For revmatologer er kunnskap for å tolke røntgenbilder, CT-skanner, MR-undersøkelser og ultralyd avgjørende for å diagnostisere, monitorere og prognose en rekke inflammatoriske muskel- og skjelettsykdommer.

Ultralydundersøkelser

• Vennligst se eget kapittel om ultralydundersøkelser av ledd, sener og tilgrensende strukturer.

Røntgenundersøkelser

Røntgenbilder er et verdifullt verktøy for diagnostikk av ledd- og ryggsykdommer som artritt og artrose, til tross for at ultralyd-undersøkelser har blitt mer populært blant revmatologer. Undersøkelsene er tilgjengelige, rimelige og egner seg godt for oppfølging. Sensitiviteten er imidlertid lavere sammenlignet med MR og CT.

Funn på røntgenbilder:

Bløtdelshevelse: Forårsakes av fortykket synovialhinne, tenosynovitt og hydrops. I store ledd (knær) kan væske også observeres.

Utvidet leddspalte: Et tidlig, forbigående tegn på artritt forårsaket av synovial hevelse og hydrops.

Osteopeni: Kan oppstå nær ledd og i den affiserte ekstremiteten på grunn av hyperemi ved synovitt, langvarig avlastning pga. smerte eller etter kortikosteroid-injeksjoner.

Erosjoner er kardinalfunn ved revmatoid artritt og betegnes som usurerende artritt, men forekommer ikke i tidlig sykdomsfase. 90-95% av pasienter med RA har erosjoner etter 10 år. (Renton P. Diseases of joints. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and Imaging. 7th ed. Vol. 2. Churchill Livingstone; 2002). Store erosjoner og destruksjoner kan også sees ved infeksiøs/septisk artritt, inklusiv tuberkuløs artritt, og mutilerende form for psoriasis artritt (illustrasjonen). 

Overvekst: Kan ses i affiserte ledd ved juvenil artritt (JIA). I cervikalcolumna forekommer erosjoner og instabilitet som kan ses ved ekstensjons- og fleksjonsbilder. Fusjoner mellom cervikale virvler (blokkvirvel-dannelse) kan også forekomme ved JIA.

Lunger. Infiltrater i lunger ved artritt ses sjelden på konvensjonelle røntgenbilder (thoraks), selv om lungemanifestasjoner ikke er uvanlig ved revmatoid artritt. CT-undersøkelser (se nedenfor) er mer sensitive. Røntgen av lunger er av diagnostisk betydning ved akutt sarkoidose-artritt (hilus-adenitt) og pyrofosfat-artritt / kondrokalsinose (brusk-forkalkninger). Røntgen thoraks tas også før behandling med DMARDs (metotreksat) eller biologiske legemidler for å utelukke tegn til lungesykdom og somreferanse for eventuelle senere sammenligninger.

Columna og iliosakralledd. Røntgen er av diagnostisk betydning ved ankyloserende spondylitt / Mb. Bekhterev (de originale diagnostiske New York kriteriene). CT- og MR-undersøkelser har imidlertid høyere sensitivitet. Andre indikasjoner for røntgen er mistanke om frakturer etter skade, stress-frakturer eller osteoporotiske brudd.

Computertomografi (CT)

Computertomografi (CT) er en avansert røntgenteknikk som gir detaljerte bilder av bein, muskler og andre vev i kroppen. Ved CT tas en rekke røntgenbilder fra forskjellige vinkler og behandles deretter i et dataprogram. Dette resulterer i tverrsnittbilder som kan vises todimensjonalt eller tredimensjonalt.

Anvendelse ved artritt og sakroiliitt:

CT er et verdifullt verktøy for diagnostikk og oppfølging av revmatiske artrittsykdommer, spesielt når man ønsker å visualisere forandringer i benvev. For eksempel kan CT brukes til å:

• Vurdere cervikalcolumna ved revmatoid artritt: CT kan vise alvorlig instabilitet, for eksempel atlantoaksial subluksasjon eller fraktur.
• Diagnostisere iliosakralledd-artritt (spondyloartritt): CT brukes i de modifiserte diagnostiske kriteriene for spondyloartritt (Van der Linden S, 1984).. CT-bilder kan vise ledd og annen del av skjelettet tydeligere enn konvensjonell røntgen og kan presenteres tredimensjonalt. Dette gjør det mulig å se erosjoner i iliosakralledd mye tydeligere enn ved konvensjonell røntgen.

Fordeler med CT:

• CT gir detaljerte bilder av bein, muskler og andre vev.
• Bilder kan vises todimensjonalt eller tredimensjonalt.
• CT er nyttig for diagnostikk og oppfølging av revmatiske artrittsykdommer.

Ulemper med CT:

• CT utsetter pasienten for røntgenbestråling.
• Sammenlignet med MR fremstiller ikke brusk, mellomvirvelskiver eller andre bløtdeler like godt.

Lunger.

Ved spørsmål om revmatisk lungesykdom brukes ofte High Resolution CT (HRCT, høyoppløsnings computertomografi) eller tilsvarende. Denne metoden gir detaljerte bilder av lungevevet og luftveiene uten at stråledosen er så høy som ved konvensjonell CT. HRCT er utmerket til å påvise mattglass- (NSIP-forandringer) og bikake-forandringer (UIP, fibrose) ved lungemanifestasjoner.

Ved utredning av tumorer, mediastinale lymfeknuter, lungeemboli eller infeksiøse prosesser brukes vanligvis konvensjonell CT-lunger (med eller uten kontrastmiddel).

Vennligst se også kapittelet om lungesykdom.

Magnettomografi (MR)

Magnettomografi (MR) er en avansert avbildningsteknikk som gir detaljerte bilder av kroppens indre uten bruk av røntgenstråling. MR er et verdifullt verktøy for diagnostikk og oppfølging av en rekke muskel-skjelettlidelser, inkludert artritt.

Fordeler med MR:

• Høy sensitivitet: MR er den mest sensitive metoden for å påvise tidlig artritt, inkludert erosjoner og synovitt.
• Detaljerte bilder: MR gir detaljerte bilder av bein, brusk, muskler, leddbånd og sener, noe som gjør det mulig å diagnostisere og vurdere sykdomsprogresjon mer nøyaktig.
• Ulike kontrastmuligheter: MR-kontrastmidler (gadolinium) kan brukes for å forbedre bildekvaliteten og skille mellom friskt og sykt vev.
• Ingen røntgenstråling: MR bruker magnetiske felt og radiobølger, ikke røntgenstråling, noe som gjør det til et tryggere alternativ for gjentatte undersøkelser.

MR ved artritt:

• Påvisning av tidlig artritt: MR kan påvise artritt i et tidlig stadium, før symptomer oppstår. Dette gjør det mulig å starte behandling tidligere og forhindre skader på ledd.
• Vurdering av synovitt: MR kan vise omfanget av betennelse i leddkapselen (synovitt), en viktig faktor for diagnosen og behandlingen av artritt. Dersom en bruker gadolinium-kontrastmiddel, differensieres synovitt fra annen leddhevelse/hydrops ved “early contrast enhancement” der synovitt lader kontrast tidlig (opptil 5 minutter fra gitt kontrast, mens hydrops lader etter ca. 10 minutter).
• Påvisning av erosjoner: MR kan vise erosjoner i bein, et tegn på avansert artritt.
• Vurdering av leddskader: MR kan brukes til å vurdere skader på brusk, leddbånd og sener, som ofte forekommer ved artritt.

MR av iliosakralledd:

MR er en viktig metode for diagnostikk av spondyloartritt, en type revmatisk artritt som ofte rammer ryggen og bekkenet. MR kan påvise tegn på artritt i iliosakralledd (leddene mellom korsryggen og bekkenet) i et tidlig stadium av sykdommen. Imidlertid forekommer “falsk positive” funn der forandringen kan skyldes forbigående inflammasjon for eksempel etter fysisk belastning eller som del av den normale vekstprosessen hos barn og ungdom. Vennligst se også kapittelet om ankyloserende spondylitt/Bekhterevs.

Andre anvendelser

• Tenosynovitt og sener fremstår som fortykket, hoven seneskjede med opptak av kontrastmiddel. Også seneskader kan påvises, slik som komplett eller delvis seneruptur.

• Infeksjoner. Mistanke om infeksjoner i ledd, virvler og skjelett ved at også omliggende affiserte bløtdeler fremstilles.
• Ben- og bløtvevslesjoner: MR kan påvise brudd, forstuinger, leddbåndskader og muskelskader.

Begrensninger:

Det er en del andre begrensninger er knyttet til bruk av MR. MR-undersøkelser kan ta lang tid og være ubehagelige for noen pasienter på grunn av det lukkede rommet. Kontraindikasjoner inkluderer pacemaker, magnetiske implantater, intrakranielle aneurisme-klemmer og intraokulære metallfragmenter og klaustrofobi. Bruk av kontrastmiddel kan være kontraindisert ved nyresvikt. Selve billedopptaket og tolkningen er relativt tidkrevende, og  det er en forholdsvis kostbar modalitet, både i innkjøp og drift. (Smith h-J. Tidsskr 2000).

Teknikken bak MR.

Selve MR-teknikken baserer seg på at biologisk vev som utsettes for et kraftig magnetfelt selv blir magnetisk, ved at magnetiske atom-kjerner (i praksis hydrogenkjernene) stiller seg inn i magnetfeltets retning. Ved å sende inn radiobølger med samme frekvens som hydrogenkjernenes egenfrekvens, vil energien bli absorbert av hydrogenkjernene, og disse kan deretter indusere strømsignaler i en spole – og følgelig registreres. Signalenes romlige opprinnelse kan bestemmes ved hjelp av signalenes frekvens og fase samt avanserte utregninger, og det er dette som muliggjør bilde-dannelse. Signalenes styrke bestemmer gråtonene i det rekonstruerte bildet. Bildekontrasten er avhengig av en rekke vevsbestemte parametere, noe som bidrar til unike kontrastmuligheter, og igjen gjør det mulig å skille ulike typer vev, samt i mange tilfeller skille mellom fysiologiske og patologiske elementer i de enkelte organsystemer. Enheten for magnetfeltstyrke er T (Tesla). I et T1 vektet bilde bestemmes gråtonene av forskjellen i T1 relaksasjonen (radiobølgenes retur til likevekt), mens et T2 vektet bilde avgjøres av tiden det tar for nettomagnetismen til å vende tilbake til likevekt).

Kontrastmiddel. Ved bruk av kontrastmidler som inneholder gadolinium fremstilles synovitt, men metoden har begrensinger. Det er beskrevet utvikling av sklerodermi-lignende sykdom (Nephrogenic systemic fibrosis) hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Dessuten avleires små mengder gadolinium i hjernevevet (Gulani V, 2017). Dette gjelder mer for lineære gadolinium-holdige kontrastmidler enn makrosykliske kontrastmidler som brukes i større grad.

STIR. Når modaliteten STIR benyttes, undertrykkes fett og inflammasjonstegn kan fremstå tydeligere (uten kontrastmiddel), mens ved T1 fremstilling vises fett.

Utvikling innen MR:

For å forbedre MR-diagnostikken av muskel-skjelettlidelser pågår det kontinuerlig forskning og utvikling. Nye MR-teknikker, som bruk av kunstig intelligens, kan bidra til raskere og mer nøyaktig tolkning av MR-bilder (Cui T, 2023).

Skjelettscintigrafi

Skjelettscintigrafi er en nukleærmedisinsk undersøkelse som brukes til å avbilde skjelettet og oppdage bensykdom. Den involverer injeksjon av et radioaktivt stoff (radioisotop) som samler seg i områder med økt benaktivitet, for eksempel brudd, infeksjoner, svulster og inflammasjon. Denne metoden har lav oppløsing og medfører radiologisk stråling. Den er langt på vei utdatert for artritt-utredning og langt på vei erstattet av annen bildediagnostikk.

Positron emisjonstomografi (PET) kombinert med CT (PET/CT)

PET/CT er en avansert bildeteknikk som kombinerer funksjonell informasjon fra positronemisjonstomografi (PET) med detaljert anatomisk informasjon fra computertomografi (CT). Selv om utstyret er kostbart, har tilgjengeligheten på sykehus og institutter blitt betydelig bedre de siste årene.

Metode: PET/CT utnytter hvite blodlegemers økte opptak og metabolisme av glukose. Områder med inflammasjon (høy glukoseomsetning) visualiseres ved hjelp av en radioaktiv isotop (18-fluorodeoksyglukose, 18FDG) som injiseres intravenøst og tas opp av celler med høy glukosemetabolisme. Metoden er mest nyttig før immundempende behandling startes, og prednisolon-dosen bør være lav (helst under 10 mg/dag).

Indikasjoner i revmatologi. De viktigste bruksområdene innen revmatologi inkluderer:

• Vaskulitt: Bestemmelse av aktivitet og distribusjon av vaskulitt i store kar, som Takayasus arteritt og tilsvarende kranial/nonkranial storkarsvaskulitt..
• Sarkoidose: Vurdering av utbredelsen av sarkoidose.
• Histiocytose: Vurdering av histiocytose.
• Interstitiell lungesykdom: Evaluering av inflammasjon i lunger ved interstitiell lungesykdom.
• Dermatomyositt Hos voksne med dermatomyositt og annen sykdom assosiert med malignitet kan PET/CT være nyttig for å utelukke tegn på bakenforliggende malignitet.
• Artritt: PET/CT kan påvise uvanlige lokalisasjoner av artritt eller ekstraartikulær inflammasjon.

I onkologien benyttes PET/CT i diagnostikken av maligne sykdommer, spesielt ved mistanke om residiv etter terapeutisk indusert remisjon.

Bildediagnostikk ved systemiske Bindevevssykdommer

Bildediagnostikk inngår i kapittelet om utredning

Bildediagnostikk ved vaskulitt

Vennligst se eget kapittel

Ultralyd-undersøkelser

Lenke til kapittel om ultralyd av sener og ledd hos voksne 

Lenke til kapittel om ultralyd-undersøkelse hos barn med artritt

Lenke til kapittel om ultralyd-undersøkelse ved vaskulitt

Litteratur

Sakellariou G, 2017 (EULAR anbefalinger, artrose)

Surabhi Vyas, 2016 (RA)

Østergaard M, 2008 (RA)

Anandarajah A, 2012 (Psoriasis artritt)