Analgetika, smertestillende legemidler i revmatologi (REV 015,  REV 082)

Øyvind Palm

BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)

231 Analgetika, smertestillende legemidler i revmatologi (REV 015, REV 082)

Øyvind Palm

Læringsmål: REV 015, Revmatologen skal ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondylartritt.

Læringsmål REV 082. Revmatologen skal beherske individuelt tilpasset legemiddelbehandling med hensyn til alder, kjønn, organfunksjon og komorbiditet og ha god kunnskap om legemiddelrelaterte problemer. Ha god kunnskap om virkningsmekanismer, dosering, indikasjoner, kontraindikasjoner, monitorering og legemiddelsikkerhet/bivirkninger av legemidler brukt i behandling av revmatiske sykdommer.

Læringsmål REV 070. Revmatologen skal beherske diagnostikk og behandling av kroniske ikke-inflammatoriske smertetilstander.

Innledning

Smerte representerer et sentralt klinisk fenomen i revmatologisk praksis, og er ofte den primære årsaken til at pasienter søker spesialisert helsehjelp. Epidemiologiske studier dokumenterer at smerte er et dominerende symptom hos pasienter med revmatiske sykdommer. For eksempel rapporterer majoriteten av pasienter med revmatoid artritt signifikant smerte som en av sine mest plagsomme helseproblemer (Heiberg T, 2005; ten Klooster PM, 2007). Derfor er en grundig forståelse av de underliggende smertemekanismene avgjørende for å kunne tilby evidensbasert og optimalisert behandling og omsorg for denne pasientgruppen.

Smertemekanismer

Smerte kan klassifiseres i tre hovedtyper, som hver har distinkte patofysiologiske mekanismer: nociseptiv, nevropatisk og nociplastisk smerte (Anastasiou C, 2022):

Nociseptiv smerte: Oppstår som en konsekvens av vevsskade og aktivering av nociseptorer, de perifere nerveendene som registrerer skadelige stimuli. Dette er ofte den smerten vi ser ved inflammasjon, som ved revmatoid artritt.
Nevropatisk smerte: Skyldes skade eller sykdom i selve nervesystemet, enten perifert eller sentralt. Dette kan være aktuelt ved for eksempel vaskulitt hvor nerver blir skadet på grunn av inflammasjon.
Nociplastisk smerte: Karakteriseres av endret nociseptiv funksjon til tross for fravær av tydelig vevsskade eller skade på somatosensoriske nervesystemet. For eksempel fibromyalgi.

En nøyaktig differensiering mellom disse smertetypene er avgjørende for valg av adekvat analgetisk strategi. En mer utfyllende gjennomgang av smertemekanismer og behandling av ulike smertetilstander er tilgjengelig i kapitlet om Smertetilstander og non-inflammatorisk revmatisk smerte.

Analgetika i revmatologi

Smertestillende medikamenter utgjør et grunnleggende terapeutisk verktøy for å lindre smerte og forbedre livskvaliteten hos pasienter med revmatiske sykdommer. Det finnes ingen “one-size-fits-all” tilnærming, og valg av medikament må individualiseres basert på smertetype, intensitet, komorbiditeter, og pasientens preferanser. Nasjonale retningslinjer, utarbeidet av Helsedirektoratet, redegjør for rasjonell bruk av vanedannende legemidler og utfyllende pasientinformasjon om ulike analgetika er tilgjengelig på Legeforeningen nettsider.

Ved langvarig behandling av kroniske inflammatoriske leddsykdommer, som revmatoid artritt, psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom, spiller analgetika en supplerende rolle til sykdomsmodifiserende behandling. Imidlertid kan NSAIDs være avgjørende i behandlingen av akutte anfall av krystallartritter, som urinsyregikt, eller reaktive artritter (Milani DAQ, 2023).

Smertestillende medikamenter kan klassifiseres i to hovedgrupper:

Ikke-opioide analgetika: Denne gruppen omfatter en heterogen samling av legemidler, inkludert: Paracetamol, NSAIDs, antidepressiva, antiepileptika og lokalanestetika.
Opioide analgetika: Denne gruppen inkluderer potente smertestillende midler, som morfin, oksykodon, fentanyl og tramadol.

En forståelse av de farmakologiske egenskapene og potensielle bivirkningene til hvert medikament er avgjørende for å kunne velge den mest hensiktsmessige behandlingsstrategien for den enkelte pasient.

Non-opioide analgetika

Paracetamol-preparater (for eksempel Pinex, Pamol, Panodil) er ikke-vanedannende som vanligvis tolereres godt. De er effektive mot lette til moderate smerter forårsaket av revmatisk betennelse, men har begrenset effekt på kroniske smertesyndromer som fibromyalgi. Paracetamol kan kombineres med opioider ved sterke smerter, men har ikke dokumentert effekt på nevropatisk smerte.

Kontraindikasjoner inkluderer overfølsomhet og alvorlig leversykdom. Paracetamol kan brukes under graviditet og amming (Milani DAQ, 2023). Det er reseptfritt i små pakninger, men kan forskrives på blå resept ved kronisk revmatisk sykdom. Ved kronisk revmatisk sykdom kan en få ”blå resept” (§2, refusjonspunkt -71 eller på spesifikke diagnoser).

NSAIDs (Non-Steroid Anti-rheumatic Drugs, ikke-steroide antirevmatiske medikamenter) (for eksempel Ibux, Naproxen, Voltaren) er ikke-vanedannende og mye brukt mot smerter ved inflammasjon. De kan være noe mer effektive enn paracetamol, men har generelt høyere risiko for bivirkninger, spesielt hos eldre.

Bivirkninger kan inkludere kardiovaskulære komplikasjoner, gastrointestinale blødninger, lever- og nyreskade. NSAIDs er kontraindisert ved overfølsomhet og i siste trimester av svangerskapet. Forsiktighet bør utvises ved blant annet økt blødningsrisiko, astma, allergi, hjerte– og karsykdommer og lever– og nyresvikt (Bindu S, 2020). Vennligst les om NSAIDs også i eget kapittel.

Sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARDs) mot inflammasjon inkluderer:

Medikamentene skal redusere smerte ved å dempe sykdomsaktiviteten. Studier har vist at DMARDs kan gi betydelig smertelindring og bedre livskvalitet hos pasienter med revmatoid artritt (Strand V, 2012).

Antidepressiva har vist effekt ved ulike nevropatiske smertetilstander, spesielt amitripylin (Sarotex). De kan også brukes ved fibromyalgi og andre kroniske muskel-skjelettsmerter, tensjonshodepine og migrene. Ved samtidig depresjon eller angst kan antidepressiva ha en dobbelt effekt (Milani DAQ, 2023). De bør imidlertid ikke brukes ved nylig hjerteinfarkt, arytmier, akutt hjertesvikt eller alvorlig leversykdom.

Antiepileptika reduserer smerte ved å hemme frigjøring av neurotransmittere. Gabapentin (Neurontin) brukes mot nevropatisk smerte, inkludert postherpetisk nevralgi, diabetisk nevropati og spinal smerte. Hypersensitivitet kan være en kontraindikasjon, og dosereduksjon kan være nødvendig ved nedsatt nyrefunksjon (Milani DAQ, 2023).

Lokalanestestika som lidokain (Xylocain) brukes mot nevropatisk smerte, for eksempel postherpetisk nevralgi. Lidokain skal ikke brukes i åpne sår eller ved hypersensitivitet (Milani DAQ, 2023).

Opioide analgetika

Opioider er de mest potente analgetika vi har og brukes mye ved sterke smerter. Imidlertid er de også blant de mest kontroversielle på grunn av risiko for avhengighet, toleranseutvikling og bivirkninger (Smith HS, 2012).

Medikamentene omfatter Pinex Forte, Paralgin Forte, Nobligan, oksykodon (OxyContin OxyNorm), Tramadol, Durogesic plaster, Norspan plaster og Dolcontin.

Opioider brukes vanligvis ikke over lengre tid ved kroniske revmatiske sykdommer (Helsedirektoratet), da de ikke påvirker sykdomsaktiviteten og har en rekke potensielle bivirkninger (Whittle SL, 2011). Likevel øker langtidsforbruk av opioider i Norge. Statistikken viser at i 2019 bruke 60.000 personer opioider over lang tid, noe som var 10.000 flere enn i 2011. I tillegg øker forbruket av sterke opioider, særlig oksykodon (Odsbu I, 2022). Oksykodon er knyttet til høy forekomst av opioid-overdoser og i alt 470.000 dødsfall i USA. Denne “opioid-krisen” utløste søksmål og forlik på 73 milliarder kroner mot produsenten Purdue Pharma som nå er konkurs (Hjellen B, nrk.no, 2020).

Korttidsbruk av opioider kan være aktuelt ved spesielle indikasjoner, men bør gjøres med forsiktighet og i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger. Fastlegen bør involveres, og bruk utover 2-4 uker frarådes.

Forsiktighetsregler:

Opioider bør ikke kombineres med benzodiazepiner eller z-hypnotika (sovemedisiner), da dette øker risikoen for avhengighet og andre bivirkninger. Vennligst les mer her: (Nasjonalt Kompetansesenter for søvnvansker).
Eldre bør få lavere doser og medikamenter med kort virketid.
Det er vanligvis ikke tillatt å kjøre bil etter inntak av opioider (Det norske Legemiddelverket).
Opioider skal ikke brukes ved alvorlig respirasjonsbesvær, forlenget QT-intervall på EKG (> 500 ms), nyre- eller leversvikt, akutt mental instabilitet, høy selvmordsrisiko, misbruksproblematikk eller tidligere intoleranse eller manglende effekt (Cohen B, 2023).