ARTRITT (REV 006-REV 020)
7 Artritt- og spondyloartritt (SpA) (REV 006, REV 007, REV 008)
Øyvind Palm
Dette kapitlet er delt inn i hovedavsnittene:
- Epidemiologi- en kort oversikt
- Genetikk ved artritt og SpA-sykdommer
- Sykdomsmanifestasjoner og kliniske uttrykksformer ved artritt og SpA
- Sykdomsmanifestasjoner og kliniske uttrykksformer ved artritt og SpA
- Forløp, komplikasjoner og prognose
- Differensialdiagnoser ved artritt (Læringsmål REV 008)
- Historie (artritt og spondyloartritt)
- Litteratur
Definisjon
Artritt er en gruppe sykdommer som medfører inflammasjon i små og store ledd perifere ledd. Artritt kan av og kan også ramme spesielle ledd som atlanto-aksialleddet (øvre nakke), hofte og kjeve.
Spondyloartritt (SpA) er en gruppe inflammatoriske sykdommer som hovedsakelig rammer aksialskjelettet (columna, iliosakralledd), men også perifere ledd, enteser (senefester) og øyne. Spondyloartritt er oftest seronegativ (normale revmafaktorer (RF), anti-CCP, ANA og ANCA) og har ofte assosiasjon til HLA-B27. Viktige undergrupper er:
- Ankyloserende spondylitt (aksial SpA//Bekhterevs sykdom)
- Reaktiv artritt
- Psoriasisartritt
- Enteropatisk artritt (ved inflammatorisk tarmsykdom, IBD)
Nomenklatur – hvorfor «spondyloartritt»?
Begrepene spondylartritt og spondyloartritt brukes ofte om hverandre. Spondyloartritt er mer presis fordi det dekker både affeksjon av ryggsøylen (spondyl-) og artritt (-artritt) i perifere ledd. Etymologi: gresk spodylos = virvel.
1. Epidemiologi– en kort oversikt
Prevalensen for «artrittsykdommer» varierer etter sykdomstype. Revmatoid artritt (RA), psoriasisartritt og urinsyregikt er blant de hyppigste inflammatoriske leddsykdommene (Gabriel SE, 2009).
Samlet: ca. 2–5 % av befolkningen har eller har hatt en artrittsykdom (variabel definisjon avhengig av hvilke tilstander som inkluderes).
Forekomst: ca. 0,5–1 % av befolkningen (Pedersen JK, 2011). Alder: kan opptre i alle aldre, vanligst rundt og etter 55 år (men mange rammes tidligere). Historiske trender: studier viser endringer over tid (eks.: RA var hyppigere på 1950-tallet enn 50 år senere), samtidig som overlevelsen har bedret seg (Uhlig T, 2004).
Relativt vanlig artritt-sykdom som rammer ca. 3–6 % av menn og 1–3 % av kvinner i vestlige land (Dalbeth N, 2016).
Prevalens: Ca. 0,45 % i befolkningen (varierer med HLA-B27-frekvens og geografi).
- Ankyloserende spondylitt/aksial SpA: Sterk genetisk assosiasjon til HLA-B27. Hyppigheten av HLA-B27 varierer med geografi; høyere i Nord-Europa enn Sør-Europa. Eksempel: i Nord-Norge ble en prevalens på 0,26 % rapportert i en studie (Bakland G, 2005). Typisk debut med inflammatorisk ryggsmerte før 45 års alder.
- Psoriasisartritt (PsA): Norsk prevalensstudie: 0,1–0,2 % (Madland TM , 2005). En svensk studie viste at psoriasisartritt utgjorde >50 % av spondyloartrittene i deres materiale (Haglund E, 2010). Aldersgruppe: hyppigst 40–59 år; kjønn: relativt lik fordeling (Madland TM , 2005). Omtrent 10–30 % av personer med psoriasis utvikler psoriasisartritt (Alinaghi F, 2019).
- Andre SpA og artritt-varianter: Reaktiv artritt, Enteropatisk/IBD- artritt, palindrom revmatisme, Stills sykdom, RS3PE med flere: forekomst varierer og er generelt lavere enn RA og de vanligste SpA-formene. (Detaljer og prevalenstall omtales i senere kapitler og spesifikke avsnitt.)
Hvorfor disse epidemiologiske forskjellene er klinisk viktige
Kunnskap om prevalens, debutalder og kjønnsmønster hjelper med å vurdere pretest-sannsynlighet i klinisk vurdering og prioritering av differensialdiagnoser. Geografisk variasjon i HLA-B27-frekvens påvirker forekomst av ankyloserende spondylitt i en populasjon og har betydning for tolkning av genetisk testing.
2. Genetikk ved artritt og SpA-sykdommer
Genetiske faktorer er viktige i utviklingen av både artritt og spondyloartritt, men påvirkningen varierer mellom sykdommene. Arv og miljø virker sammen.
Generelle prinsipper. Multifaktoriell arv: De fleste inflammatoriske, autoimmune revmatiske sykdommer er polygenetiske, slik at ingen enkelt genmutasjon forklarer sykdommen alene (Rheumatology.org). I motsetning til monogene sykdommer (f. eks. autoinflammatoriske (feber-) syndromer og Marfans sykdom) involverer autoimmune revmatiske sykdommer mange gener som sammen bidrar til sykdomsrisiko. Miljøfaktorer som alder, kjønn, røyking, infeksjoner og ernæring kan påvirke risikoen.
Tvillingstudier brukes for å skille genetiske og miljømessige bidrag:
- Eneggede tvillinger (100 % genetisk like)
- Toeggede tvillinger (ca. 50 % genetisk like, som søsken)
Ved monogene sykdommer ses nær 100 % konkordans hos eneggede tvillinger. Ved autoimmune sykdommer varierer konkordansen hos eneggede tvillinger mellom 5–70 % og er lavere hos toeggede, noe som er et tydelig tegn på at miljø spiller en viktig rolle i tillegg til genetikk.
-HLA-B27 og ankyloserende spondylitt
Sterk assosiasjon: > 90 % av kaukasiere med ankyloserende spondylitt er HLA-B27-positive, mot bare 7–10 % i normalbefolkningen i Sør-Norge. Screeningverdi: Høy prevalens i befolkningen gjør markøren lite egnet til screening. Bare ca. 5 % av HLA-B27-positive personer utvikler sykdommen. Familiær risiko: Førstegradsslektninger som er HLA-B27-positive har omtrent 20 % risiko for sykdomsutvikling. Andre genetiske faktorer: ARTS1 og IL23R er også assosiert, men brukes ikke rutinemessig (Hwang MC, 2021).
-HLA-DR4 og revmatoid artritt (RA).
Assosiert med økt risiko for RA: 60–70 % av RA-pasienter er HLA-DR4-positive, mot 25–30 % i normalbefolkningen. Tvillingdata: Eneggede: 12–15 % konkordans, toeggede: ca. 4 %. Miljøfaktorer: Felles miljø (inkl. røyking) forklarer en vesentlig del av risikoen. Andre påvirkninger: kjønn, alder og livsstil.
Enkelte familier viser økt forekomst av flere autoimmune sykdommer,. Dette betegnes polyautoimmunitet. Dette skyldes delte genetiske risikofaktorer, bl.a. PTPN22 og STAT4, som øker risikoen for RA, SLE og systemisk sklerose (Bliddal S, 2017).
3. Patogenese
Forståelsen av sykdomsmekanismene ved artritt og spondyloartritt har utviklet seg raskt gjennom moderne immunologi og genetiske studier. Begge sykdomsgruppene er karakterisert ved brudd på immunologisk selvtoleranse og kronisk inflammasjon i ledd og tilgrensende vev.
Overordnede immunologiske mekanismer
Aktivering av immunceller: T-celler, B-celler og makrofager aktiveres i synovium (leddhinne) eller enteser. Produksjon av inflammatoriske cytokiner: TNF-α, IL-1 og IL-6 driver inflammasjon, ødem, smerte og vevsskade. Stimulering av fibroblaster og osteoklaster: Fibroblaster uttrykker RANKL og M-CSF, som fremmer differensiering av osteoklaster → benerosjon.
Patogenese ved revmatoid artritt (RA)
RA er en klassisk autoimmun artritt-sykdom. Primært immunologisk målorgan er Synovialhinen (leddhinnen). Celleaktivering: Fibroblast-lignende synoviocytter (FLS) og makrofag-lignende synoviocytter (MLS) prolifererer. Resultater er pannus som vokser inn i og destruerer leddbrusken. Autoantistoffer ved RA er anti-CCP (påvises hos 50–80 %) og RF som bidrar til inflammasjon og erosjoner. Proinflammatoriske cytokiner + autoantistoff + RANKL → tidlig benerosjon og progredierende leddskade. Kunnskap om patogenesen har gjort det mulig å utvikle målrettede legemidler som påvirker disse signalveiene (se nedenfor) (Fang O, 2020).
Patogenese ved spondyloartritt (SpA)
I motsetning til RA, er SpA ofte seronegativ (ingen autoantistoffer). Inflammasjonen utgår fra enteser og aksialskjelett. HLA-B27 spiller en sentral rolle, trolig via feil folding av HLA-molekyler i endoplasmatisk retikulum, som utløser en unfolded protein response og produksjon av pro-inflammatoriske cytokiner (spesielt IL-17 og IL-23). Dette stimulerer Th17-celler og IL-23-aksen, sentralt i sykdomsutviklingen.
Persontilpasset behandling — fra patogenese til terapi
Fremskritt i forståelsen av sykdomsmekanismene har revolusjonert behandlingen: Biologiske legemidler (f.eks. TNF-hemmere) → målretter pro-inflammatoriske cytokiner. JAK-hemmere → blokkerer Janus-kinase-signalveier og reduserer cytokinproduksjon. Andre biologika rettes mot IL-6, IL-17 og IL-23, basert på de respektive sykdommenes patogenetiske drivere (Liu E, 2019).
4. Sykdomsmanifestasjoner og kliniske uttrykksformer ved artritt og SpA
Artritt
Artritt er en samlebetegnelse for inflammasjon i ledd og kan forekomme ved en rekke sykdommer. De fleste har inflammatorisk artritt, med leddhevelse, smerte, stivhet og nedsatt funksjon. Variasjonene i leddtype, fordeling, systemiske manifestasjoner og immunologisk profil er nyttige for å skille sykdommene.
Generelle symptomer på inflammasjon i ledd
Felles for alle former for artritt:
| Typisk symptom | Forklaring |
|---|---|
| Leddhevelse (synovitt) | Hevelse pga. væske og synovial proliferasjon. |
| Varme og ømhet | Tegn på aktiv inflammasjon. |
| Morgenstivhet >30 minutter | Klassisk ved inflammatorisk artritt. |
| Smerte i hvile og nattlig smerte | Skiller seg fra mekaniske smerter som bedres i hvile. |
| Gradvis funksjonsnedsettelse | Skyldes smerte, stivhet og vevsdestruksjon. |
-Typisk debut og forløp: Vanligst hos kvinner (3:1), debutalder 40–60 år. Gradvis innsettende, symmetrisk artritt i små ledd. Ubehandlet utvikles destruktiv, erosiv leddsykdom.
-Leddmanifestasjoner: Små ledd i hender og føtter affiseres først (MCP, PIP, MTP). Symmetrisk utbredelse. Store ledd (knær, albuer, skuldre) kan senere affiseres. Cervikal columna (C1–C2) kan angripes → instabilitet. Ikke affeksjon av DIP-ledd (distale interfalangealledd).
-Ekstraartikulære manifestasjoner: Revmatoide noduli (subkutane knuter, særlig over strekkesider). Vaskulitt. Pleuritt og perikarditt. Interstitiell lungesykdom. Anemi, fatigue og vekttap.
–Palindrom revmatisme: kortvarige (<1 uke), selvbegrensende artritt-episoder; kan utvikle seg til RA over tid.
Spondyloartritt (SpA)
SpA er en gruppe beslektede sykdommer som deler visse kliniske, genetiske og radiologiske trekk. SpA-gruppen deles etter hovedmanifestasjon i aksial og perifer sykdom.
| Kjennetegn | Beskrivelse |
|---|---|
| Inflammatoriske ryggsmerter | Bedres ved aktivitet, ikke hvile. Nattlig smerte, særlig i andre halvdel av natten. |
| Asymmetrisk oligoartritt | 1–4 store ledd, særlig underekstremiteter. |
| Enteopati (entesitt) | Inflammasjon i senefester, f. eks. akillessene, plantarfascie. |
| Daktylitt | Diffus hevelse av hele finger/tå (“pølsefinger”). |
| Ekstraskjelettmanifestasjoner | Uveitt, psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom. |
| Fravær av autoantistoffer | RF og anti-CCP vanligvis negative (“seronegativ”). |
| Genetisk assosiasjon | Sterk kobling til HLA-B27. |
-Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom (aksial spondyloartritt)
Debutalder < 40 år, oftest menn. Kronisk inflammasjon i iliosakralledd og columna → gradvis stivhet og redusert bevegelighet. Typiske funn: Redusert thoraxekspansjon. Positiv Schobers test (nedsatt fleksjon i columna). Bilateral sakroiliitt på MR, CT eller røntgen. Ekstraskjelettmanifestasjoner:
- Akutt fremre uveitt (rød, smertefullt øye)
- Aortitt, kardiale ledningsforstyrrelser
- Entesitt, daktylitt
Hos 5–30 % av pasienter med psoriasis. Kan opptre før, samtidig eller etter hudmanifestasjon. Store variasjoner i klinisk bilde med fem hovedmønstre:
- Asymmetrisk oligoartritt
- Symmetrisk polyartritt (RA-lignende)
- Artritt i DIP-ledd
- Artritt mutilans (destruktiv form)
- Aksial sykdom (sakroiliitt/spondylitt)
Typisk e kjennetegn: Daktylitt og entesitt. Negleforandringer (pitting, onykolyse). Fravær av anti-CCP og RF.
Oppstår 1–4 uker etter infeksjon (oftest urogenitalt eller gastrointestinalt). Vanlige utløsere: Chlamydia trachomatis, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter. Akutt asymmetrisk oligoartritt i underekstremiteter. Enteopati, daktylitt, tendinitt. Ekstraartikulære funn: Konjunktivitt / uveitt, uretritt/cervicitt, mukokutane lesjoner (balanitt, keratoderma blennorrhagicum). De fleste blir friske, men noen får kronisk forløp (særlig HLA-B27-positive).
Artritt assosiert med inflammatorisk tarmsykdom (IBD): Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. To mønstre:
- Perifer artritt (asymmetrisk, store ledd, følger tarmsykdomsaktivitet)
- Aksial sykdom (sakroiliitt/spondylitt) som ofte er uavhengig av tarmsykdomsaktivitet. HLA-B27-positivitet vanlig ved aksial type.
-Uklassifisert spondyloartritt
Når pasienten har typiske kliniske trekk, men ikke oppfyller kriteriene for en spesifikk undergruppe. Kan etter hvert utvikle seg til en definert form.
Sammenligning: Revmatoid artritt vs. Spondyloartritt
| Egenskap | Revmatoid artritt (RA) | Spondyloartritt (SpA) |
|---|---|---|
| Debutalder / kjønn | Oftest 40–60 år, kvinner > menn | <40 år, menn > kvinner |
| Leddmønster | Symmetrisk polyartritt | Asymmetrisk oligo-/monoartritt |
| Typiske ledd | Små ledd i hender/føtter | Store ledd, SI-ledd, ryggrad |
| DIP-ledd | Ikke affisert | Ofte affisert (spesielt PsA) |
| Autoantistoffer | RF og anti-CCP positive | Vanligvis negative |
| Genetisk assosiasjon | HLA-DR4 | HLA-B27 |
| Ekstraartikulære manifestasjoner | Noduli, vaskulitt, pleuritt, ILD | Uveitt, entesitt, daktylitt, IBD, psoriasis |
| Røntgen/MR | Erosjoner og leddødeleggelse | Sakroiliitt, syndesmofytter, ny benvekst |
| Respons på NSAID | Moderat | Ofte svært god |
| Biologisk behandling | TNF-, IL-6-, JAK-hemmere | TNF-, IL-17-, IL-23-hemmere |
5. Forløp, komplikasjoner og prognose
Både RA og SpA er kroniske inflammatoriske leddsykdommer som kjennetegnes av vekslende sykdomsaktivitet, der perioder med oppbluss avløses av remisjon eller stabil fase.
Tidlig diagnose og målrettet behandling kan være avgjørende for å forebygge irreversibel leddskade og funksjonstap.
Forløp
Gradvis utvikling over uker til måneder. Ubehandlet RA medfører progredierende synovitt med destruksjon av brusk og ben. Typisk sykdomsbilde inkluderer symmetrisk polyartritt i små ledd, tiltagende smerte, stivhet og nedsatt funksjon, eventuell utvikling av deformiteter (f.eks. ulnardeviation, svanehals- og knapphullsfingre)
-Variabelt forløp: Noen oppnår remisjon, mens andre har kronisk aktiv sykdom. Tidlig bruk av sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs) gir bedre prognose og reduserer erosjoner.
-Langtidsforløp: Før introduksjonen av biologiske legemidler utviklet ca. 70 % erosiv sykdom innen 2 år. Med dagens behandling (tidlig diagnose + treat-to-target) oppnår flertallet lav sykdomsaktivitet eller remisjon.
Ofte langsom debut med ryggsmerter eller entesitt.
-Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom (aksial SpA):
Kronisk inflammasjon i SI-ledd og rygg → gradvis stivhet og redusert bevegelighet. Radiologisk sees syndesmofytter og eventuelt ankylosering (sammenvoksning av virvler).
-Perifer SpA (PsA, ReA, Enteroartritt):
Episodisk forløp med artritt i store ledd, ofte underekstremiteter. Kan variere fra milde, selvbegrensede episoder til kronisk destruktiv sykdom. Sykdomsaktivitet måles med skåringssystemer som:
- BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
- ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)
- DAPSA (Disease Activity index for Psoriatic Arthritis)
Disse skårene brukes til å styre behandlingsmål (remisjon/lav sykdomsaktivitet).
Komplikasjoner
Leddrelaterte komplikasjoner
| Sykdom | Komplikasjon | Konsekvens |
|---|---|---|
| RA | Erosjoner, subluksasjon, feilstillinger | Funksjonstap, deformiteter |
| RA | C1–C2-instabilitet i nakken | Nevrologiske symptomer, risiko ved anestesi |
| SpA | Ankylose (sammenvoksing) av columna | Nedsatt bevegelighet, risiko for frakturer |
| SpA | Osteoporose sekundært til inaktivitet/inflammasjon | Økt bruddrisiko |
Ekstraartikulære og systemiske komplikasjoner
| Organsystem | Manifestasjon | Typisk sykdom |
|---|---|---|
| Øyne | Akutt fremre uveitt | SpA, særlig ankyloserende spondylitt/Bekhterevs sykdom |
| Hjerte / kar | Aortitt, ledningsforstyrrelser, økt ateroskleroserisiko | RA, SpA |
| Lunger | Interstitiell lungesykdom, pleuritt | RA |
| Hud | Psoriasis, noduli, vaskulitt | PsA, RA |
| Nyrer | Amyloidose (sjeldent i dag) | Langvarig RA |
| Tarm | Inflammatorisk tarmsykdom | Enteroartritt, SpA |
| Systemisk inflammasjon | Økt risiko for hjerte-karsykdom, anemi, fatigue | RA, SpA |
Behandlingsrelaterte komplikasjoner
- NSAIDs: gastrointestinale plager, nyrepåvirkning, hypertensjon.
- Kortikosteroider: osteoporose, diabetes, hypertensjon, infeksjoner.
- csDMARDs (metotreksat, leflunomid, sulfasalazin): lever- og benmargsbivirkninger.
- Biologiske legemidler (TNF-, IL-6-hemmere) og JAK-hemmere: økt infeksjonsrisiko (f. eks. tuberkulose), men betydelig forbedring i sykdomskontroll.
Regelmessig monitorering av laboratorieverdier og sykdomsaktivitet er avgjørende for å forebygge bivirkninger og komplikasjoner.
Prognose
| Negativ prognosefaktor | Kommentar |
|---|---|
| Høy sykdomsaktivitet tidlig | Indikerer aggressiv sykdom |
| Positiv anti-CCP og RF | Økt risiko for erosiv RA |
| Tidlig erosjonsutvikling | Dårligere langtidsutsikt |
| Ekstraartikulære manifestasjoner | Systemisk sykdom, høy inflammasjonsbelastning |
| Røyking | Øker sykdomsaktivitet og reduserer behandlingseffekt |
| Sen behandlingsstart | Økt risiko for varig funksjonstap |
-Revmatoid artritt
Uten behandling: progressiv og invalidiserende. Med moderne treat-to-target-strategi og tidlig DMARD-start: Ca. 70 % oppnår lav sykdomsaktivitet eller remisjon. Leveutsikter nær normalpopulasjonen, men fortsatt noe økt mortalitet pga. hjerte-karsykdom. Tidlig diagnose er nøkkelen: best effekt av DMARD/biologisk behandling i «vinduet av mulighet» (første 3–6 måneder).
-Spondyloartritt
Variabelt forløp – noen har mild sykdom, andre utvikler uttalt stivhet og funksjonstap. Prognosemarkører: Høy CRP, mannlig kjønn, HLA-B27-positivitet og røyking → økt risiko for strukturell progresjon. Behandling med TNF- og IL-17-hemmere reduserer inflammasjon og forbedrer livskvalitet, men påvirker i mindre grad benpåbygging/ankylose. Prognosen ved PsA er generelt god, men enkelte utvikler destruktive former (artritt mutilans).
Konkluderende tabell: Forløp, komplikasjoner og prognose
| Sykdom | Typisk forløp | Viktige komplikasjoner | Prognose |
|---|---|---|---|
| RA | Kronisk, ofte symmetrisk polyartritt. Oppbluss og remisjon. | Erosjoner, deformiteter, ILD, vaskulitt, C1–C2-instabilitet | Betydelig bedret med tidlig DMARD og biologisk behandling |
| Aksial SpA | Gradvis stivhet, ryggsmerter, ankylose over tid | Uveitt, aortitt, frakturrisiko ved ankylose | God ved aktiv oppfølging og TNF-/IL-17-hemmere |
| Psoriasisartritt | Varierende: fra milde til destruktive former | Daktylitt, entesitt, artritt mutilans, negleforandringer | Generelt god med moderne behandling |
| Reaktiv artritt | Akutt, ofte selvbegrensende; noen blir kroniske | Uveitt, uretritt, hudforandringer | De fleste blir helt friske, men HLA-B27+ gir risiko for kronisk forløp |
| Enteroartritt | Parallelt med eller uavhengig av IBD-aktivitet | IBD-komplikasjoner, osteoporose | Avhenger av IBD-kontroll; god ved effektiv IBD-behandling |
- De inflammatoriske revmatiske artritt-sykdommene
- Infeksiøs artritt
- Krystallartritt
- Paramalign artritt
- Artritter sekundært til infeksjon
- Artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.
Differensialdiagnoser ved artritt
Artritt er et klinisk tegn som kan oppstå ved en rekke ulike sykdommer, både inflammatoriske, degenerative, infeksiøse og systemiske tilstander.
En korrekt differensialdiagnostisk vurdering er avgjørende for å sikre riktig behandling og prognose.
Prinsipper for differensialdiagnostikk ved artritt
Ved vurdering av en pasient med leddhevelse og smerte bør følgende spørsmål avklares:
- Er tilstanden inflammatorisk eller ikke-inflammatorisk? Inflammatorisk: varme, rødme, stivhet > 30 min, forhøyet CRP/SR. Ikke-inflammatorisk: kortvarig stivhet, mekaniske smerter, normale inflammasjonsprøver.
- Er artritten akutt (< 6 uker) eller kronisk (> 6 uker)?
- Er affeksjonen mono-, oligo- eller polyartikulær?
- Er fordelingen symmetrisk eller asymmetrisk?
- Finnes ekstraartikulære symptomer?
(f. eks. hudforandringer, øyeaffeksjon, tarmplager, feber, vekttap)
Svarene på disse spørsmålene styrer videre diagnostikk og valg av supplerende undersøkelser (laboratorieprøver, billeddiagnostikk, leddvæskeanalyse).
Hovedgrupper av differensialdiagnoser
Klassifisering baseres på klinikk, serologi og bildediagnostikk, jfr. kapitlene under REV 006–007.
Inflammatoriske revmatiske artrittsykdommer
- Revmatoid artritt (RA) – symmetrisk polyartritt i små ledd, ofte med anti-CCP og RF positivitet.
- Spondyloartritter (SpA) – inkludert psoriasisartritt, reaktiv artritt, enteroartritt og ankyloserende spondylitt. Kjennetegn: asymmetrisk oligoartritt, entesitt, aksial affeksjon, fravær av autoantistoffer.
- Palindrom revmatisme, RS3PE, Stills sykdom – episodiske eller systemiske former.
-Infeksiøs artritt (septisk artritt)
Ofte bakterier (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Neisseria gonorrhoeae), men også sopp eller virus. Akutt debut med ett smertefullt, varmt og rødt ledd (oftest kne eller hofte). Feber og høy CRP/SR. Bevegelsessmerter, eventuelt systemisk påvirkning. Leddvæskeanalyse er avgjørende for diagnosen: leukocytter > 50 000/mm³, granulocyttdominans, positiv dyrkning. Blodkulturer anbefales. Bildediagnostikk (ultralyd, MR) ved mistanke om abscess eller osteomyelitt.
–Differensialdiagnoser: Urinsyregikt, reaktiv artritt, hemartrose (etter traume).
–Behandling: Umiddelbar antibiotikabehandling og ledd-drenasje ved bakteriell årsak. Ubehandlet infeksiøs artritt kan føre til irreversibel leddødeleggelse i løpet av få døgn.
-Borrelia-artritt er en undergruppe av infeksiøs artritt, men med et initialt mindre dramatisk forløp. Ett kne er vanligste artritt-affeksjon. Et forutgående flått-bitt er ofte ikke kjent.
Utløses av utfelling av natriumuratkrystaller i ledd. Akutt, svært smertefull monoartritt, ofte i stortåens grunnledd (podagra). Utløsende faktorer: alkohol, kost, diuretika, nyresvikt. Diagnostisk leddvæske: nålformede, negativt birefringente krystaller i polarisasjonsmikroskop. Serum-urat kan være normal under akuttanfall.
—Kondrokalsinose/kalsiumpyrofosfatartritt/CPPD/Pseudogikt
Krystaller av kalsiumpyrofosfat i leddbrusk og leddvæske. Rammer eldre; ofte kne, håndledd eller skulder. Diagnostisk: rombiske, svakt positivt birefringente krystaller. Kan utløse akutte eller kroniske artritter som ligner RA.
Artritt som oppstår som paraneoplastisk manifestasjon ved malign sykdom, uten direkte tumorinvasjon i ledd. Ofte migrerende eller asymmetrisk polyartritt. Hurtig debut, manglende respons på standard antiinflammatorisk behandling. Kan ledsages av systemiske symptomer (vekttap, nattesvette, anemi). Forekommer særlig ved hematologiske maligniteter (f. eks. leukemi, lymfom) og solide tumorer (f.eks. lunge-, bryst- og GI-kreft). Mistanke bør vekkes ved atypisk artritt hos eldre med anemi og uavklarte systemiske symptomer. Viktig å utelukke infeksjon og RA. Utredning inkluderer hematologiske prøver, tumormarkører og billeddiagnostikk etter klinisk mistanke.
-Reaktiv artritt
Utløses av infeksjon utenfor leddet (oftest urinveier eller tarm). Vanlige utløsere: Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter. Asymmetrisk oligoartritt (kne, ankel, fotledd). Opptrer 1–4 uker etter primærinfeksjon. Kan ledsages av uretritt eller cervicitt, konjunktivitt / uveitt, hudmanifestasjoner (keratoderma blennorrhagica, circinata-lesjoner) og er assosiert med HLA-B27. Vanligvis selvbegrensende (3–6 måneder), men kronisk sykdom kan forekomme hos HLA-B27-positive.
-Artritter ved systemiske bindevevssykdommer
- Systemisk lupus erythematosus (SLE): Ikke-erosiv, migrerende polyartritt. Ofte småledd (hender, håndledd). Assosierte funn: sommerfugleeksantem, fotosensitivitet, nyreaffeksjon, ANA-positivitet.
- Systemisk sklerose: Artralgi eller stivhet i små ledd , ofte sekundært til hudfortykkelse og fibrose.
- Polymyositt/dermatomyositt: Muskelsmerter og svakhet, men kan ledsages av artritt.
- Sjögrens syndrom: Episodisk, ikke-erosiv artritt i småledd, kombinert med tørrhet i øyne og munn.
–Vaskulitter (f. eks. polyarteritis nodosa, granulomatose med polyangiitt):
Artralgi eller artritt kombinert med systemisk inflammasjon, hud- og organaffeksjon.
Ikke-inflammatoriske tilstander som kan forveksles med artritt
-Artrose (degenerativ leddsykdom)
Mekanisk degenerasjon av leddbrusk. Gradvis debut med belastningssmerter, kortvarig stivhet og lite hevelse. Vanlige lokalisasjoner: fingrenes ytterledd (Heberden-knuter), tommelens grunnledd, knær og hofter. Sjelden før 45 års alder. Ofte arvelig komponent. Kan forveksles med inflammatorisk artritt i tidlig fase.
-Traumer
Posttraumatisk synovitt etter skade kan gi lokal hevelse og smerte. Viktig å skille fra infeksiøs artritt og reaktiv artritt ved hjelp av anamnese og bildediagnostikk.
-Smertetilstander (fibromyalgi og lignende)
Utbredt muskelsmerte, stivhet og fatigue. Ingen objektiv leddhevelse eller inflammasjon. Normal CRP og SR. Viktig differensialdiagnose til spondyloartritt og tidlig RA.
Differensialdiagnoser: Sammenfattende tabell
| Sykdomsgruppe | Typisk debut | Kliniske kjennetegn | Diagnostisk nøkkelfunn |
|---|---|---|---|
| Inflammatorisk artritt (RA, SpA) | Gradvis | Stivhet > 30 min, varme, hevelse | Forhøyet CRP/SR, autoantistoffer (RA), HLA-B27 (SpA) |
| Infeksiøs artritt | Akutt | Monoartritt, feber | Høy CRP, purulent leddvæske, positiv dyrkning |
| Krystallartritt | Akutt | Podagra, kraftig smerte | Krystaller i leddvæske |
| Paramalign artritt | Subakutt | Migrerende artritt, vekttap | Paraneoplastiske tegn, malignitet |
| Reaktiv artritt | Etter infeksjon | Asymmetrisk oligoartritt, uretritt/øyne | Positiv HLA-B27, negativ leddvæskedyrkning |
| Bindevevssykdommer (SLE, SS, SSc) | Gradvis | Ikke-erosiv artritt + systemiske funn | ANA, anti-dsDNA, SSA/SSB m.fl. |
| Artrose / traume / fibromyalgi | Gradvis eller etter skade | Mekanisk smerte, ingen inflammasjon | Normal CRP, ingen leddhevelse |
Historie
Artritt har plaget oss i tusenvis av år. Spor av leddbetennelse er funnet i skjeletter fra forhistorisk tid også i dyreriket (dinosaurfossiler). Det indikerer at artrittsykdommer har en lang evolusjonær historie. Vår forståelse og klassifisering av disse tilstandene har utviklet seg betydelig over tid.
Antikken: Hippokrates (ca. 460–370 f.Kr.) beskrev urinsyregikt og brukte begrepet “podagra” for å referere til betennelse i stortåen. Han observerte også ulike former for leddbetennelse, men differensieringen var begrenset. Greske og romerske tekster beskriver leddplager som ligner på artritt, men begrepene ble ofte brukt generisk for alle typer leddsmerter.
Middelalderen: I denne perioden ble leddplager ofte tilskrevet mystiske årsaker. Religiøse overbevisninger og overtro spilte en stor rolle i forståelsen og behandlingen av sykdommer.
Fremveksten av moderne revmatologi: Thomas Sydenham (England, 1624–1689) ga en mer nøyaktig beskrivelse av gikt og skilte den fra andre former for leddbetennelse. Augustin Jacob Landré-Beauvais (Frankrike, 1772–1840) regnes av mange som den første til å beskrive RA som en distinkt klinisk enhet, selv om begrepet revmatoid artritt ikke ble brukt da. I løpet av 1800-tallet kartla man mer av den patologiske anatomien. Det bidro til en bedre forståelse av de strukturelle forandringene i ledd ved ulike typer artritt.
Spondyloartritt ble gradvis anerkjent som en distinkt gruppe av inflammatoriske sykdommer. Vladimir Bekhterev (nevrolog, St Petersburg, 1857–1927) beskrev ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom) i detalj. Reaktiv artritt ble historisk sett assosiert med Hans Conrad Julius Reiter (Tyskland 1881-1969), men beskrivelser av tilstanden finnes i eldre tekster, og betegnelsen “Reiters syndrom” brukes nå sjelden. Forståelsen av spondyloartritt ble styrket gjennom identifiseringen av den sterke assosiasjonen med den genetiske markøren HLA-B27. Dette førte til anerkjennelsen av spondyloartritt som en gruppe sykdommer med felles kliniske, genetiske og patogenetiske trekk.
Revmatoid artritt. På begynnelsen av 1900-tallet ble RA mer klart definert som en kronisk, systemisk inflammatorisk sykdom. Utviklingen av serologiske tester i form av revmatoid faktor (RF) og senere anti-CCP-antistoff bidro til å forbedre diagnostikken.
Moderne revmatologi: I det 20. og 21. århundre er det gjort store fremskritt innen revmatologi, slik som utviklingen av nye bildediagnostiske metoder (ultralyd, CT, MR, PET/CT) for å visualisere leddstrukturer og inflammasjon. Dette har også bidratt til bedre å forstå de immunologiske mekanismene som er involvert i revmatiske sykdommer. Ny immunologisk kunnskap er bakgrunnen for utvikling av effektive legemidler (DMARDs) inkludert biologiske legemidler som har revolusjonert behandlingen av mange revmatiske tilstander.
