Symptomer

Barn uttrykker smerte ofte på andre måter enn voksne (Pancehauskaite G, 2018). Irritabilitet, redusert appetitt og vekttap kan være tegn på smerte hos barn. Halting er en vanlig reaksjon på smerter i underekstremiteter.

Undersøkelser

En grundig anamnese og klinisk undersøkelse er avgjørende for å avdekke mulige årsaker til halting.

Anamnese kan inkludere opplysninger om:

• Barnets alder
• Akutt eller langsom debut.
• Døgnvariasjoner (verst om morgenen?)
• Varigheten av symptomene.
• Mulige forutgående utløsende årsaker som traume eller forutgående infeksjon i øvre luftveier eller tarm.
• Symptomer som feber, forbigående erythem eller eksantem, gastrointestinale plager og vekttap.
• Dersom feberepisoder foreligger, etterspørres hvor høy feber som er målt, døgnvariasjoner og om febertopper spontant etterfølges av normalisering.
• Tidspunkt for symptomdebut og utviklingen
• Bevegelsesmønsteret, stivhet særlig om morgenen eller etter å ha hvilt kan indikere inflammatorisk sykdom.

Klinisk:

Den kliniske undersøkelsen bør observere barnets gangmønster for å lokalisere årsaken til halting. Graden av smerte og lokalisering av smerte bør kartlegges.

En observerer barnet når det går og forsøker å lokalisere årsak, selv om det kan være vanskelig. Graden av smerter noteres. Artralgi forsøkes avgrenses mot myalgi, skjelettsmerter eller tegn på nevrologisk lidelse.

Avhengig av barnets alder er knær, hofteledd eller føtter hyppige utgangspunkt. Undersøk om det er tegn til gjennomgått traume som hematom etter fall eller slag og føttene undersøkes for fremmedlegemer som torner, tegnestifter, nåler eller glasskår.

Artritt, feilstillinger eller muskelsvakhet registreres. Observer om barnet holder ekstremiteten flektert.

Undersøkelsen bør ikke begrenset til suspekt ekstremitet, men let også etter symptomer som ømhet, hevelse, økt varme, erythem, overbevegelighet og reduserte bevegelsesutslag i andre områder. Også ryggen bør undersøkes (Syed R, 2016). Vennligst se også kapittel om generell, revmatologisk undersøkelse av barn.

Laboratorieprøver:

• CRP er viktig form å utelukke tegn til systemisk inflammasjon eller infeksjon.
• Dersom en grundigere utredning ønskes, kan følgende vurderes: CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, Na, K, Ca, lever og nyrefunksjonsprøver, RF, a-CCP, ANA, borrelia-antistoff, HLA-B27 og urin stiks.

Bildediagnostikk:

• Ultralyd av symptomatiske ledd og øvrige ledd som screening for å utelukke artritt kan være aktuelt.
• Hvis mistanke om osteonekrose, er MR aktuelt.
• På grunn av strålingsdosene unngår man CT og PET/CT så langt som mulig.

Differensialdiagnoser

Inflammasjon/infeksjon

Borrelia-artritt, også kjent som Lyme artritt, er en komplikasjon som kan utløses måneder etter et flåttbitt. Flåttbittet kan ha gått ubemerket hen og langt ifra alle har hatt tilhørende erythem.

• Typisk er ett hovent, noe varmt, men ikke veldig smertefullt kneledd. Stivhet og ømhet kan medføre halting.

Også andre ledd kan angripes. Feber, tretthet og hodepine kan også forekomme. Vennligst les mer om borrelia-artritt i eget kapittel.

Juvenil artritt/barneleddgikt (JIA) kan variere avhengig av hvilken type JA barnet har. Den kan begynne brått, men vanligvis mer gradvis enn infeksjon/septisk artritt.

• Oligo/pauci-artikulær artritt er vanligst, særlig blant jenter. Stivhet i ledd kan forårsake halting, særlig om morgenen eller etter hvile.

ANA er ofte positiv i blodprøver. Vær oppmerksom på at uveitt er en komplikasjon som kan oppstå tidlig i forløpet. Blant gutter er entesitt-relatert spondyloartritt vanligst. Vennligst les om juvenil artritt i eget kapittel.

Myositt, oftest dermatomyositt blant barn kan svekke muskel- og gangfunksjonen.

Osteomyelitt er en infeksjon i skjelettet som kan være vanskelig å avgrense fra septisk artritt, selv om ledd ikke trenger være angrepet.

• Barnet kan få akutt feber og frostrier, lokalisert smerte, halting eller nekter å gå (Tse SML, 2006).

Også vertebra og andre deler av skjelettet kan angripes. En vanlig utløsende mikrobe er Staphylococcus aureus som kan nå skjelettet direkte via penetrerende skade eller gjennom blodbanen (bakteriemi, sepsis). Ved undersøkelse kan man påvise bløtdelshevelse og lokal ømhet. CRP er markert forhøyet, blodkulturer er positive hos 60% og dyrkning fra benbiopsi i 80%. MR-undersøkelser viser tidlige forandringer (timer-dager), mens røntgen og CT funn som subperiost hevelse og bendestruksjon er senere forandringer (>1 uke) (Herman MJ, 2015).

Septisk/infeksiøs artritt er en alvorlig tilstand som krever umiddelbare tiltak. Den oppstår når bakterier eller andre mikroorganismer invaderer og infiserer et ledd hos et barn. Blant nyfødte og spebarn er Staphylococcus aureus vanligste agens, etterfulgt av streptokokker. Uten rask behandling kan leddinfeksjonen føre til permanent skade på leddbrusken og beinvevet etter bare 1-2 dagers sykdomsforløp (Fabry G, 1983). Sykdomsårsaken er mikroorganismer i ledd, oftest bakterier. Knær, hofteledd, sjeldnere andre store ledd, mellomstore ledd, columna og små-ledd kan angripes. Symptomene på septisk artritt kan dukke opp plutselig og forverres raskt. De vanligste symptomene inkluderer:

• Smerte, hevelse, rødhet og varme i ett eller flere ledd, ofte i knærne, hofteleddene, håndleddene eller anklene. Vanligvis er ett enkelt ledd angrepet (monoartritt).
• Smerter som er så sterke at barnet ikke kan bevege leddet.  Ved hofte-infeksjon/coxitt foreligger ikke synlige forandringer, men leddet holdes utadrotert, flektert og all belastning unngås.
• Ofte høy feber .
• Tretthet, slapphet og irritabilitet.
• Redusert bevegelighet i det berørte leddet.
• Tap av matlyst.

I noen tilfeller kan barnet også ha utslett, kvalme og oppkast.

Blodprøver viser vanligvis sky-høy CRP og leukocytose (neutrofile). En kronisk, lavgradig infeksjon med lav eller normal CRP i 3-36 måneders alder forårsakes ofte av bakterien Kingella kingae. Også mykobakterier kan medføre lavgradig artritt. Blant seksuelt aktive ungdom vurderes om Neisseria gonorrhea eller reaktiv artritt etter klamydiainfeksjon foreligger (Wang C-L, 2003). Behandlingen er med antibiotika, analgetika og avlastning.  Drenering av leddvæske er aktuelt i noen tilfeller. Septisk/infeksiøs artritt er også omtalt i eget kapittel.

Serøs coxitt («transistent synovitt»/”toksisk synovitt”) er en vanlig årsak til halting hos barn. Den observeres hos ca. 3% av alle barn og er den vanligste årsaken til halting utenom traume. Tilstanden rammer oftest gutter mellom 3 og 10 år, men kan forekomme hos alle barn.

• Tilstanden kan utvikle seg akutt, vanligvis et par uker til noen måneder etter en luftveisinfeksjon. I noen tilfeller er det ingen kjent forutgående infeksjon.
• Barnet begynner plutselig å halte, ofte med smerter i ett kne eller ett hofteledd.
• Allmenntilstanden kan være litt påvirket med lavgradig feber, men barnet er vanligvis mindre medtatt enn ved septisk artritt (se nedenfor).

Diagnosen serøs coxitt stilles basert på barnets symptomer, klinisk undersøkelse og utelukkelse av andre mulige årsaker til halting. I noen tilfeller kan røntgen eller ultralyd av det berørte leddet utføres for å utelukke andre diagnoser. Prognosen er god. Symptomene går spontant over innen to uker. Symptomatisk behandling med hvile/avlastning, paracetamol, naproksen eller ibuprofen kan være aktuelt over noen dager. Fysioterapi kan være nyttig i noen tilfeller. Residiv ses hos 10% (McCarthy JJ, 2008).

Non-inflammatorisk  tilstander med halting hos barn

Benlengdeforskjell kan ha mange årsaker som utredes ved behov. En benlengdeforskjell på 2 cm eller mer kan påvirke gangfunksjonen (Vogt B, 2020).

Cerebral parese er den vanligste nevrologiske årsaken til påvirket gangfunksjon. Milde former kan være udiagnostiserte og påvises først når barnet ved 12-18 måneders alder skal begynne å gå (Santili C, 2009).

Epifysiolyse / Slipped Capital Femoral Epiphysis skyldes at femur-hodet sklir fra metafysen. Symptomene er akutt hoftesmerte. I de mest alvorlige tilfellene kan barnet ikke belaste. Oftest angripes gutter i 10-14 års alder, særlig ved overvekt. Omtrent en av tre får bilaterale symptomer. Uansett bør tilstanden vurderes raskt av ortoped. (Peck DM, 2017).

Femoroacetabulær inneklemming (femoroacetabular impingement) kan mistenkes hos unge personer som halter med akutt hoftesmerte. Utredning med røntgen, MR og ortopedisk vurdering kan være aktuelt (Schmaranzer F, 2021).

Hofteleddsdysplasi forkommer hos opptil 3 % av nyfødte og kan ubehandlet føre til luksert hofteledd, osteoartritt og behov for hofteprotese (Laborie LB, 2023).

Legg-Calve-Perthes er en idiopatisk avaskulær nekrose i epifysen til femurhodet. Gutter i alderen 5-7 år angripes oftest (4x vanligere enn blant jenter). Tilstanden er selvbegrensende fordi neoangiogenese sørger for å restituere blodtilførselen. De fleste får ikke varige sekveler, men destruert vev erstattes ikke, slik at epifysen kan miste høyde og medføre senere komplikasjoner. Hele 90% er unilaterale tilfeller. Behandlingen er symptomatisk med NSAIDs. Fysioterapeut og ortoped bør kontaktes (Syed R, 2016).

Leukemi. Akutt leukemi er er en type kreft som rammer blodet og beinmargen og er den vanligste kreftsykdommen hos barn. I 2020 var det 44 nye tilfeller i Norge. Akutt leukemi er den vanligste kreftsykdommen hos barn, og utgjør ca. 30% av alle krefttilfeller hos barn under 15 år.  Denne typen leukemi utvikler seg raskt og krever rask behandling. Akutt lymfatisk leukemi (ALL) er den vanligste typen (ca. 80% av tilfellene). Akutt myelogen leukemi (AML) er et mer sjeldent type akutt leukemi. Vanlige symptomer inkluderer (Hunger SP, 2015):

• Vedvarende tretthet og slapphet.
• Blekehet.
• Feber og nattesvette.
• Lett blåmerker og blødninger.
• Hevelse i lymfeknuter.
• Smerter i bein og ledd.
• Tap av matlyst og vekttap.
• Hodepine og svimmelhet.

I noen tilfeller kan barn med leukemi også ha hudutslett, pustevansker eller magesmerter. Selv om muskel og skjelettsymptomer er vanlig og kan være første sykdomstegn hos ca. en av tre, er leukemi er svært sjelden årsak til at barn halter eller har smerter. En bør likevel vurdere sykdommen dersom sykdomstegn foreligger og årsak til muskel-skjelett symptomer er uklare.

• Blodprøver vil tas for å telle antall hvite blodlegemer, røde blodlegemer og blodplater.
• Tidlig i sykdomsforløpet kan blodprøvene være normale og klinisk trenger ikke hepatosplenomegali foreligge. Symptomene kan da lett feilaktig tolkes som revmatologisk eller ortopedisk sykdom (se ovenfor), noe som forsinker diagnosen (Mamman E, 2007).

En benmargsundersøkelse kan utføres for å se nærmere på benmargscellene. I noen tilfeller kan bildediagnostikk som røntgen (metafysale bånd med lav tetthet, osteolyse, periostreaksjon eller osteosklerose) (Stubberud A, 2022) eller ultralyd brukes for å se etter tegn på leukemi i bein eller indre organer.

Muskeldystrofi. Progredierende muskelsykdom kan hos barn medføre halting og annen svakket fysisk funksjon (Aden P, 2017).

Osteonekrose ses også i føtter i form av Köhler I (os naviculare, tå 1), Köhler II (metatars 2 eller 3) 6-14 års alder. Vennligst se kapitelet om osteonekroser.

Schlatters er en apofysitt som skyldes inflammasjon av ukjent årsak i quadriceps-festet på tibia (tuberosis tibiae). Gutter i alderen 9-14 år angripes oftest, sjeldnere blant yngre jenter. Ømhet lokalt ved palpasjon og lett hevelse kan påvises ved undersøkelse. Behandlingen er NSAIDs, reduksjon av fysisk belastning og nedkjøling med is. Tilstanden går over ved 15 års alder (Herman MJ, 2015; Syed R, 2016).

Skoliose er den vanligste spinale deformiteten og har ofte en uklar årsak (idiopatisk skoliose). Prevalensen blant unge er beregnet til 0,47-5,2% (Fan Y, 2020).

Traume kan være ukjent årsak til forbigående halting. Overstrekk av ligamenter, muskler, hematomer og frakturer kan foreligge, særlig blant unge idrettsutøvere (Grady MF, 2010). Apofysitt debuterer oftest subakutt eller er kronisk, mens avrivningsfraktur oppstå akutt. Løpere er særlig disponert for avrivningsfraktur i spina iliaca anterior superior ved festet til Sartoriusmuskelen. Kompartmentsyndrom er en fryktet komplikasjon ved fractur på grunn av hevelse og påvirket blodsirkulasjon (Syed R, 2016). Ved mindre bløtdelsskader forventes normalisering i løpet av et par dager. Ved mistanke om større skader anbefales ortopedisk vurdering og røntgenundersøkelser for å utelukke fraktur. Utelukk fremmedlegemer i fotsåler.

Andre tilstander

• Apofysitt I calcaneus (Severs sykdom) er inflammasjon bak hælen blant barn i vekst.
• Benigne tumorer som osteoblastom og osteoid osteom.
• Deformiteter i form av klumpfot, medfødt kort femur eller hofteledds dysplasi som er oversett ved screening (Laborie LB, 2023)
• Intraabdominal sykdom som appendisitt, nevroblastom og psoas abscess.
• Intraartikulære uvanlige  tilstander er kongenital diskoid lateral menisk og hemartrose ved hemofili.
• Malignitet ved Ewing sarkom, leukemi og osteosarkom.
• Nevromuskulær sykdom som cerebral parese eller muskeldystrofi.
• Overbelastning ved idrett kan medføre osteocondritis dissekans, stressfraktur, “jumpers knee” eller tibial periostitt.
• Toddlers fraktur i distale tibia ses oftest mellom 3 måneder og 9 års alder.
• Spinale sykdommer inklusiv myelomeningocele, diskitt, vertebral osteomyelitt og spinale tumorer.

Litteratur

Syed R, 2016

Sawyer JR, 2009

Leet AI, 2000