Innledning

Befolkningsstudier har vist at 10-15% lever med kroniske smerter (Mills SEE, 2019). Smerteproblematikk er spesielt vanlig i revmatologisk praksis og er ofte den primære årsaken til at pasienter søker spesialisert helsehjelp. For eksempel rapporterer majoriteten av pasienter med revmatoid artritt at signifikant smerte er en av de mest plagsomme helseproblemene (Heiberg T, 2005; Klooster PM, 2007). En forståelse av de underliggende smertemekanismene kan være avgjørende for å kunne tilby evidensbasert og optimalisert behandling og omsorg for denne pasientgruppen.

Smertemekanismer

Smerte kan klassifiseres i tre hovedtyper som hver har distinkte patofysiologiske mekanismer (Anastasiou C, 2022):

• Nociceptiv smerte: Oppstår som en konsekvens av vevsskade og aktivering av nociceptorer, de perifere nerveendene som registrerer skadelige stimuli. Dette er ofte den smerten vi ser ved inflammasjon, som ved revmatoid artritt.
• Nevropatisk smerte: Skyldes skade eller sykdom i selve nervesystemet, enten perifert eller sentralt. Dette kan være aktuelt ved for eksempel vaskulitt (særlig småkarsvaskulitt) hvor nerver kan bli skadet på grunn av inflammasjonen, eller ved polynevropati av ulike årsaker.
• Nociplastisk smerte: Denne typen smerte er dårligst forstått. Den karakteriseres av endret nociceptiv funksjon til tross for fravær av tydelig vevsskade eller skade på somatosensoriske nervesystemet. For eksempel fibromyalgi, uspesifisert low-back pain og irritabel tarmsyndrom (IBS) (Kosek E, 2016).

Ofte overlapper disse typene hos den enkelte pasient med kronisk smerte. Likevel er en så nøyaktig differensiering som mulig ønskelig for valg av best mulig smertebehandling.

• En mer utfyllende gjennomgang av smertemekanismer og behandling av ulike smertetilstander er tilgjengelig i kapitlet om Smertetilstander og non-inflammatorisk revmatisk smerte.

Analgetika i revmatologi

Smertestillende medikamenterer grunnleggende for å lindre smerte og forbedre livskvaliteten hos pasienter med revmatiske sykdommer. Det finnes ingen “one-size-fits-all” tilnærming, og valg av medikament må individualiseres basert på smertetype, intensitet, komorbiditeter, og pasientens preferanser (Wang J, 2024). Nasjonale retningslinjer, utarbeidet av Helsedirektoratet, redegjør for rasjonell bruk av vanedannende legemidler og utfyllende pasientinformasjon om ulike analgetika er tilgjengelig på Legeforeningen nettsider.

Ved langvarig behandling av kroniske inflammatoriske leddsykdommer, som revmatoid artritt, psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom, spiller analgetika ofte en supplerende rolle til sykdomsmodifiserende behandling. NSAIDs kan være avgjørende i behandlingen av akutte anfall av krystallartritter, som urinsyregikt eller reaktive artritter (Milani DAQ, 2023).

Smertestillende medikamenter kan klassifiseres i to hovedgrupper:

• Ikke-opioide analgetika: Denne gruppen omfatter en heterogen samling av legemidler, inkludert: Paracetamol, NSAIDs, antidepressiva, antiepileptika og lokalanestetika.
• Opioide analgetika: Denne gruppen inkluderer potente smertestillende midler, som morfin, oksykodon, fentanyl og tramadol.

En forståelse av de farmakologiske egenskapene og potensielle bivirkningene til hvert medikament er avgjørende for å kunne velge den mest hensiktsmessige behandlingsstrategien for den enkelte pasient.

Non-opioide analgetika

Paracetamol ved revmatiske smerter

Paracetamol (f.eks. Pinex, Pamol, Panodil) er et analgetikum og antipyretikum som tilhører gruppen ikke-opioide analgetika. Det er et velkjent og hyppig brukt medikament som kjennetegnes av god toleranse og mangel på vanedannende potensial.

Indikasjoner og effekt: Paracetamol er etablert som et effektivt middel for behandling av lette til moderate smerter av ulik etiologi, inkludert de som er forårsaket av inflammatoriske revmatiske tilstander. Ved inflammatorisk revmatisk sykdom kan paracetamol bidra til symptomlindring, selv om det mangler den antiinflammatoriske effekten som ses ved NSAIDs. For revmatiske tilstander som artrose i hofte eller kne, har systematiske oversikter og metaanalyser vist en liten, men statistisk signifikant reduksjon i smerteintensitet sammenlignet med placebo ved behandlingsvarighet opptil tre måneder (Leopoldino AO, 2019). Dette underbygger dets rolle i multimodal smerteterapi for slike tilstander.

Effekten av paracetamol på kroniske smertesyndromer av mer sentral karakter, slik som fibromyalgi (som primært klassifiseres som nociplastisk smerte), er derimot begrenset (NICE, 2021). Ved nevropatiske smerter er dokumentasjonen for effekt mangelfull (Soliman N, 2025). Også ved korsryggsmerter er effekten usikker (Wewege MA, 2023).

Kombinasjonsbehandling: Ved moderate til sterke smerter kan paracetamol kombineres med opioider for å oppnå synergistisk smertelindring. Denne kombinasjonen utnytter ulike virkningsmekanismer og kan potensielt redusere behovet for høyere opioiddoser, selv om forsiktighet alltid må utvises ved opioidforskrivning.

Bivirkninger og kontraindikasjoner: Paracetamol er generelt godt tolerert ved anbefalte doser. Kontraindikasjoner inkluderer kjent overfølsomhet overfor virkestoffet og alvorlig leversykdom. Det er essensielt å overholde anbefalt maksimal døgndose for å unngå leverskade (hepatotoksisitet), som er den mest alvorlige bivirkningen ved overdose.

Spesielle pasientgrupper: Paracetamol er det analgetikumet som primært anbefales for bruk under graviditet og amming, og anses som trygt innenfor terapeutiske doser (Milani DAQ, 2023). Dette gjør det til et viktig alternativ for gravide og ammende kvinner med revmatiske smerter.

Forskrivningspraksis: Paracetamol er tilgjengelig reseptfritt i mindre pakninger. For pasienter med kronisk revmatisk sykdom kan medikamentet forskrives på blå resept i henhold til §2, refusjonspunkt -71, eller basert på spesifikke diagnoser.

NSAIDs

NSAIDs (Non-Steroid Anti-rheumatic Drugs, ikke-steroide antirevmatiske medikamenter) (for eksempel Ibux, Naproxen, Voltaren) er ikke-vanedannende og mye brukt mot smerter ved inflammasjon. De kan være noe mer effektive enn paracetamol, men har generelt høyere risiko for bivirkninger, spesielt hos eldre. Bivirkninger kan inkludere kardiovaskulære komplikasjoner, gastrointestinale blødninger, lever- og nyreskade. NSAIDs er kontraindisert ved overfølsomhet og i siste trimester av svangerskapet. Forsiktighet bør utvises ved blant annet økt blødningsrisiko, astma, allergi, hjerte– og karsykdommer og lever– og nyresvikt (Bindu S, 2020).

Topikale NSAIDs har vist seg effektive ved en del revmatiske smertetilstander, inkludert korniske muskel-skjelettsmerter (Enthoven WTM, 2016; Derry S, 2016).

• Vennligst les om NSAIDs også i eget kapittel.

Sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARDs)

• csDMARDs (eget kapittel)
• JAK-hemmere (tsDMARDS) (eget kapittel)
• Biologiske legemidler (bDMARDs) (eget kapittel)

Medikamentene kan redusere smerte ved å dempe inflammasjonen og sykdomsaktiviteten. Studier har vist at DMARDs kan gi betydelig smertelindring og bedre livskvalitet blant annet hos pasienter med revmatoid artritt (Strand V, 2012; Eberhardt A, 2024)

Antidepressiva mot revmatiske smerter

Antidepressiva har vist effekt ved ulike nevropatiske smertetilstander, spesielt amitripylin (Sarotex). De kan også brukes ved fibromyalgi og andre kroniske muskel-skjelettsmerter, tensjonshodepine og migrene.

Antidepressiva benyttes i økende grad i smertebehandling, ikke bare for å adressere komorbide stemningslidelser som depresjon og angst, men også for deres direkte analgetiske effekter, særlig ved kroniske nevropatiske smertetilstander. De mest relevante klassene i smertebehandling er trisykliske antidepressiva (TCA) og serotonin-noradrenalin-gjenopptakshemmere (SNRI).

Virkningsmekanisme: Antidepressiva utøver sine analgetiske effekter primært gjennom modulering av descending smertehemmende baner. Dette innebærer økt tilgjengelighet av nevrotransmittere som serotonin og noradrenalin i synapsene i sentralnervesystemet, spesielt i ryggmargen, noe som hemmer overføringen av smertesignaler (Dworkin RH, 2010).

Indikasjoner og effekt:

• Nevropatiske smerter: Antidepressiva er etablert som førstelinjebehandling ved ulike nevropatiske smertetilstander. Spesielt har amitriptylin (Sarotex) vist solid dokumentasjon for effekt ved tilstander som postherpetisk nevralgi, diabetisk nevropati og andre nevropatiske smertesyndromer. SNRIer som duloksetin og venlafaksin har også betydelig effekt og er ofte foretrukket grunnet mer gunstig bivirkningsprofil enn TCA (Finnerup NB, 2021).

• Nociplastiske smerter og kroniske muskelskjelettsmerter: Antidepressiva er også indisert for fibromyalgi som er en prototype på nociplastisk smertetilstand og andre kroniske muskelskjelettsmerter, inkludert tensjonshodepine og migrene. For fibromyalgi har SNRI som duloksetin (Cymbalta) vist signifikant smertelindring, samt forbedring av søvn og depressive symptomer (Moore RA, 2021). Ved hofte- og kneartrose, som primært er nociceptiv smerte, har antidepressiva vist en liten, men klinisk relevant smertelindring i en undergruppe av pasienter (Leaney AA, 2022).

• Komorbid depresjon/angst: En vesentlig fordel ved bruk av antidepressiva i kronisk smertebehandling er deres potensiale for dobbelt effekt dersom pasienten samtidig lider av depresjon eller angstlidelser. Behandling av disse komorbide tilstandene kan i seg selv føre til forbedret smertehåndtering og livskvalitet (Milani DAQ, 2023).

Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler: Antidepressiva, spesielt TCA, har en bredere bivirkningsprofil sammenlignet med nyere klasser. De bør brukes med forsiktighet og er kontraindisert ved:

• Nylig gjennomgått hjerteinfarkt.
• Alvorlige hjertearytmier.
• Akutt hjertesvikt.
• Alvorlig leversykdom.

Andre vanlige bivirkninger kan inkludere antikolinerge effekter (munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, tåkesyn), sedasjon, vektøkning og ortostatisk hypotensjon for TCAer. SNRI kan gi gastrointestinalt ubehag og søvnløshet. Dosering må titreres gradvis for å minimere bivirkninger og oppnå optimal terapeutisk effekt.

Antiepileptika ved revmatiske smerter

Antiepileptika inkluderer gabapentinoider, f.eks. gabapentin (Neurontin) og pregabalin (Lyrica), er en klasse legemidler som benyttes i smertebehandling. Deres smertestillende effekt oppnås primært ved å modulere aktiviteten i sentralnervesystemet, blant annet ved å hemme frigjøringen av eksitatoriske nevrotransmittere. Dette bidrar til å dempe hypereksitabilitet i nervecellene som er involvert i smerteprosessering (Wiffen PJ, 2017).

Indikasjoner og effekt: Gabapentin og pregabalin er etablert som førstelinjebehandling for en rekke nevropatiske smertetilstander (Finnerup NB, 2015). Dette inkluderer:

• Postherpetisk nevralgi: Kronisk smerte etter et utbrudd av helvetesild (herpes zoster).
• Diabetisk nevropati: Nerveskader som følge av diabetes.
• Spinale nevropatiske smerter: Smerter som stammer fra nerveskader i ryggmargen eller nerverøtter.

I tillegg til nevropatisk smerte kan gabapentinoider også ha en rolle i behandlingen av nociplastiske smertetilstander som fibromyalgi, uten at datagrunnlaget er veldig solid (Cooper TE, 2017). For fibromyalgi har pregabalin vist signifikant smertelindring og bedring i søvnkvalitet (Jones EA, 2024).

Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler: Hypersensitivitet overfor virkestoffet er en kontraindikasjon. Det er avgjørende å utvise forsiktighet ved forskrivning til pasienter med nedsatt nyrefunksjon, da dosereduksjon kan være nødvendig for å unngå akkumulering av legemiddelet og redusere risikoen for bivirkninger (Milani DAQ, 2023).

Bivirkninger: Vanlige bivirkninger av gabapentinoider inkluderer sedasjon, svimmelhet, ataksi (koordinasjonsvansker) og perifert ødem. Disse bivirkningene er ofte doseavhengige og kan reduseres ved langsom opptitrering av dosen. Toleranseutvikling for bivirkninger kan forekomme over tid.

Lokalanestestika ved revmatiske smerter

Opioide analgetika ved revmatisk smerte

Opioider representerer de mest potente analgetika som er tilgjengelige for smertelindring og anvendes primært ved sterke smerter. Deres effektivitet er imidlertid balansert av en betydelig risiko for avhengighet, toleranseutvikling og en rekke bivirkninger, noe som gjør dem til en kontroversiell legemiddelgruppe i langtidsbehandling (Smith HS, 2012).

Medikamenter i denne klassen inkluderer en rekke virkestoffer og formuleringer, som for eksempel kombinasjonspreparater med paracetamol (Pinex Forte, Paralgin Forte), tramadol (Nobligan, Tramadol), samt sterkere opioider som oksykodon (OxyContin, Oxynorm) og transdermale plaster som buprenorfin (Norspan) og fentanyl (Durogesic). Morfinpreparater som Dolcontin er også brukt.

Bruk ved kroniske revmatiske sykdommer: Generelt anbefales ikke opioider for langtidsbruk ved kroniske revmatiske sykdommer (Helsedirektoratet). Dette skyldes at de ikke påvirker sykdomsaktiviteten, men kun gir symptomatisk smertelindring og er assosiert med en rekke potensielle bivirkninger (Whittle SL, 2011). Til tross for disse anbefalingene har Norge sett en økning i langtidsforbruk av opioider. Statistikk fra 2019 viste at 60 000 personer brukte opioider over lengre tid, en økning på 10 000 fra 2011. Spesielt har forbruket av sterke opioider, som oksykodon, økt markant (Odsbu I, 2022). Oksykodon har i USA vært sentral i den såkalte “opioidkrisen”, som har ført til en høy forekomst av overdoser og hundretusenvis av dødsfall, noe som resulterte i et milliardforlik mot produsenten Purdue Pharma (Hjellen B, nrk.no, 2020).

Korttidsbruk og forsiktighetsregler: Korttidsbruk av opioider kan vurderes ved spesielle indikasjoner, for eksempel ved akutte smerteforverringer, men dette bør alltid skje med stor forsiktighet og i tråd med Helsedirektoratets anbefalinger (Helsedirektoratet). Fastlegen bør involveres tett i behandlingsplanen, og bruk utover 2–4 uker frarådes sterkt.

Viktige forsiktighetsregler ved bruk av opioider inkluderer:

• Interaksjoner: Opioider bør ikke kombineres med benzodiazepiner eller z-hypnotika (sovemedisiner). Denne kombinasjonen øker betydelig risikoen for alvorlige bivirkninger som respirasjonsdepresjon, sedasjon og overdose, i tillegg til økt risiko for avhengighet (Nasjonalt Kompetansesenter for søvnvansker).
• Dosering hos eldre: Eldre pasienter bør få lavere doser og fortrinnsvis medikamenter med kort virketid på grunn av redusert metabolisme og eliminasjon, samt økt sensitivitet for bivirkninger.
• Bilkjøring: Det er generelt ikke tillatt å kjøre bil etter inntak av opioider grunnet nedsatt reaksjonsevne og kognitiv funksjon. Pasientene må informeres grundig om dette (Helsedirektoratet).
• Kontraindikasjoner: Opioider er kontraindisert ved en rekke tilstander, inkludert, men ikke begrenset til alvorlig respirasjonsbesvær, forlenget QT-intervall på EKG ($>500$ ms), alvorlig nyre- eller leversvikt, akutt mental instabilitet, høy selvmordsrisiko, kjent rusmiddelmisbruk eller tidligere intoleranse/manglende effekt (Cohen B, 2023).

Retningslinjer

EULAR; Fibromyalgi (management) (Macfarlane GJ, 2017)

EULAR; Ikke-medikamentell smertebehandling (Geenen R, 2018)

EULAR; Behandlingsresistent RA (Nagy G, 2022)

ACR: Ryggsmerter (Singh S, 2021)

Nasjonale prosedyrer (Norsk revmatologisk Forening, Legeforeningen)

Litteratur

Milani DAQ, 2023

Kvien TK, 2003