Diagnosekoder ICD-10: M15.9 (uspesifisert, generalisert)

Artrose, inkludert håndartrose, er en vanlig og potensielt alvorlig tilstand som krever god kompetanse for å kunne diagnostiseres og behandles effektivt. Revmatologer spiller en sentral rolle i håndteringen av denne sykdommen, og deres kunnskap om artrose er avgjørende for å sikre optimal pasientbehandling og livskvalitet.

Definisjon

Artrose (engelsk “osteoarthritis” eller “arthritis”) tidligere kalt “gikt” eller “slitasjegikt”, er den vanligste leddsykdommen i verden. Den kjennetegnes av symptomer som varierer fra ingen symptomer i det hele tatt til betydelige smerter og nedsatt fysisk funksjon. Artrose medfører betydelige sosioøkonomiske kostnader for samfunnet (Glyn-Jones S, 2015).

Sykdommen er en primær sykdom i Ieddbrusken, og kan føre til lokal sekundær inflammasjon (Mathisen A, 2017). Artrose kan deles inn i to hovedtyper: sekundær artrose som oppstår etter skade eller sykdom i ledd, og primær artrose, der årsaksforholdene ikke fullstendig klarlagt. Uansett type artrose foreligger en forstyrrelse i balansen mellom oppbygging og nedbrytning av leddbrusken (Berenbaum F. Osteoarthritis Cartilage. 2013).

Artrose kan ramme enkeltledd, som knær eller hofter, eller finger- og tåledd (MTP-1) (lokalisert artrose). Generalisert artrose er definert som manifestasjoner i enten hender eller rygg, i tillegg til minst to andre leddområder (ACR: Altman R, Asch E, 1986; EULAR: Zhang W, Doherty M, 2009).

Historikk

Artrose er en eldgammel sykdom som har blitt påvist hos både neandertalere og de gamle egypterne. Til tross for dette ble begrepet “osteoartrose” (osteoarthritis) først introdusert av Dr. John K. Spencer fra Storbritannia i 1886 for å skille tilstanden fra generell “artritt” (Senthelal S, 2020).

Allerede i 1793 beskrev Sandifort av Leiden artrose i hofteleddene. William Heberden den eldre  beskrev i 1802 Heberdens artrose og de karakteristiske Heberden-knuter (forstørrelser av DIP-leddene i fingrene).

I 1952 introduserte Kellgren JH og  Moore R begrepene primær og sekundær artrose. Heberden-knuter ble knyttet til primær og generalisert artrose, mens sekundær artrose ble beskrevet som affeksjon av ett skadet ledd.

Patogenese

Utviklingen av artrose kan ses på som en langsom reparasjonsprosess etter initial skade. Målet er å oppnå symptomfrihet ved å reparere eller stabilisere leddet på sikt. Imidlertid kan prosessen føre til en overkompensering med kalsifisering, brusk- og benvevsskade, noe som resulterer i smerter, redusert bevegelse og instabilitet (Berenbaum F, 2013).

Leddbrusken spiller en sentral rolle i patogenesen av artrose. På mikroskopisk nivå ser man skader på bruskens kollagenmatriks, noe som fører til at kondrocyttene (bruskceller) prolifererer og aggregerer. Hypertrofiske kondrocytter danner bruskutvekster som ossifiseres til osteofytter. Etter hvert som kollagenmatrisen skades, går kondrocytter i apoptose (programmert celledød). Feilaktig mineralisert kollagen fører til fortykkede ledd og cyster. I noen tilfeller dannes også erosjoner (erosiv artrose) (Stewart HL, 2018).

Immunologisk ser man at interleukin-6, monokiner, interferon-indusert protein-10 og makrofag-kemotaktisk protein induserer proteolytiske enzymer  som matriksmetalloproteinase, serinproteaser og cysteinproteinaser, som bryter ned leddbrusk (Struglics A, 2015: Schäfer N, 2022).

Redusert kondrocyttfunksjon hos eldre antas også å være en medvirkende faktor. Artrose klassifiseres i primære former (uten påvisbar årsak) og sekundære former der hvor årsaken er kjent.

Årsaker til sekundær artrose. Traumer, medfødte lidelser i bevegelsesapparatet (for eksempel kondrodysplasier eller hoftedysplasi), skader og belastninger kan medføre sekundær artrose. Overvekt er en klar risikofaktor for utvikling av artrose i vektbærende ledd. Sjeldne predisposisjoner omfatter kongenitale leddsykdommer (autoinflammatoriske sykdommer, metabolske sykdommer), inflammatorisk eller septisk artritt, avaskulær nekrose, Pagets sykdom, osteopetrose, osteokondritt, hemokromatose, Wilsons sykdom, hemoglobinopatier, Ehlers-Danlos og Marfans syndrom.

Genetiske forhold

Ved fingerleddsartrose foreligger Fingerleddsartrose har ofte en arvelig komponent. Genomvide assosiasjonsstudier (GWAS) har identifisert en rekke gener assosiert med artrose, inkludert gener som koder for kollagen type II, IV, V og VI (van Meurs, 2017).

ALDH1A2 genet synes å være spesielt assosiert med håndartrose. Dette genet koder for et enzym som er involvert i metabolismen av retinoider (vitamin A-derivater). Denne sammenhengen kan være av betydning for fremtidig behandling av håndartrose, da retinoider potensielt kan brukes til å påvirke sykdomsprosessen (Styrkarsdottis U, 2023).

Epidemiologi

Håndartrose er spesielt utbredt, og rammer ofte kvinner og eldre personer. Revmatologer må være forberedt på å møte denne sykdommen hos mange av sine pasienter. De vanligste lokalisasjonene er hånd, kne og hofte. WHO anslår at 9,6% av menn og 18% av kvinner over 60 år har symptomgivende artrose. Omtrent 80% av disse har redusert fysisk funksjon og 25% blir hindret i daglige aktiviteter (WHO, 2021).

En norsk studie fant at den samlede prevalensen av artrose i aldersgrupper over 25 år var 14,7 % for kvinner og 12,8 % for menn. Tilsvarende kumulative insidens i knær var 7,3 %, i hofter 5,8 % og i hender 5,6 % (Grotle M, 2008). Forekomsten av dege­nerative forandringer i columna er enda vanligere. Prevalensen av artrose øker lineært med alderen, men artrose kan også forekomme hos personer helt ned i 30-årsalderen, da vanligvis i form av sekundær artrose (Slatkowsky-Christensen, B Norsk epidemiologi, 2009).

Diagnostisering

Symptomer

Symptomene ved artrose kan variere betydelig fra person til person. En typisk triade er imidlertid leddsmerter, stivhet og redusert bevegelighet. Startvansker ved fysisk aktivitet og morgenstivhet er også vanlig. Smerten er vanligvis relatert til fysisk belastning og lindres i hvile, men kan bli mer kontinuerlig og påvirke dagliglivet ved sykdomsprogresjon.

Pasienter kan også oppleve benete fortykkelser over leddene, utvikling av deformiteter og tegn på instabilitet. Ved sekundær inflammasjon kan det oppstå moderat økt varme over leddene og tegn på synovitt (Mathisen A, 2017). Artrose kan også sekundært føre til muskelsvakhet og balanseproblemer.

Asymptomatisk artrose. Det er viktig å merke seg at ikke alle med radiologiske tegn på artrose har symptomer. I USA har man estimert at 80 % av befolkningen over 65 år har radiografiske tegn på artrose, men bare 60 % av dem har symptomer (Bortulozzi A, 2018).

Lokalisering. Artrose merkes ofte først i fingrenes distale interfalangealledd (DIP) og første karpometakarpalledd (CMC) ved tommelens grunnledd. Andre vanlige lokalisasjoner er hofteledd, knær, nedre del av nakkesøylen (cervikalcolumna) og korsryggen (lumbalcolumna). Sykdommen kan debutere i ett eller flere ledd (monoartikulært eller polyartikulært)..

Undersøkelsesfunn

Ved klinisk undersøkelse er artrose-ledd ofte benet fortykket og bevegelse medfører krepitasjon når sykdommen er kommet langt i forløpet. Reduserte bevegelsesutslag er også vanlig. Litt økt varme over leddene og non-inflammatorisk hydrops i affiserte knær er ikke uvanlig (Felson DT. Arthritis Res Ther. 2009).

Hendene fremviser typiske Heberdenske knuter/artrose med aksedeviasjoner, Bouchard knuter med artrose i PIP ledd og benet fortykkelse med palpatorisk smerte ved basis av tommelen (CMC-1) (vennligst se også avsnittet om håndartrose nedenfor)

Laboratorieprøver

Artrose forventes ikke å medføre økte inflammasjonsparametere eller påvirke blodprøveresultatet på annen måte. I utredningen måles ofte hemoglobin, leukocytter, trombocytter, CRP, lever- og nyrefunksjonsprøver, elektrolytter, thyreoidea-funksjonsprøver, revmatoide faktorer, anti-CCP og ANA av differensialdiagnostiske grunner. For forskning er det utviklet biomarkører for måling av brusknedbrytning ved artrose. Dessverre har markørene ikke vist seg nyttige for vurdering av individuelle pasienter og er derfor ikke innført som diagnostiske tester for klinisk praksis. (Bauer  DC. Osteoarthritis Cartilage. 2006; Rousseau JC. Nat Clin Pract Rheumatol. 2007.

Leddvæskeundersøkelse

Leddvæsken ved artrose er strå-gul, klar og har høy viskositet (seig). Sekundær inflammasjon kan medføre økt mengde leukocytter, men de utgjør < 2000 celler/mm³. Dette til forskjell fra inflammatorisk artritt (>3000 celler/mm³) eller infeksiøs artritt (ofte >30.000 celler/mm³). Et unntak er ved samtidig kalsium-pyrofosfat krystaller og artritt (kondrokalsinose/ pseudogikt) som medfører artritt og høye celletall. Mikroskopisk ses pyrofosfatkrystaller og iblant et typisk radiologisk bilde med kalk i bruskvev. Vennligst se også eget kapittel om leddvæskediagnostikk.

Bildediagnostikk

Røntgenbilder påvises redusert Ieddspalte som et indirekte tegn på brusksvinn (brusken ikke er synlig på røntgenbilder). I tillegg er subkondral sklerose, cyster og osteofytter (nydannelse av ben) vanlig i forløpet. Ulemper med røntgenbilder er at de ikke alltid korrelerer med sykdommens alvorlighetsgrad og tidlige forandringer påvises ikke.

Klassifikasjon av radiologisk artrose: Kellgren og Lawrence beskrev tilbake i 1957 et radiologisk skåringssystem og radiologisk definisjon på artrose. Systemet er siden brukt i ulike variasjoner. Nedenfor er den originale versjonen (Kellgren JH, 1957).

• Grad 0 (ingen): absolutt fravær av røntgen-forandringer
• Grad 1 (tvilsom): tvilsom leddspalte-avsmalning og mulig osteofytt-dannelse
• Grad 2 (minimal): definitivt osteofytter og mulig leddspalte-avsmalning
• Grad 3 (moderat): moderate multiple ostefytter, definitiv leddspalte-avsmalning, noe sklerose og  mulig deforme leddnære skjelettstrukturer
• Grade 4 (alvorlig): store osteofytter, markert leddspalte-avsmalning, alvorlig sklerose og definitivt deforme leddnære skjelettstrukturer

Ultralyd-undersøkelse kan vurdere om det foreligger osteofytter eller tegn til (sekundær) inflammasjon med synovial inflammasjon og hydrops, slik som CMC-1 ledd, der inflammasjonstegn er assosiert med smerte og håndfunksjon (Fjellstad CM, 2019).

MR-undersøkelse er sjelden nødvendig, fordi symptomer og røntgenbilder oftest er tilstrekkelig for diagnose og vurdering av alvorlighetsgrad. MR kan imidlertid fremstille tidlige forandringer som bruskdefekter og benmargsødem før forandringer ses med røntgen og ultralyd.

Håndartrose

Håndartrose er en vanlig form for artrose som typisk rammer fingrene symmetrisk, det vil si at ledd i begge hender affiseres gradvis. Data fra den populasjonsbaserte Framingham-studien viste at symptomatisk håndartrose i aldersgruppen 40-84 år forekom hos 14 % av kvinner og 7 % av menn (Haugen IK, 2011).

Symptomer og forløp. Sekundær inflammasjon kan føre til hevelse i DIP-leddene (ytterledd) og PIP-leddene (midtledd), og iblant utvikling av subkutane cyster fylt med leddvæske. CMC-1-leddet (tommelens grunnledd) kan bli ustabilt og subluksere (delvis gå ut av ledd). DIP-leddene kan endre akse (aksedeviasjon) og innta en lett bøyd stilling.

Predikasjonssted og funksjonstap. De vanligste stedene for håndartrose er fingrenes ytterledd (Heberdens knuter), fingrenes midtledd (Bouchards knuter) og carpometacarpalledd 1 (CMC-1) (Slatkowsky-Christensen, B, 2010). Håndartrose hos kvinner har vist seg å redusere gripefunksjonen med hele 60 % (Kjeken I, 2005). Nor-Hand-studien fra Diakonhjemmet har undersøkt ulike aspekter ved håndartrose (Gløersen M, 2017).

Differensialdiagnoser. Det er viktig å skille håndartrose fra andre tilstander som kan gi lignende symptomer i fingerleddene. Psoriasis-artritt  og revmatoid artritt er vanlige differensialdiagnoser, selv om revmatoid artritt sjelden affiserer DIP-leddene. Sjeldnere differensialdiagnoser inkluderer hemokromatose, sarkoidose, multisentrisk retikulohistocytose og Kashin-Beck sykdom.

Fot-artrose

Artrose i MTP-1, leddet ved stortåens grunnledd, er vanlig og forårsaker smerte ved gange, fortykkelse rundt leddet og feilstilling av stortåen.

Hallux valgus og Hallux rigidus. Hallux valgus, også kjent som “skjev stortå”, er en deformitet der stortåen bøyes innover mot de andre tærne. Hallux rigidus er en tilstand med stivhet i stortåleddet. Begge tilstandene kan være forårsaket eller forverret av artrose i MTP-1 leddet.

Ved kraftig sekundær inflammasjon kan MTP-1 artrose symptomene ligne på anfall av urinsyregikt. Det er viktig å skille mellom disse tilstandene for å kunne gi riktig behandling.

Kne-artrose (gonartrose)

Artrose i knær er en vanlig årsak til redusert gangfunksjon hos personer over 50 år. Ved primær artrose angripes typisk begge knær gradvis.

Smerter i fremre del av kneet (anteriort) er karakteristisk for patellofemoral artrose, spesielt ved reising eller langvarig stående. Artrose i tibiofemoral-leddet (mellom lårben og skinneben) gir mer generelle smerter ved belastning. Ved sykdomsprogresjon kan nattlige smerter oppstå, noe som kan være en indikasjon for kirurgisk behandling med kneprotese. Instabile knær og muskelatrofi på grunn av inaktivitet øker risikoen for fall.

Sekundær inflammasjon kan føre til moderat væskeansamling (hydrops) i kneleddet, og noen pasienter utvikle Bakers cyste, vanligvis i knehasen (Katz JN, 2021). Hydrops i knær hos eldre personer kan også være et tidlig symptom på revmatoid artritt. Hos yngre personer er reaktiv artritt og borrelia-artritt blant de vanligere differensialdiagnosene.

Hofte-artrose (coxartrose)

De første symptomene på hofteartrose er vanligvis smerter dypt i lysken, oftest på én side (unilateralt). Smertene kan stråle ut mot setet (glutealt) eller nedover låret mot kneet. Ved klinisk undersøkelse finner man ofte redusert innoverrotasjon på den affiserte siden. Hofteartrose kan ha et raskt progredierende forløp (Katz JN, 2021).

Det er viktig å utelukke andre tilstander som kan gi lignende symptomer som hofteartrose. Infeksjoner i hofteleddet, caputnekrose (avaskulær osteonekrose, ofte forårsaket av høye kortikosteroid-doser) og tendinose er viktige differensialdiagnoser. Bursitt kan også gi smerter i hofteregionen. I noen tilfeller kan smerter fra nerverotaffeksjon ved isjias feiltolkes som hofteartrose.

Spondylose

Spondylose, som er artrose i ryggsøylen, er svært vanlig hos voksne. Symptomene kan variere fra ingen symptomer til smerter og stivhet.

Spinal stenose er en tilstand der ryggmargskanalen eller nerveåpningene i ryggsøylen blir forsnevret på grunn av degenerative forandringer, som for eksempel artrose. Dette kan føre til smerter, spesielt ved belastning, og lindring i hvile og ved fleksjon (å bøye seg fremover). MR-undersøkelse er ofte avgjørende for å stille diagnosen. Ved uttalte symptomer kan kirurgisk behandling være nødvendig (Lurie J, 2016).

Kjeveledd

Kjeveledd kan angripes av artrose, ofte som følge av tidligere skader, overbelastning (for eksempel på grunn av stramme kjevemuskler) eller medfødte feilstillinger. Dette kan føre til smerter, stivhet, nedsatt bevegelsesutslag og klikkelyder i kjeveleddet.

Ved mistanke om artrose i kjeveleddet kan MR-undersøkelse være nødvendig for å kartlegge omfanget av skaden og utelukke andre årsaker til symptomene. Behandlingen av kjeveleddsartrose kan være utfordrende og ikke alltid like effektiv. Konservative tiltak som fysioterapi, smertestillende medikamenter og betennelsesdempende medisiner kan forsøkes. I noen tilfeller kan det være aktuelt med kirurgisk behandling, for eksempel artroskopi eller kjeveprotese (referanse: Derwich M, 2020).

Differensialdiagnoser

Artrose kan etterligne andre revmatiske sykdommer, og det er viktig for revmatologer å kunne skille mellom disse tilstandene for å sikre riktig diagnose og behandling.

• Avaskulær nekrose (hofter, andre)
• Bursitt (hofter)
• Hemokromatose (tidlig artrose i fingre og knær)
• Krystallartritt (akutt eller kronisk artritt)
• Psoriasis artritt (smertefulle, hovne ledd)
• Radikulopati (lumbal isjas, cervical columna)
• Revmatoid artritt (smertefulle, multiple hovne ledd)
• Smertetilstander i bløtdeler (fibromyalgi, annen non-inflammatorisk smerte)
• Tendinitt (ekstremiteter)

Behandling

Selv om artrose ikke kan kureres, finnes det en rekke behandlingsalternativer som kan lindre smerte, forbedre funksjon og bremse sykdomsprogresjonen. En revmatolog bør ha god kjennskap til disse alternativene for å kunne tilby optimal behandling tilpasset den enkelte pasient.

Målet med behandlingen av artrose er å redusere smerte og instabilitet, samt å forbedre fysisk funksjon og livskvalitet. Siden ingen enkeltstående tiltak er tilstrekkelig for alle, må behandlingen tilpasses individuelt basert på symptomer, alvorlighetsgrad og pasientens behov og toleranse.

Non-farmakologisk behandling omfatter flere tiltak:

1. Aktivitetsmodifisering. Pasienten bør unngå aktiviteter som øker smerte eller overbelaster leddene.
2. Trening. Styrketrening for å styrke muskulaturen rundt de affiserte leddene kan kombineres med aerob trening. Fysisk tilpasset trening har vist seg effektiv i en rekke studier for å redusere smerte og forbedre funksjon ved hofte- og kneartrose (Zampogna B, 2010). Fysioterapeuter kan veilede i valg av egnede øvelser.
3. Vektnedgang. Ved overvekt er vektreduksjon viktig for å redusere belastningen på leddene.
4. Ergoterapeutiske tiltak. Tilpassede ortoser (støtteskinner), stokker eller krykker kan være nyttig for å avlaste leddene og forbedre funksjonen.

Pasientinformasjon. God pasientinformasjon er essensielt for alle med artrose (Stoffer MA, Annals of the rheumatic diseases. 2015). Pasienter bør få informasjon om årsaker, sykdomsprosessen og mulige behandlingsstrategier. Behandlingen bør være individuelt tilpasset og ta hensyn til hvilke ledd som er angrepet, graden av funksjonsnedsettelse, pasientens alder og komorbiditet og realistisk forventninger til fysisk aktivitetsnivå. God informasjon kan øke etterlevelse/compliance av vektreduksjon, riktig medikamentbruk og treningsprogram.

Farmakologisk behandling kan omfatte:

• Analgetika. Paracetamol er førstevalget ved mild til moderat smerte.
• NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske midler). Systemisk bruk av NSAIDs må vurderes nøye på grunn av risiko for mage-tarm-bivirkninger. NSAID-kremer til lokal bruk har færre bivirkninger, men også mindre effekt.
• Intraartikulære injeksjoner med kortikosteroid kan benyttes ved betydelige smerter og sekundær inflammasjon, men effekten kan ofte være kortvarig. Nytten av gjentatte injeksjoner er omdiskutert.
• Prednisolon er vanligvis ikke indisert ved artrose, men kan brukes (utenom generelle retningslinjer) i lave doser (10 mg/dag) over kort tid (få uker) ved oppbluss av smertefull, inflammatorisk håndartrose for å redusere smerte og bedre funksjonen midlertidig (Kroon FPD, 2019).
• csDMARDs og biologiske legemidler (bDMARDs) anbefales ikke ved artrose (Kloppenburg M, 2018).
• Glukosamin. Effekten av glukosaminholdige kapsler eller injeksjoner er omdiskutert (Henrotin Y, Arthritis research & therapy. 2012; Sen R, 2021; Smedslund G, 2022).

Kirurgi. Ved uttalt artrose og manglende effekt av konservativ behandling kan kirurgiske inngrep, for eksempel innsetting av leddproteser være nødvendig.

For mer spesifikk informasjon om behandling vises til publiserte retningslinjer (se nedenfor), for eksempel fra ACR (Kolasinski SL, 2019).

Tabell: Behandlingsanbefalinger for håndartrose (grønn= bør brukes, gul= kan brukes, rød= skal ikke brukes (Kloppenburg M, 2018; Kolasinski SL, 2020; Wood G, 2023; Kloppenburg M, EULAR 2024)

Prognose

Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer

EULAR: 

EULAR 2023: Non-farmakologisk behandling av kne- og hofteartrose

eular/EMEUNET (samling av flere retningslinjer)

-Kloppenburg M, 2018 (Behandling Håndartrose)

-Orthoff A-K, R, 2018 (Fysisk aktivitet)

-Zhang W, 2010.(Diagnose av kne-artrose)

Gwinnuitt J, 2022 (livsstil, forebyggende)

ACR:

-Kolasinski SL, 2019 (Behandling)

-Hochberg MC, 2012 (Behandling av artrose i hender, hofter og knær;)

Norsk revmatologisk forening (veileder)

Litteratur

Sen R, 2023

Smedslund G, 2022 (behandling)

Schäfer N, 2022 (patogenese)

Katz JN, 2021 (hofter og knær)

Glyn-Jones S, Lancet 2015

Pereira D, Acta Med Port, 2015

Slatkowsky-Christensen, B Norsk epidemiologi, 2009