"

ARTRITT (REV 006-REV 020)

8 Artralgi (leddsmerter). Artritt: monoartritt, oligoartritt, polyartritt. Differensialdiagnoser. Artritt ved systemiske bindevevssykdommer. (REV 008, REV 063, REV 070)

Øyvind Palm and Jan Tore Gran

Læringsmål REV 008. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder: de inflammatoriske revmatiske artrittsykdommene, infeksiøs artritt, krystallartritt, paramalign artritt, artritter sekundært til infeksjon, artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.
Læringsmål: REV 063. Revmatologen skal beherske diagnostisering av ikke-inflammatoriske ledd-, muskel- og skjelettsymptomer, og selvstendig kunne gi innledende behandling, herunder: lumbago, isjias, karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopatier, peritendinitt, kapsulitt i skulder.

Læringsmål: REV 070. Revmatologen skal beherske diagnostikk og behandling av kroniske ikke-inflammatoriske smertetilstander.

Leddplager: Artralgi og artritt

Leddplager, manifestert som artralgi (leddsmerter) eller artritt (leddbetennelser), utgjør en betydelig andel av henvisningene til revmatologisk spesialisthelsetjeneste. Ved revmatologisk utredning påvises inflammatorisk revmatisk sykdom i 58 % av tilfellene, hvorav revmatoid artritt utgjør 8,5 % (Hoffmann T, 2020).

Artralgi

ICD-10: M25.5

Foto: PxHere. CC0

Definisjon. Artralgi betegner leddsmerter. Det kan være et tidlig symptom på artritt (se nedenfor), artrose, tendinitt eller andre patologiske tilstander i ledd eller periartikulære strukturer. Uten nøyaktig lokalisering og klinisk vurdering har begrepet artralgi begrenset diagnostisk nytte. Det er derfor nødvendig å spesifisere leddsmertene grundig for å initiere adekvat utredning. Når en revmatolog stiller diagnosen artralgi, indikerer dette vanligvis at annen påvisbar leddpatologi er ekskludert.

Utredning av artralgi initieres med en detaljert, målrettet anamnese og klinisk undersøkelse. Behovet for videre utredning vurderes deretter. Laboratorieundersøkelser kan inkludere senkningsreaksjon (SR), C-reaktivt protein (CRP), leukocyttdifferensiering, trombocytter, perifert blodutstryk, hemoglobin (Hb), tyreotropin (TSH), fritt tyroksin (f-T4), ferritin, kalsium, fosfat, serumproteinelektroforese og autoantistoffer som a-CCP, ANA og ANCA. Vennligst se også kapitlene om laboratorieprøver, ultralyd– og bildediagnostikk.

Epidemiologi: Artralgi er en vanlig tilstand i befolkningen, ofte med idiopatisk (ukjent) etiologi.

Etiologi:

  • Akutt artralgi: Kortvarig artralgi er vanligvis ikke assosiert med inflammasjon, leddskade eller ekstraartikulære manifestasjoner. Den er dermed oftest benign og transitorisk. Underliggende årsak kan ikke alltid identifiseres.
  • Kronisk artralgi: Langvarig artralgi kan være et debutsymptom på artritt, systemisk bindevevssykdom,, vaskulitt eller annen underliggende sykdom. 

Årsaker til artralgi:

Denne listen er ikke uttømmende.

Litteratur: Hardin JG, 1990; Schaible H-G, 2009

Artritt:

Definisjon, klinisk bilde og klassifikasjon

ICD-10: M13.9 (uspesifisert artritt)

Definisjon. Artritt defineres som inflammasjon i ledd (fra gresk: “árthrosi”). Inflammasjonen initieres i synovialhinnen. Den begynner i leddhinnen (synovia).

  • Akutt artritt: Varighet < 6 uker.
  • Kronisk artritt kan progrediere med affeksjon av leddbrusk (pannus) og subkondralt ben (usurer).
  • Artritt klassifiseres etter antall involverte ledd: monoartritt (1 ledd), oligoartritt (2-5 ledd), polyartritt (> 5 ledd) (se mer informasjon nedenfor på denne siden).

I norsk medisinsk terminologi differensieres det mellom inflammatorisk artritt og artrose (osteoartritt).

Klinisk kontekst: Artritt kan forekomme i ulike kliniske settinger. Revmatoid artritt, psoriasis artritt, reaktiv artritt og urinsyregikt er primært karakterisert ved leddmanifestasjoner, mens artritt ved systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt kan overskygges av andre sykdomsmanifestasjoner. Artritt kan også sees ved inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og sarkoidose. Inflammatorisk artritt differensieres etiologisk og terapeutisk fra  infeksiøs artritt og borrelia-artritt. Autoinflammatoriske febersyndromene, hvorav familiær middelhavsfeber er den vanligste, utgjør sjeldne former for artritt.

Epidemiologi. Det anslås at omtrent 3% av befolkningen har eller har hatt en eller annen form for artritt (Albrecht K, 2023).

Symptomer. Kliniske kjennetegn på artritt inkluderer hevelse, smerter, varme, nedsatt bevegelighet og eventuelt rubor. Klinisk observasjon av hevelse er ofte lettere enn palpasjon. I metakarpofalangealleddene (MCP-ledd) vil furene mellom knokene fremstå utfylte, mens proksimale interfalangealledd (PIP-ledd) viser spoleformede hevelser.

Klinisk undersøkelse; Palpasjon av fortykket synovialhinne/synovitt som bløtvev mellom knoker. Synovitt undersøkes ved benete prominenser, som MCP-ledd, malleoler (ankel), sulcus nervi ulnaris (albue) og recessus superior (kne). Periartikulær hevelse kan skyldes intraartikulær (artritt) eller ekstraartikulær (sener, bursa, subkutant ødem).

  • Ved intraartikulær affeksjon er både aktiv og passiv bevegelighet redusert. Redusert passiv innadrotasjon av hofte- og skulderledd er et tidlig tegn på artritt.
  • Ved ekstraartikulær sykdom er passiv bevegelighet vanligvis normal, med unntak av adhesiv kapsulitt /frozen shoulder, der leddkapselkontraktur fører til bevegelsesbegrensning uten artritt.
  • Synovitt kan også forekomme i seneskjeder og gi hevelse og redusert bevegelighet (f. eks. triggerfinger).

Bildediagnostikk. MR- og ultralyd-undersøkelser er nyttige for visualisering av bløtvevsforandringer, mens CT er optimalt for benvevsdiagnostikk. Konvensjonelle røntgenbilder kan detektere større leddskader. Se kapittel om bildediagnostikk for ytterligere informasjon.

Laboratorieprøver: Tegn på systemisk inflammasjon: forhøyet CRP, SR, trombocytose. Ved kronisk artritt er Hb ofte noe lav (inflammasjonsanemi).

Diagnostikk: Baseres på anamnese, klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser. Biopsi kan gi en definitiv diagnose.

Klassifikasjon. Fordeling etter 3 års sykdomsforløp: monoartritt (38,3 %), oligoartritt (34,1 %), polyartritt (27,6 %) (Mjaavatten M, 2009).

-Monoartritt

Definisjon, etiologi og utredning

ICD-10: M13.1

Definisjon. Monoartritt betegner inflammasjon i ett enkelt ledd.

Etiologi

Lokaliserte former

Kneledd: Artrose, meniskskade, kondrokalsinose/pyrofosfatartritt, urinsyregikt, infeksjon, borrelia-infeksjon, reaktiv arteritt, psoriasisartritt og andre spondyloartritter. Revmatoid artritt, juvenil artritt (JIA).

Håndledd: Kondrokalsinose/pyrofosfatartritt, lunatumnekrose, infeksjon, psoriasisartritt. Revmatoid artritt.

Ankelledd: Sarkoidose, urinsyregikt, kondrokalsinose/pyrofosfatartritt, reaktiv artritt, psoriasisartritt og andre spondyloartritter.

Skulderledd: Rotatormansjettartropati, akromiklavikulærleddartritt/artrose, subacromial bursitt, bicepsenetendinitt, glenohumoralleddartrose, frozen shoulder/adhesiv kapsulitt, hydroksyapatittartropati, psoriasisartritt, revmatoid artritt.

Albueledd: Entesopatier, osteochondrosis dissecans, plica-syndrom, infeksiøs artritt, revmatoid artritt.

-Metatarsophalangealledd 1 (MTP-1) (stortå): Urinsyregikt, artrose, spondyloartritter.

Utredning:

Anamnese: Episodisk forløp, morgenstivhet, allmennsymptomer (feber, nattesvette, redusert appetitt, vekttap). Nylig infeksjon, traume, utenlandsreise, flåttbitt, bruk av diuretika (urinsyregikt). Kjent psoriasis, gastrointestinale symptomer, dysuri, kronisk ryggsmerte.

Klinisk undersøkelser: Kartlegging av andre tegn til artritt/artrose/ligamentskade, utslett. Leddpunksjon med analyse av synovialvæske (celler, blod, krystaller, mikrobiologi).

Laboratorieundersøkelser: CRP, lever- og nyrefunksjonsprøver, urinsyre, ANA, revmatoid faktor (RF), anti-CCP. Vurder også ACE (angiotensin converting enzym) og HLAB-27. Se også prøver anbefalt ved reaktiv artritt

Bildediagnostikk: Ultralyd, røntgen av involvert ledd, røntgen/CT thorax, eventuelt MR.

Artritt i høyre kne ved oligoartikulær JIA Små barn klager lite, men halting og stivhet, særlig om morgenen er typisk. Ved uttalte smerter i ledd og skjelett bør andre diagnoser mistankes, inklusiv infeksjon og malignitet. Illustrasjon: Kim JG, 2010CC BY-NC 3.0

Inflammatoriske relaterte sykdommer:

-Oligoartritt

Definisjon: Oligoartritt karakteriseres ved inflammasjon i 2-4 perifere ledd.

Etiologi: Spondyloartritt i form av reaktiv artritt / Reiter, ankyloserende spondylitt/Bekhterevs, psoriasisartritt, IBD-relatert artritt, revmatoid artritt (initialt stadium), juvenil artritt (før 18 års alder), krystallartritt (arthritis urica, kondrokalsinose), polymyalgia revmatika,  infeksiøse artritter, palindrom revmatisme, pachy-dermo-periostose (clubbing, økte furer i ansikt, periostal fortykkelse).

Utredning: Utredningsprosessen er i stor grad identisk med den som anvendes ved monoartritt (se beskrivelse for monoartritt).

-Polyartritt

ICD-10: M13.0 (uspesifisert polyartritt)

Definisjon: Polyartritt er definert som inflammasjon i fem eller flere ledd.

Etiologi

Seronegativ artritt

Differensialdiagnostikk og utredning

Definisjon: Seronegativ artritt defineres ved fravær av revmatoid faktor (RF), og spesielt anti-CCP, som har høyere spesifisitet for (seropositiv) revmatoid artritt. Målet er å identifisere spesifikke diagnoser ved seronegativ artritt. Når dette ikke er mulig, benyttes betegnelsen “udifferensiert seronegativ artritt”.

Differensialdiagnoser ved seronegativ artritt (Machado P, 2010):

 

Hissig urinsyregikt-anfall høyre fot. Illustrasjon Pxhere. CC0

Utredning; Revmatologisk anamnese, systematisk klinisk undersøkelse av hud, ledd, rygg, muskler og indre organer. Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, celletellinger, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, ferritin, anti-CCP, ANA, ANCA, HLA-B27, komplementfaktorer C3/C4. Bildediagnostikk med ultralyd, røntgen, CT eller MR. Supplerende undersøkelser: Leddpunksjon med leddvæskeanalyse, synovial biopsi.

Nevropatisk artropati (Charcots ledd)

ICD-10: M14.6 (nevrogen leddaffeksjon)

Nevropatisk artropati, ofte referert til som Charcots ledd, er en progressiv, destruktiv artropati som oppstår sekundært til nedsatt propriosepsjon og nociseptiv sensibilitet i et ledd.

Klinisk manifesterer tilstanden seg initialt som tegn på akutt inflammasjon, som deretter utvikler seg til rask destruksjon av det involverte leddet.

Etiologi: De hyppigste årsakene inkluderer diabetes mellitus, tabes dorsalis (nevrosyfilis), syrinogmyeli, perifer nevropati (traumatisk eller annen årsak), Multippel sklerose (MS), amyloidose og Charcot-Marie-Tooths sykdom (peroneal muskeldystrofi).

Artrittdistribusjon

Leddspesifikke manifestasjoner

Artritt og gastrointestinale symptomer

Artritt assosiert med abdominal smerte: CrohnsIgA vaskulitt/ Henoch-SchönleinSLEPANSScAmyloidoseFamiliær Middelhavsfeber (FMF)BehcetsAdult Stills.

Artritt og diare: Crohns. Reaktiv artrittBlind loop. Cøliaki. Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs. Kollagen kolitt.

Artritt assosiert med gastrointestinal blødning: Vaskulitt-sykdommer: IgA vaskulitt (Henoch-Schönlein purpura). Mikroskopisk polyangitt (MPA). Eosinofil granulomatose med polyangitt (EGPA/Churg-Strauss vaskulitt)

Artritt assosiert med diare, abdominal smerte eller blødning: Ulcerøs kolitt. Whipples sykdom. Polyarteritis nodosa (PAN) med vaskulitt i appendiks og galleblære.

Utredning: Anamnese og klinisk undersøkelse. Blodprøver: SR, CRP, ASAT, ALAT, GT, ALP, hvite, trombocytter, kreatinin, eosinofile, perifert utstryk, ANA, RF, anti-CCP, kryoglobuliner, Antistoff mot parvovirus og borrelia burgdorferi, blodkultur (ved mistanke om meningokokker eller bakteriell endokarditt). Ultralyd og bildediagnostikk og annen relevant bildediagnostikk ved mistanke om artritt.

Litteratur: Pujalte GGA, 2015Alpay-Kanitez N, 201

Artritt ved systemiske autoimmune bindevevssykdommer

Systemiske autoimmune bindevevssykdommer, inkludert systemisk lupus erythematosus (SLE)Sjøgrens syndrommyositt (polymyositt og dermatomyositt), mixed connective tissue disease (MCTD) og systemisk sklerose, kan debutere med artritt. Leddsymptomer som stivhet, hevelse, smerte og økt lokal temperatur er også vanlig senere i sykdomsforløpet.
Skjelettdeformiteter er generelt mindre uttalt enn ved revmatoid artritt (RA), men overlappende tilstander eksisterer, for eksempel SLE med revmatoid artritt (RA)-lignende manifestasjoner (“rhupus”). I slike tilfeller kan det foreligge en kombinasjon med CCP antistoff som ellers er karakteristisk for RA. Artritt ved bindevevssykdommer må differensieres fra andre vanlige årsaker til muskelskjelettsmerter (Di Franco M, 2015).
Ved nye symptomer på polyartritt som angriper fingerledd er revmatoid artritt og psoriasisartritt vanligere etiologier enn bindevevssykdommer. Artrose må også vurderes i differensialdiagnosen. Til forskjell fra revmatoid artritt påvises vanligvis ikke anti-CCP-antistoff ved systemiske bindevevssykdommer (eller ved artrose), men antinukleære antistoff (ANA) forventes. CRP er ofte lav eller normal ved systemiske bindevevssykdommer (og ved artrose), selv om forhøyet SR kan indikere sykdomsaktivitet. Signifikant forhøyet CRP ved systemiske bindevevssykdommer ses typisk ved samtidig infeksjon, men også ved artritt eller serositt (pleurittperikarditt).

Mixed Connective Tissue Disease (MCTD)

MCTD: “puffy hands” og artritt. Før (A) og etter behandling med tocilizumab (C). Illustrasjon: Cabrera N, Duquesne A, Desjonquères M, Larbre J-P, Lega J-C, Fabien N,5, Belot A, 2016. CC BY-NC 4.0

MCTD er karakterisert av “puffy hands” og artritt. Leddsmerter forekommer hos opptil 90 % av pasientene. Artritt er inkludert i klassifikasjonskriteriene for MCTD og observeres hos omtrent 50 % (Burdt MA, 1999). Både erosiv artritt (RA-lignende) og Jaccoud-artropati (som ved SLE) kan forekomme. MCTD skilles fra udifferensiert systemisk bindevevssykdom (UCTD) ved at sistnevnte ikke fyller de spesifikke kriterier. Diagnosen stilles klinisk og serologisk, supplert med ultralyd eller MR-undersøkelser. Behandlingen inkluderer NSAIDs og ved behov metotreksat eller behandling som ved SLE.

Litteratur: Gunnarsson R, 1016

Myositt og dermatomyositt

Artritt er en kjent manifestasjon hos 18-55% med myositt. Ofte er leddsymptomene milde, i form av artralgi og lette artritter i fingre. Symptomer oppstår tidlig i sykdomsforløpet, og leddaffeksjonen har en distribusjon som ligner revmatoid artritt (RA).

Ved antisyntetasesyndrom forekommer artritt hos 20-70%, hyppigst ved tilstedeværelse av anti-Jo-1 antistoff. Det kan utvikles instabilitet og i noen tilfeller deformitet i enkelte ledd, samt clubbing/hypertrofisk osteoartropati, selv om smertene kan være beskjedne. Vanligst affiseres interphalangealleddet i tommelen (IP-1), betegnet som “floppy thumb”.

Erosiv artritt kan forekomme, særlig ved overlappende tilstander med revmatoid artritt (RA) (Wasko MC, 2019). Ved uttalt polyartritt må man  vurdere om myositten er et ledsagende symptom til en primær artritt-sykdom (RA) eller annen systemsykdom, som sarkoidose. Behandling med metotreksat kan ha god effekt på både muskel- og ledd-manifestasjoner.

MDA5-antistoff-relatert myositt er også assosiert med artritt, men primært med lungeaffeksjon, og hud-forandringer.

Litteratur: Klein M,  2019

Sjøgrens syndrom

Sjøgrens syndrom medfører artralgi og artritt som ses hos opp til 30%. Som ved SLE affiseres ofte fingre, håndledd og knær.

Fordeling av artritt -manifestasjoner ved Sjøgrens syndrom  
Affiserte ledd Forekomst
MCP 51%
PIP 47%
Håndledd 32%
Knær 23%
Ankler 14%
MTP 3%
Fauchias AL, 2010

Leddmanifestasjonene ved Sjøgrens syndrom er sjelden erosive som ved revmatoid artritt (RA) og forløper mildere enn ved SLE. Ved uttalt artritt må man vurdere om det primært foreligger en artrittsykdom, særlig RA, med et sekundært Sjøgrens syndrom. Blant sykdomsdempende legemidler (DMARDs) er metotreksat et vanlig valg ved artritt.

Retningslinjer/anbefalinger (EULAR): Ramos-Casals M, 2015

Litteratur: Fauchias AL, 2010

Usurerende artritt i MCP- og PIP-ledd, samt håndrøtter ved overlapp mellom SLE (foto ovenfor) og RA (rhupus). Vanligvis utvikles ikke usurer ved SLE, selv om feilstillingene er betydelige. Illustrasjon: Min JK, Lee KA, Kim HR, Kim HY, Lee SH – The Korean journal of internal medicine (2014)CC BY-NC 3.0

Systemisk lupus Erythematosus (SLE)

Radiologisk sees vanligvis ikke erosjoner til tross for betydelige ledd-deformiteter, men unntak finnes der leddmanifestasjonene ved SLE ligner RA. Når SLE overlapper med RA kalles tilstanden «rhupus», og pasientene har ofte både anti-CCP og lupusantistoffer i blodet. Leddaffeksjon er blant de første og vanligste manifestasjonene ved systemisk lupus erythematosus (SLE). Akutt artritt kan etterligne revmatoid artritt (RA) og medføre leddsmerter, hevelser og stivhet. De vanligste affiserte leddene ved SLE er fingerledd, etterfulgt av knær. Symptomene korrelerer ofte med sykdomsaktiviteten. Kronisk artritt kan føre til betydelige deformiteter i form av Jaccouds artropati, karakterisert ved ulnar deviasjon og svanehalsdeformiteter. Smertenivået er ikke nødvendigvis proporsjonalt med deformitetene, og håndfunksjonen kan være overraskende godt bevart.

Det er viktig å skille artritt ved SLE fra osteonekrose som oftest rammer hofter og skuldre. Risiko for osteonekrose er særlig høy ved bruk av høye doser kortikosteroider. Tenosynovitt, fibromyalgi og uspesifikk artralgi er også vanlige ved SLE.

Behandlingen av artritt ved SLE involverer sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARDs) og er ganske lik den ved RA, med metotreksat som et hyppig brukt DMARD. Alternativer inkluderer leflunomid, eller biologiske legemidler som abatacept eller rituksimab. TNF-hemmere kan i sjeldne tilfeller indusere lupus eller forverre eksisterende lupus brukes derfor kun i utvalgte tilfeller med uttalt SLE-artritt (utenfor godkjent indikasjon). Litteratur: Horimotoa AMC, 2016, Tani C, 2013; Sargin G, 2018.

En 53 år gammel kvinne med stram, skinnende hud på  hender, Raynauds og teleangiektasier og stramhet rundt munnen. Systemisk sklerose med sklerodaktyli distalt for MCP-ledd og “puffy hands/fingers”. Begrenset form. Illustrasjon: Dixit S, J Med Case Rep, 2016. CC BY-4.0

Systemisk sklerose

Manifestasjoner I muskel-skjelettsystemet sees hos ca. 40% av pasientene med systemisk sklerose, særlig ved sykdomsdebut og den diffuse formen. Hovne fingre (“puffy hands”) observeres ofte i tidlige stadier og må differensieres fra artritt.

Typiske symptomer på artritt inkluderer leddsmerter, redusert bevegelighet og hevelse. I noen tilfeller kan symptomene mistolkes som revmatoid artritt (RA). Ved undersøkelse varierer manifestasjonene fra periartikulær osteopeni og trange leddspalter, mens erosiv artritt er uvanlig (Allali F, 2007). Radiologisk kan man i blant se resorpsjon av distale falanger (akroosteolyse), som kan være assosiert med subkutan kalsinose (Dixit S, 2016).

Litteratur: Clements P. 2012. Medsger TA, 1968Di Franco M, 2015 (smerte ved systemiske bindevevssykdommer)

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi Copyright © 2021 by Øyvind Palm, Ragnar Gunnarsson og Jan Tore Gran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.