Diagnosekoder ICD-10: D64.9 (uspesifisert); D63* ved kroniske sykdommer; D50 jernmangel

Definisjon

Anemi defineres som lav hemoglobin-konsentrasjon i blodet eller redusert antall erytrocytter. Det finnes flere undergrupper av anemi, og revmatologen vil oftest påtreffe inflammasjonsanemi (Weiss G, 2019). Likevel er det viktig å kunne gjenkjenne andre former for anemi av differensialdiagnostiske årsaker. Anemi fører generelt til redusert oksygenopptak og -transport, noe som kan gi symptomer som tretthet, kortpustethet, hjertebank, svimmelhet og hodepine. Det er viktig å merke seg at væskemangel kan gi falskt høye hemoglobinverdier, mens overhydrering kan gi falskt lave verdier (Newhall DA, 2020).

Referanseområder (“normal hemoglobin”) er over 11.5 g/dl hos kvinner og over 13,5 g/dl hos menn. Personer med afrikansk opprinnelse har typisk 0,5 til 1.0 g/dL lavere hemoglobinnivå.

Klassifikasjon av anemier

Anemier kan klassifiseres etter erytrocyttenes størrelse (MCV) og hemoglobininnhold (MCH og MCHC):

Makrocytær anemi (høye MCV, MCH og MCHC): Kan skyldes mangel på vitamin B12 eller folsyre, erytroleukemi, alkoholmisbruk, medikamenter eller kronisk lungesvikt

Mikrocytær, hypokrom anemi (lave MCV, MCH og MCHC): Jernmangel, kroniske sykdommer (som talassemi), nyresvikt, sideroblastanemi (en form for myelodysplasi)

Normocytær, normokrom anemi (normale MCV, MCH og MCHC): Kan skyldes inflammasjonsanemi, nyresykdom, hypothyreose eller mage-tarmsykdom. Årsaken til inflammasjonsanemi er delvis hepcidinindusert påvirkning av jern-metabolismen og redusert produksjon av erythropoietin (EPO).

Hematologiske indekser

• MCV   = Hct x 10 / RBC (mill.)
• MCHC = Hb x 10 / Hct
• MCH   = Hb x 10 / RBC

Inflammasjonsanemi

Inflammasjon. Inflammatoriske revmatiske sykdommer er ofte assosiert med inflammasjonsanemi som korrelerer med sykdomsaktiviteten (målt ved CRP). Proinflammatoriske interleukin-6 (IL-6) hemmer erytropoesen. Hepcidin (et jernregulerende hormon) og ferroportin (et jerntransportprotein) binder jern, noe som kan bidra til anemi.

Fedme er også relatert til økt mengde proinflammatoriske cytokiner og akutt-fase reaktanter, og det er påvist økt forekomst av anemi hos overvektige.

Akutt anemi

Akutt anemi med raskt fallende hemoglobin kan utvikles ved hemolyse, oftest ved systemisk lupus erythematosus (SLE) eller større blødninger, slik som aneurismeblødninger eller pulmonal kapillaritt ved vaskulitt-sykdommer.

Aldersanemi

Også hos eldre personer er anemi ofte relatert til inflammasjon, ofte på grunn av en infeksjon. I en studie av 191 innlagte eldre pasienter med anemi i Belgia hadde 70% en inflammatorisk årsak, hvorav 71% hadde akutt infeksjon. 16% hadde kronisk nyresvikt, 12% kreft, 16% kronisk infeksjon eller autoimmun inflammatorisk sykdom (Joosten E, 2014).

Hemolytisk anemi/hemolyse:

Autoimmun type ved SLE, varme hemolytisk anemi, kuldeagglutininer (blant annet ved mykoplasma-infeksjon), paroksysmal nattlig hemoglobinuri (Marchiafava-Micheli syndrom) hos barn. Non-autoimmun hemolytisk anemi har en rekke årsaker som hemolytisk uremisk syndrom (HUS, aHUS), malaria, transfusjons-reaksjon. Glukose-6 fosfat dehydrogenase mangel (genetisk, oftest fra middelhavslandene, Afrika, Asia og Midtøsten), DIC, dialyse, kunstige hjerteklaffer, løper-anemi (Hill A, 2018).

Malignitetsanemi: Kreftsykdom i langt kommet stadium kan være assosierert med inflammasjon (CRP, fibrinogen, IL-6, TNFα, IL-1β, ferritin, hepcidin, erythropoietin) og dermed anemi.

Malabsorpsjon: Kan ses ved Systemisk sklerose. cøliaki og inflammatorisk tarmsykdom (IBD).:

NSAIDs. NSAID-behandling kan forårsake blødninger i mage-tarmkanalen og dermed jernmangelanemi.

Jernmangelanemi: Kan skyldes: 

• Kronisk blødning (menstruasjon, gastrointestinalt, helicobacter) eller etter operasjoner i form av blødningsanemi.
• Kosthold, ensidig over lang tid (diett, redusert appetitt) kan medføre jernmangelanemi (mikrocytær) eller anemi på grunn av vitamin B12- eller folsyre-mangel (makrocytær).
• Malabsorpsjon ved tarmsykdom slik en ser assosiert til systemisk sklerose, ved cøliaki og inflammatorisk tarmsykdom (IBD). Tarmparasitter (hakeorm, trichuris trichiura)

Genetiske sykdommer: Hemoglobinvarianter finnes ved flere sykdommer. Sigdcelleanemi og talassemi er blant de vanligste:

• -Sigdcelleanemi. Genetisk med punktmutasjon i genet for β-kjeden i hemoglobin (HbS). Autosomal recessiv arv. Heterozygositet for HbS-allelet anses som benign bærertilstand. Symptomer fra de første levemåneder. Hos små barn er smertefulle hevelser/daktylitt i hender og føtter vanlig manifestasjon. Voksne opplever oftere smerter i rygg, brystben, ribben,  bekken eller de lange rørknoklene (Hellebostrad M, Pediatriveileder, lest 20.11.2023). Fryktet er sigdcelle krise med sterke iskemiske smerter, nekroser og organskade. Mutasjonen beskytter mot malaria. Ca. 80% stammer etnisk fra Afrika sør for Sahara, men tilfeller fra India og Midt-Østen er heller ikke uvanlig. Mistanke om sigdcelleanemi utredes med hemoglobin-typing (kromatografi eller elektroforese) på laboratorium og genetiske analyser. Innføring av nyfødtscreeing i Norge er under diskusjon (pr 2023). Behandlingen er omfattende og hematologoppgave (Vinnes EM, 2023).
  • -Talassemi forårsaker mild-alvorlig mikrocytær anemi. alfa- og betatalassemi. Alvorlighetsgraden er avhengig av genetiske forhold som kan testes. Menn og kvinner angripes like ofte. De fleste er etnisk fra Italia, Hellas, Midtøsten, Sør-Asia og Afrika.
  • Glukose-6 fosfatdehydrogenasemangel kan medføre akutt hemolyse (se nedenfor).
• Kronisk nyresvikt (erythropoietin-mangel)

Andre årsaker til anemi

• Alkoholmisbruk (langvarig)
• Benmarg-sykdom medfører produksjonsmangel (Fanconi-anemi, myelofibrose). Ved aplastisk anemi er alle cellerekker (leukocytopeni, trombocytopeni) angrepet
• Forgiftning (Bly, benzol)
• Medikamenter (cytostatika, sulfonamider, thyreostatika, kolkisin, NSAIDs).

Utredning

Anamnese: Debutalder og varighet av symptomer. Sykdoms- og medikamentbruk, spesielt bruk av NSAIDs, kortikosteroider og DMARDs.

Klinisk: Anemisk (blek) hud, tachykardi, dyspne. Svette og feber (kan tyde på hemolyse).

Blodprøver:

• CRP (C-reaktivt protein) for å vurdere inflammasjon.
• MCV (mean corpuscular volume), MCH (mean corpuscular hemoglobin) og MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) for å klassifisere anemien.
• Løselig transferrinreseptor og ferritin for å vurdere jernstatus.
• Retikulocytter, LD og haptoglobin (hemolyse) for å undersøke hemolyse.
• Vitamin B12/kobalamin, folat/folsyre, homocystein for å utelukke mangeltilstander.
• Genetisk analyse ved mistanke om arvelige årsaker (f.eks. sigdcelleanemi eller talassemi)
• Helicobacter pylori-antistoff for å undersøke eventuell infeksjon

Differensialdiagnostikk basert på hemoglobinnivå:

Hemoglobin lav: (Sandnes M, 2023)

1. Mikrocytær anemi (MCV <80 fL eller MCH < 27 pg):

a. Jernmangel: Lav ferritin og retikulocyttverdi, høy transferrinreseptor.

b. Anemi ved kronisk sykdom/inflammasjon: Høy CRP/senkningsreaksjon (SR).

c. Hemoglobinopati: Normal CRP/SR

2. Normocytær anemi (MCV 80-100 fL eller MCH 27-33 pg).

a. Hemolyse eller akutt blodtap: Høy retikulocyttverdi

b. Benmargssuppresjon, nyresykdom, annen kronisk inflammatorisk sykdom: Retikulocytter normale

3. Makrocytær anemi (MCV >100 fL eller MCH >33 pg).

a. Folat- eller vitamin B12-mangel: Lave folat- og kobalaminverdier, høy homocystein)

b. Alkoholmisbruk, leversykdom, myelodysplastisk syndrom, aplastisk anemi, hemolyse, medikamenter: Normale folat-, kobalamin- og homcysteinverdier)

Supplerende undersøkelser

Urin: erytrocytter, farge

Avføring: blod, calprotektin (inflammasjon), parasitter, hpylori-antigen.

Koloskopi: Ved mistanke om blødning eller inflammasjon i colon

Kapselendoskopi: Ved mistanke om blødning eller inflammasjon i tynntarmen.

Gastroduodenoskopi: Ved mistanke om blødning, cøliaki eller Helicobacter pylori-infeksjon i magesekken eller tolvfingertarmen.

Pusteprøve;  For å påvise Helicobacter pylori-infeksjon.

Benmargsbiopsi: Ved mistanke om benmargssykdom.

Behandling

Behandlingen av anemi avhenger av årsaken. Det er viktig å behandle underliggende sykdommer, inkludert aktiv inflammasjon.

• Kronisk inflammasjon: Kortikosteroider, csDMARDs,  tsDMARDS, biologiske legemidler (bDMARDs).
• Kronisk infeksjon: antibiotika.
• Jernmangelanemi: Jerntilskudd kan tas oralt eller intravenøst. Kosthold rikt på jern kan også være gunstig.
• Pernisiøs anemi:  Behandles med regelmessige injeksjoner av vitamin B12.
• Sigdcelleanemi: Kan kreve blodtransfusjoner og behandling med hydroksyurea for å forebygge komplikasjoner.
• Annnet: Erytropoietin-stimulerende legemidler kan brukes til å øke produksjonen av røde blodceller. Substitusjon av jern, vitamin-B12 eller folsyre kan være nødvendig. Ved NSAID-indusert blødning seponeres medikamentet, og ev. videre behandling vurderes ((f.eks. protonpumpehemmer, misoprostol eller COX-2-hemmere).

Litteratur

Newhall DA, 2020

Weiss G, 2019 (inflammatorisk anemi)

Fraenkel PG, 2017 (inflammatorisk anemi)

Killip S, 2007 (jernmangelanemi); 

Lanier JB, 2018 (anemi hos eldre personer)