ARTRITT (REV 006-REV 020)
21 Bakers cyste (popliteal cyste) (REV 063)
Hevelse i knehasen
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Kjennetegn på Bakers cyste
Hevelse bak kneet. Cysten er væskefylt og kan palperes eller påvises ved ultralyd-undersøkelse.
Ved ruptur oppstår stor hevelse og økt varme/inflammasjon i legg og fot.
Ofte ved leddsykdom med inflammasjon i kneet.
- Karpaltunnelsyndrom, entesopati, lumbago, isjas, peritendinitt og kapsulitt i skulder er omtalt i egne kapitler.
Definisjon
Bakers cyste er en væskefylt poplitea-cyste. Den er typisk lokalisert mellom musculus semimembranosus og det mediale hodet til m. gastrocnemius. Cysten kommuniserer med kneleddet i 50% av tilfellene (Abate M, 2021). Hos voksne er Bakers cyste ofte relatert til:
- artritt i kne
- artrose med inflammasjon
- annen årsak til hydrops.
Blant barn er cysten oftere en primær tilstand forårsaket av herniert synovium med leddvæske fra kneet uten bakenforliggende annen sykdom.
- En rumpert cyste forårsaker betydelig hevelse og inflammasjon i legg og ankelområdet distalt. Tilstanden kan da mistolkes som dyp venetrombose (Tejero S, 2018).
Historie
Baker cyste (poplitea-cyste). Benevnt etter William M. Baker 1839-1896, engelsk kirurg på St. Bartholomew.
Patogenese
Årsaken til Bakers cyste er økt flyt av væske fra kneleddet til bursa gastrocnemio-semimembranosus i knehasen. Bakers cyste ses oftest etter belastning og skade (traume/mikrotraumer, overbelastning) på brusk, menisker eller annen kneskade, ved sport, meniskskade, artrose, artritt (revmatoid artritt, infeksiøs/septisk artritt) eller pigmentert villonodulær synovitt. I noen tilfeller påvises ingen relatert årsak (idiopatisk) (Abate M, 2021).
Epidemiologi
De fleste pasientene er mellom 35 og 70 år gamle og har en relatert sykdom eller degenerative leddforandringer. Bakers cyste sees hos over 50 % av pasientene med revmatoid artritt, men også ved andre artritt-sykdommer, artrose, menisk-ruptur og tilstander som ellers forårsaker økt væske/hydrops i kneet. Ved knesmertes påvises Baker cyste hos ca 25% og økende med alderen (Picerno V, 2014). Blant barn er tilstanden vanligst i alderen 4-7 år.
Symptomer
Hevelse i knehasen. Følelse av stivhet i kneet er vanlig debutsymptom. Smerte bak kneet og hevelse merkes etter hvert. Hevelsen kan forsvinne dersom kneet flekteres til 45 grader (Fouchers tegn) på grunn av mindre press på cysten. Ubehag og smerte øker med aktivitet og kan hindre full ekstensjon.
Trombose. Store cyster kan komprimere de omliggende vener og medføre ødem i underekstremitetene. Bakers cyste kan vokse og strekke seg ned i leggmuskulaturen der den skaper irritasjon. Som ved dyp venetrombose eller tromboflebitt kan Homans tegn da være positivt. En kombinasjon av cyste og trombose kan dermed forekomme (Takano Y, 1996).
Rumpert cyste. Cysten kan rumpere, særlig dersom væsken akkumulerer raskt. Innholdet vil tømme seg i leggen som iakttas som ødem og inflammasjon. Pasienten kan føle at væske renner ned i leggen. Igjen ligner symptomene på dyp venetrombose, bortsatt fra at noe mer inflammasjon er vanlig (Tejero S, 2018).
Nervekompresjon. Også nerver kan bli komprimerte slik at parestesier under foten og leggsmerter oppstår. Okklusjon av arteria poplitea med iskemiske smerter forekommer sjelden. Tilsvarende kan compartment-syndrom med hevelse i leggen, parestesier, redusert kraft i tær og smerter ved passiv ekstensjon av tær forekomme (Leib AD, 2023).
Undersøkelser
Klinisk. Bakers cyste kan være lett synlig når pasienten står med ekstendert kne. Ved klinisk palpasjon av knehasen ved lett flektert kne kan cysten palperes. Ved ruptur av cyste er legg og ankel hoven som ved venetrombose, men også varm og erythematøs på grunn av at leddvæsken irriterer vevet og forårsaker inflammasjon i leggen.
Laboratorium: CRP, SR, celletellinger, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, elektrolytter, urinsyre, anti-CCP, ANA, borrelia-antistoff.
Bildediagnostikk. Baker cyste påvises enklest ved ultralydundersøkelse. Typisk er anekkoisk- eller hypoekkoisk væske mellom semimembranosus og medial gastrocnemius sener, samt oppfylning eller cyste som i gjennomsnitt er 10cm3. MR-undersøkelse er et alternativ dersom den kliniske undersøkelsen og/eller ultralyd ikke er tilstrekkelig (Ward EE, 2001). Røntgen ved mistanke om artrose eller annen skjelettpatologi.
Differensialdiagnoser
- Abscess: En infeksjon med purulent væskeansamling i knehasen, som kan gi en fluktuerende, erytematøs og øm hevelse, potensielt med systemiske infeksjonstegn, i motsetning til en vanligvis ikke-inflammatorisk Bakers cyste.
- Aneurisme i arteria poplitea: En dilatasjon av poplitealarterien, som kan presentere seg som en pulserende masse, potensielt med tydelig systoliske bilyder ved auskultasjon, i motsetning til en ikke-pulserende Bakers cyste
- Arteriovenøs fistel: En abnormal forbindelse mellom en arterie og vene, som kan gi en pulserende masse med et kontinuerlig sus ved auskultasjon, og potensielt med tegn på venøs insuffisiens, i motsetning til en vanligvis asymptomatisk Bakers cyste.
- Dyp venetrombose: Trombose i dype vener i leggen, som kan gi ødem, smerter, varme og ømhet i leggen, og potensielt Homans tegn, i motsetning til en vanligvis ikke-øm Bakers cyste.
- Ganglion cyste: En cystisk lesjon som oppstår fra leddkapsel eller seneskjede, som kan gi en bevegelig, fast og velavgrenset masse, ofte uten assosiert inflammasjon, i motsetning til en ofte fluktuerende Bakers cyste.
- Hemangiom: En blodansamling i vevet, som kan gi en fluktuerende, misfarget masse, ofte etter traume, i motsetning til en vanligvis kronisk Bakers cyste.
- Hematom: En blodansamling i vevet, som kan gi en fluktuerende, misfarget masse, ofte etter traume, i motsetning til en vanligvis kronisk Bakers cyste.
- Lipom: En godartet fettkul, som kan gi en myk, bevegelig og velavgrenset masse, vanligvis uten assosiert inflammasjon, i motsetning til en potensielt inflammatorisk Bakers cyste.
- Lymfadenopati: Forstørrede lymfeknuter i knehasen, som kan gi multiple, ømme og bevegelige masser, ofte assosiert med systemiske symptomer, i motsetning til en vanligvis solitær Bakers cyste.
- Malignitet (fibrosarcom, liposarcom): Ondartede svulster i bløtvevet, som kan gi en fast, fiksert og voksende masse, potensielt med systemiske symptomer, i motsetning til en vanligvis benign Bakers cyste.
Behandling
Dersom cysten ikke medfører smerte, er ingen spesiell behandling nødvendig. Cysten kan forsvinne ved bruk av leggmuskulaturen. Vektreduksjon anbefales ved overvekt.
Ved primær sykdom i kneet (artritt, artrose) er behandling av leddsykdommen essensielt. Andre tiltak omfatter avlastning eller redusert aktivitet, analgetika og/eller NSAIDs. Aspirasjon av leddvæske og kortikosteroid-injeksjon i kneleddet har vanligvis god effekt også på cysten. Operativ behandling er sjelden hensiktsmessig, fordi residiv er vanlig (Nanduri A, 2021). Artroskopisk debridement og cyste-dekompresjon eller meniskektomi kan være nyttig i noen tilfeller og foretrekkes da fremfor åpen kirurgi.
Prognose
Baker cyste kan gå spontant tilbake. Behandlingstiltak (se ovenfor) er oftest også effektive. Residiv er imidlertid ikke uvanlig, særlig når bakenforliggende årsak ikke er fjernet. Blant eldre personer er tilstanden ofte relatert til bakenforliggende artrose eller annen årsak som ikke alltid lar seg helbrede.
Litteratur
