BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)
238 Immunglobuliner (IVIG) mot revmatisk sykdom (REV 015, REV 033)
Øyvind Palm
Definisjon
Intravenøs behandling med immunglobuliner (IVIG) eller subkutan injeksjon (SCIG) fungerer ved at mottakerens komplementsystem binder seg til Fc-fragmentet (den konstante delen) av det tilførte immunglobulinet. Dette hemmer den komplement-utløste immunaktiveringskaskaden. I tillegg blokkeres cellulære reseptorer, noe som bidrar til å redusere inflammasjonen. Virkningsmekanismen er imidlertid ikke helt klarlagt. Immunglobuliner utvinnes fra blodplasma fra givere, noe som kan føre til bivirkninger, begrenset tilgjengelighet og høye kostnader (Sewell WAC, 2002).
Historie
IVIG ble opprinnelig brukt til å behandle infeksjoner hos personer med medfødt (primær) immunsvikt. Bruken mot autoimmune tilstander ble behandlingen først brukt mot idiopatisk/immunologisk trombocytopenisk purpura (ITP) (Imbach P, 1991) og senere Kawasaki sykdom (Newburger JW, 1986). I de senere årene har indikasjonene for IVIG blitt betydelig utvidet, men solid vitenskapelig dokumentasjon er fortsatt begrenset, delvis på grunn av at det ofte dreier seg om sjeldne tilstander.
Indikasjoner
Indikasjonene for IVIG kan deles inn i hovedgrupper, selv om behandlingen også kan være nyttig ved en rekke andre tilstander (Mulhearn B, 2015):
Sterk indikasjon
- Kawasaki sykdom
- Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati
- Polyradikulitt, Guillain-Barre syndrom
Middels sterk indikasjon
- Inflammatoriske myopatier (se dermatomyositt nedenfor)
- Kongenital hjerteblokk (forebyggende ved nytt svangerskap hos SSA/Ro-positive kvinner)
- Autoimmun hemolytisk anemi
Svak indikasjon
- SLE uten sekundær autoimmun cytopeni
- Hjerneslag ved antifosfolipid syndrom
- Katastrofalt antifosfolipid syndrom (CAPS)
- Systemiske vaskulitter, inklusiv ANCA-vaskulitt
- CNS-vaskulitt
- Systemisk juvenil idiopatisk artritt (JIA)
- Kronisk regionalt smertesyndrom/CRPS / algodystrofi/refleksdystrofi
Ingen indikasjon
Dermatomyositt
Innen revmatologi er dermatomyositt som ikke responderer tilstrekkelig på konvensjonell behandling med kortikosteroider og DMARDS en av de vanligste diagnosene der IVIG vurderes (Lundberg IE, 2021). Studier har vist effekt på muskelstyrke og hudmanifestasjoner av IVIG. Virkningen kommer etter få uker. Forfatterne konkluderte imidlertid også med at bivirkninger som infusjonsreaksjoner og tromboemboli ble observert, og en kjenner ikke effekt og bivirkninger dersom behandlingen gis over lengre tid (Aggarwal R, 2022).
Også ved anti-HmGCoA-reduktase myositt som er en immunmediert nekrotiserende myopati (IMNM) brukes IVIG, ofte i monoterapi (Pinal-Fernandez I, 2018).
Dosering
Vanlig dosering av IVIG ved bruk mot revmatiske sykdommer er 2 g/kg fordelt over 2-5 dager. Infusjonene bør gå langsomt, over flere timer. Subkutan administrering er et alternativ, men erfaringen med denne behandlingsformen ved revmatiske sykdommer er fortsatt begrenset (Bittner B, 2018; Mark WP, 2021). Ved alvorlig, vedvarende sykdom kan behandlingen gjentas månedlig. Halveringstiden i blodet etter infusjonen /injeksjonen er ca. 3 uker.
Bivirkninger
IVIG tolereres vanligvis godt, men bivirkninger som migrenelignende hodepine, kvalme, feber, frysninger, myalgi, brystsmerter og erythem/eksantem kan forekomme. Ved milde bivirkninger kan infusjonen midlertidig stanses eller gis saktere. Tilstrekkelig væskeinntak før infusjon er viktig. Forebyggende bruk av acetylsalisylsyre (ASA) eller lavmolekylært heparin (Fragmin, Klexane) kan være aktuelt ved forventet økt risiko for tromboemboli. Legemiddelutløst aseptisk meningitt er sjelden, antakelig < 1%, men NSAIDs er hyppigste utløsende medikament. En finner proteiner i spinalvæsken (Ågnes C, 2023). Sene bivirkninger er sjeldne, men kan inkludere nyresvikt (1-10 dager etter første infusjon, hematuri, proteinuri, oliguri, ofte reversibel), trombose, transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI; etter 3-5 dager oppstår akutt dyspne, lungeødem, hypotensjon). Begrensinger i bruk av IVIG inkluderer intoleranse, allergi, økt tromboemboli (eldre, høy viskositet, rask infusjon, høy dose), begrenset tilgjengelighet og høye kostnader.
| Bivirkninger ved IVIG- og subkutan immunglobulin-behandling (Bayry J, 2015) | ||||
| Bivirkning | Risikofaktor | Manifestasjon | Årsak | Forebygging og behandling |
| IVIG (intravenøs behandling) | ||||
| Inflammatorisk reaksjon | Rask infusjonsrate. Allergiske eller anafylaktiske reaksjoner. IgA-mangel | Milde reaksjoner med kontrollerbar hodepine, feber, frostrier, kvalme, oppkast, hypotensjon og muskelkramper. Moderate reaksjoner omfatter forverring av milde reaksjoner som medfører eller alvorlige reaksjoner, slik at behandlingen stanses. Alvorlige reaksjoner defineres ved forverring av moderate reaksjoner eller nye symptomer som tranghetsfølelse i svelget eller brystet (anafylaksi), alvorlige frostrier og rigor, dyspne, somnolens, besvimelse eller kollaps. | Anafylaktiske reaksjoner. Immunkompleks-dannelse. Anti-komplement aktivitet. Fc reseptor-mediert sekresjon av prostaglandiner, trombocytt-aktiveringsfaktor og cytokiner fra makrofager og leukocytter. Vasoaktiv forurensning. Utvikling av ant-IgA-antistoff som reagerer med IgA molekyler i IVIG-infusjonen | Langsom infusjonshastighet i henhold til kroppsvekt. Supplerende væsketilførsel. Profylaktisk steroider eller antihistaminer. Forsiktighet ved IVIG som inneholder lave nivå IgA. |
| Tromboembolisk hendelse | Alder > 60 år. Høy dose. Rask infusjonshastighet. Hypertensjon. Korona hjertesykdom. Type 1 diabetes mellitus. Dyslipidemi. | Koronar hjertesykdom. Hjerteinfarkt. TIA. Slag. Perifer tromboemboli. | Hyperviskositet. Forurensning med koagulasjonsfaktorer. Vasospasme. Formasjon av trombocytt-leukocytt aggregater. | Langsommere infusjonsrate. Profylakse. Tidlig behandling av høy-risiko pasienter |
| Renale komplikasjoner | Alder > 60 år. Type 1 diabetes. Nyresykdom. Sepsis. Paraproteinemi. Nefrotoksiske stoffer. Stabilisatorer/tilsetninger i IVIG (sukrose, maltose, glukose) | Akutt nyresvikt. Lett redusert nyrefunksjon | Osmotisk skade | Adekvat væskebalanse. Korrekt dose. Monitorrering av nyrefunksjon. Bruke sukkerfrie stabilisatorer/tilsetninger |
| Hemolyse | Høy dose. Blodgruppe uten 0. Kvinner med multiple fødsler. | Intravaskulær hemolyse. | Passiv overføring av AB0 iso-hemagglutinerings-stoffer til non-0 blodgruppe pasienter. Bakenforliggende inflammatorisk tilstand. | Blodtype matching. Bestemme titer av anti-A og anti-B antistoff før infusjon. Post-transfusjons-tester for hemolyse innen 36 timer. |
| Akutt meningeal inflammasjon | Rask infusjonsrate. Anamnese på migrene. En enkelt høy dose IVIG. | Aseptisk meningitt. | Frigjøring av inflammatoriske cytokiner. Forekomst av ANCA-lignende immunglobuliner. | Anti-inflammatorisk medikasjon |
| Subkutan immunglobulinbehandling (SCIG) | ||||
| Lokale reaksjoner | Ved oppstart av SCIG-behandlingen. | Hevelse, rødhet og kløe eller brennende følelse. Hodepine, oppkast, smerte, utmattelse. | Lokalt irriterende virkning | Symptomatisk behandling. Monitorere for å utelukke skade på lengre sikt, slik som fett-nekrose eller fibrose. |
Litteratur
