysfunksjon i nervesystemet. Denne typen smerte kan være brennende, stikkende, elektrisk eller prikkende, og kan være ledsaget av nummenhet eller overfølsomhet. Eksempler på nevropatisk smerte inkluderer:

Diabetisk nevropati: Nerveskade forårsaket av diabetes.
Postherpetisk nevralgi: Smerte som vedvarer etter et herpes zoster-utbrudd.
Polynevropati

Behandling av nevropatisk smerte kan være utfordrende, og krever ofte en kombinasjon av ulike medikamenter, som antidepressiva, antiepileptika og opioider.

Nociplastisk smerte

Nociplastisk smerte er en nyere kategori av smerte som ikke skyldes direkte skade eller sykdom i vev eller nervesystem. Denne typen smerte antas å skyldes endringer i måten nervesystemet behandler smertesignaler på, og kan være generalisert, vedvarende og vanskelig å behandle. Eksempler på nociplastisk smerte inkluderer:

Fibromyalgi: En kronisk smertetilstand med ukjent årsak.
Irritabel tarmsyndrom (IBS): En funksjonell mage-tarmlidelse med kroniske magesmerter.

Behandling av nociplastisk smerte er ofte kompleks og krever en tverrfaglig tilnærming, inkludert medikamentell behandling, fysioterapi, kognitiv atferdsterapi og andre ikke-medikamentelle tiltak.

Kombinert eller overlappende smerte

Det er ikke uvanlig at pasienter opplever en kombinasjon av ulike smertetyper, eller at smertemekanismene overlapper. For eksempel er fibromyalgi, en form for nociplastisk smerte, vanligere hos pasienter med revmatoid artritt enn i befolkningen ellers. Dette kan skyldes at langvarig smerte ved kronisk revmatisk sykdom kan føre til økt sensitivitet i sentralnervesystemet, noe som bidrar til utvikling av nociplastisk smerte (Ranzolin A 2009; Wolfe F, 2011; Lee YC, 2011; Arendt-Nielsen L, 2010).

Årsaker til smerte ved revmatiske sykdommer.

Alle autoimmune revmatiske sykdommer kan forårsake akutt og kronisk smerte. Årsaker til smerte ved revmatiske sykdommer kan være (Anastasiou C, 2022):

:

Aktiv inflammasjon/sykdomsaktivitet
Akkumulert skade fra sykdom eller behandling
Traumer
Nevrologiske komplikasjoner
Nevropatiske smerter
Sentrale smertetilstander

Undersøkelser.

En grundig smertevurdering er viktig for å kunne tilby optimal behandling (Helsedirektoratet). Dette inkluderer:

Anamnese. Kartlegging av smertevarighet, intensitet, mønster, lokalisasjon, ledsagende symptomer, søvn, komorbiditet, psykososiale forhold og bruk av medikamenter og rusmidler.

Klinisk undersøkelse: Inkludert en orienterende nevrologisk vurdering.

Standardiserte kartleggingsverktøy: Kan brukes for å vurdere smerteintensitet og påvirkning på funksjon og livskvalitet.

Laboratorieprøver For å vurdere infeksjonsstatus, kalsiumnivå og alkalisk fosfatase (ALP).

Bildediagnostikk: Røntgen, CT, MR og ultralyd kan være nyttig for å avdekke strukturelle årsaker til smerte (Helsedirektoratet).

Ikke-medikamentell behandling

Revmatologer bør alltid vurdere om pasienten kan ha nytte av ikke-medikamentell behandling, enten som et alternativ til eller i kombinasjon med medikamenter. Sentral sensitivisering, en økt følsomhet for smerte i sentralnervesystemet, kan forverre og kronifisere smerte. Ikke-medikamentelle tiltak som kognitiv atferdsterapi, mestringskurs og tilpasset fysisk aktivitet kan bidra til å redusere sentral sensitivisering og dermed smerte. En tverrfaglig tilnærming med fysioterapeuter, ergoterapeuter og sykepleiere kan være nyttig for å optimalisere behandlingen (Knittle K, 2010).

Smertestillende medikamenter

Smertestillende medikamenter er viktige verktøy for å lindre smerte og forbedre livskvaliteten for pasienter med revmatiske sykdommer. Det finnes ingen universell løsning, og valg av medikament må individualiseres basert på smertetype, intensitet og pasientens behov. Helsedirektoratet har utarbeidet retningslinjer for bruk av vanedannende legemidler, og nyttig pasientinformasjon om mange smertestillende medikamenter finnes på Legeforeningen nettsider.

Ved langvarig behandling av revmatoid artritt, psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom spiller analgetika en mindre rolle, mens de kan være viktige ved akutte anfall av urinsyregikt eller reaktiv artritt (Milani DAQ, 2023).

Smertestillende medikamenter kan deles inn i to hovedgrupper:

Ikke-opioide analgetika: Paracetamol, NSAIDs, antidepressiva, antiepileptika og lokalanestetika.
Opioide analgetika: Morfin, oksykodon, fentanyl og tramadol.

Non-opioide analgetika

Paracetamol-preparater (for eksempel Pinex, Pamol, Panodil er ikke-vanedannende som vanligvis tolereres godt. De er effektive mot lette til moderate smerter forårsaket av revmatisk betennelse, men har begrenset effekt på kroniske smertesyndromer som fibromyalgi. Paracetamol kan kombineres med opioider ved sterke smerter, men har ikke dokumentert effekt på nevropatisk smerte. Kontraindikasjoner inkluderer overfølsomhet og alvorlig leversykdom. Paracetamol kan brukes under graviditet og amming (Milani DAQ, 2023). Det er reseptfritt i små pakninger, men kan forskrives på blå resept ved kronisk revmatisk sykdom. Ved kronisk revmatisk sykdom kan en få ”blå resept” (§2, refusjonspunkt -71 eller på spesifikke diagnoser).

NSAIDs (Non-Steroid Anti-rheumatic Drugs, ikke-steroide antirevmatiske medikamenter) (for eksempel Ibux, Naproxen, Voltaren) er ikke-vanedannende og mye brukt mot smerter ved inflammasjon. De kan være noe mer effektive enn paracetamol, men har generelt høyere risiko for bivirkninger, spesielt hos eldre. Bivirkninger kan inkludere kardiovaskulære komplikasjoner, gastrointestinale blødninger, lever- og nyreskade. NSAIDs er kontraindisert ved overfølsomhet og i siste trimester av svangerskapet. Forsiktighet bør utvises ved blant annet økt blødningsrisiko, astma, allergi, hjerte– og karsykdommer og lever– og nyresvikt (Bindu S, 2020). Vennligst les om NSAIDs også i eget kapittel.

Sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARDs) mot inflammasjon som csDMARDs, JAK-hemmere (tsDMARDS) og biologiske legemidler (bDMARDs) reduserer smerte ved å dempe sykdomsaktiviteten. Studier har vist at DMARDs kan gi betydelig smertelindring og bedre livskvalitet hos pasienter med revmatoid artritt (Strand V, 2012).

Antidepressiva har vist effekt ved ulike nevropatiske smertetilstander, spesielt amitripylin (Sarotex). De kan også brukes ved fibromyalgi og andre kroniske muskel-skjelettsmerter, tensjonshodepine og migrene. Ved samtidig depresjon eller angst kan antidepressiva ha en dobbelt effekt (Milani DAQ, 2023). De bør imidlertid ikke brukes ved nylig hjerteinfarkt, arytmier, akutt hjertesvikt eller alvorlig leversykdom.

Antiepileptika reduserer smerte ved å hemme frigjøring av neurotransmittere. Gabapentin (Neurontin) brukes mot nevropatisk smerte, inkludert postherpetisk nevralgi, diabetisk nevropati og spinal smerte. Hypersensitivitet kan være en kontraindikasjon, og dosereduksjon kan være nødvendig ved nedsatt nyrefunksjon (Milani DAQ, 2023).

Lokalanestestika som lidokain (Xylocain) brukes mot nevropatisk smerte, for eksempel postherpetisk nevralgi. Lidokain skal ikke brukes i åpne sår eller ved hypersensitivitet (Milani DAQ, 2023).

Opioide analgetika

Opioider er de mest potente analgetika vi har og brukes mye ved sterke smerter. Imidlertid er de også blant de mest kontroversielle på grunn av risiko for avhengighet, toleranseutvikling og bivirkninger (Smith HS, 2012). Medikamentene omfatter Pinex Forte, Paralgin Forte, Nobligan, oksykodon (OxyContin OxyNorm), Tramadol, Durogesic plaster, Norspan plaster og Dolcontin. Opioider brukes vanligvis ikke over lengre tid ved kroniske revmatiske sykdommer (Helsedirektoratet), da de ikke påvirker sykdomsaktiviteten og har en rekke potensielle bivirkninger (Whittle SL, 2011). Likevel øker langtidsforbruk av opioider i Norge. Statistikken viser at i 2019 bruke 60.000 personer opioider over lang tid, noe som var 10.000 flere enn i 2011. I tillegg øker forbruket av sterke opioider, særlig oksykodon (Odsbu I, 2022). Oksykodon er knyttet til høy forekomst av opioid-overdoser og i alt 470.000 dødsfall i USA. Denne “opioid-krisen” utløste søksmål og forlik på 73 milliarder kroner mot produsenten Purdue Pharma som nå er konkurs (Hjellen B, nrk.no, 2020).

Korttidsbruk av opioider kan være aktuelt ved spesielle indikasjoner, men bør gjøres med forsiktighet og i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger. Fastlegen bør involveres, og bruk utover 2-4 uker frarådes.

Forsiktighetsregler:

Opioider bør ikke kombineres med benzodiazepiner eller z-hypnotika (sovemedisiner), da dette øker risikoen for avhengighet og andre bivirkninger. Vennligst les mer her: (Nasjonalt Kompetansesenter for søvnvansker).
Eldre bør få lavere doser og medikamenter med kort virketid.
Det er vanligvis ikke tillatt å kjøre bil etter inntak av opioider (Det norske Legemiddelverket).
Opioider skal ikke brukes ved alvorlig respirasjonsbesvær, forlenget QT-intervall på EKG (> 500 ms), nyre- eller leversvikt, akutt mental instabilitet, høy selvmordsrisiko, misbruksproblematikk eller tidligere intoleranse eller manglende effekt (Cohen B, 2023).