14 Bildediagnostikk ved utredning av ledd, columna og organmanifestasjoner (REV 014)

Innhold i kapitlet:

1. Røntgenundersøkelser
2. CT-undersøkelser
   1. CT ved artritt og sakroiliitt
   2. CT av lunger
3. MR-undersøkelser
   1. Teknisk informasjon
   2. Fordeler og begrensninger
   3. MR ved artritt
   4. Sakroiliitt
   5. Andre anvendelser
   6. Nyere metoder for MR
4. Skjelettscinitgrafi
5. PET/CT
6. Litteratur

For revmatologer er kunnskap for å tolke ulik bildediagnostikk viktig for å diagnostisere og monitorere inflammatoriske muskel- og skjelettsykdommer.

Ultralydundersøkelser

• Vennligst se eget kapittel om ultralydundersøkelser av ledd, sener og tilgrensende strukturer.

Røntgenundersøkelser

Røntgenundersøkelser benytter ioniserende stråling for å fremstille bilder av skjelett og organer og er ofte førstevalg ved vurdering av ledd, skjelett og lungeforandringer.

Røntgenbilder er fortsatt et nyttig verktøy for diagnostisering og oppfølging av ledd- og ryggsykdommer som artritt og artrose. Metoden er rask, rimelig og nyttig for å oppdage strukturelle skader, men har begrenset evne til å påvise tidlig inflammasjon og bløtdelsforandringer.

Funn på røntgenbilder

Bløtdelshevelse: Forårsakes av fortykket synovialhinne, tenosynovitt og hydrops. I store ledd (knær) kan væske også observeres.

Utvidet leddspalte: Et tidlig tegn på artritt forårsaket av synovial hevelse og hydrops.

Osteopeni: Kan oppstå nær ledd og i den affiserte ekstremiteten på grunn av hyperemi ved synovitt, langvarig avlastning pga. smerte eller som resultat av etter kortikosteroid-injeksjoner.

Erosjoner ved artritt er kardinalfunn ved revmatoid artritt og betegnes som usurerende artritt, men påvises ikke i tidlig sykdomsfase ved røntgen. Ca. 90-95% av pasienter med RA har erosjoner etter 10 år. (Renton P. Diseases of joints. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and Imaging. 7th ed. Vol. 2. Churchill Livingstone; 2002). Store erosjoner og destruksjoner kan også oppstå ved infeksiøs/septisk artritt, tuberkuløs artritt og mutilerende form for psoriasis artritt (illustrasjonen ovenfor). 

Overvekst: Kan ses nær affiserte ledd ved juvenil artritt (JIA). I cervical-columna forekommer erosjoner og instabilitet som kan ses ved ekstensjons- og fleksjonsbilder. Fusjoner mellom cervikale virvler (blokkvirvel-dannelse) kan også forekomme ved JIA.

Lunger. Infiltrater i lunger ved artritt ses sjelden på konvensjonelle røntgenbilder (rtg. thoraks), selv om lungemanifestasjoner ikke er uvanlig ved revmatoid artritt. CT-undersøkelser er mer sensitive. Røntgen av lunger er av diagnostisk betydning ved akutt sarkoidose-artritt (hilus-adenitt) og pyrofosfat-artritt / kondrokalsinose (brusk-forkalkninger). Røntgen thoraks tas også før behandling med DMARDs (metotreksat) eller biologiske legemidler for å utelukke tegn til lungesykdom og somreferanse for eventuelle senere sammenligninger.

Columna og iliosakralledd. Røntgen er av diagnostisk betydning ved ankyloserende spondylitt / Mb. Bekhterev (de originale diagnostiske New York kriteriene). CT- og MR-undersøkelser har imidlertid høyere sensitivitet. Andre indikasjoner for røntgen er mistanke om frakturer etter skade, stress-frakturer eller osteoporotiske brudd.

Computertomografi (CT)

Computertomografi (CT) er en avansert røntgenteknikk som gir detaljerte bilder av skjelett, muskler og andre vev i kroppen. Ved CT tas en rekke røntgenbilder fra forskjellige vinkler og sjikt som behandles i et dataprogram. Dette gir tverrsnittbilder som kan vises todimensjonalt eller tredimensjonalt.

CT ved artritt og sakroiliitt

CT er et verdifullt verktøy for diagnostikk og oppfølging av revmatiske artrittsykdommer, spesielt når man ønsker å visualisere forandringer i benvev. For eksempel kan CT brukes til å:

• Vurdere cervikalcolumna ved revmatoid artritt: CT kan vise alvorlig instabilitet, for eksempel atlantoaksial subluksasjon eller fraktur.
• Diagnostisere iliosakralledd-artritt (spondyloartritt): CT brukes i de modifiserte diagnostiske kriteriene for spondyloartritt (Van der Linden S, 1984).. CT-bilder kan vise ledd og annen del av skjelettet tydeligere enn konvensjonell røntgen og kan presenteres tredimensjonalt. Dette gjør det mulig å se erosjoner i iliosakralledd mye tydeligere enn ved konvensjonell røntgen.

CT av Lunger.

Ved spørsmål om revmatisk lungesykdom brukes ofte High Resolution CT (HRCT, høyoppløsnings computertomografi) eller tilsvarende. Denne metoden gir detaljerte bilder av lungevevet og luftveiene uten at stråledosen er så høy som ved konvensjonell CT. HRCT er utmerket til å påvise mattglass- (NSIP-forandringer) og bikake-forandringer (UIP, fibrose) ved lungemanifestasjoner.

Ved utredning av tumorer, mediastinale lymfeknuter, lungeemboli eller infeksiøse prosesser brukes vanligvis konvensjonell CT-lunger (med eller uten kontrastmiddel).

Vennligst se også kapittelet om lungesykdom.

Magnettomografi (MR)

Magnettomografi (MR) er en avansert bildeteknikk som gir detaljerte bilder av kroppens indre uten bruk av røntgenstråling. MR brukes for diagnostikk og oppfølging av en rekke muskel-skjelettlidelser, inkludert artritt.

Teknikken bak MR

Fordeler med MR

• Høy sensitivitet: MR er den mest sensitive metoden for å påvise tidlig artritt, inkludert erosjoner og synovitt.
• Detaljerte bilder: MR gir detaljerte bilder av bein, brusk, muskler, leddbånd og sener, noe som gjør det mulig å diagnostisere og vurdere sykdomsprogresjon mer nøyaktig.
• Ulike kontrastmuligheter: MR-kontrastmidler (gadolinium) kan brukes for å forbedre bildekvaliteten og skille mellom friskt og sykt vev.
• Ingen røntgenstråling: MR bruker magnetiske felt og radiobølger, ikke røntgenstråling, noe som gjør det til et tryggere alternativ for gjentatte undersøkelser.
• STIR (Short-TI Inversion Recovery) generere bilder med høy kontrast mellom vev som inneholder vann (som væske og inflammasjon) og vev som inneholder fett. Dermed kan inflammasjonstegn fremstå tydeligere uten bruk av kontrastmiddel.

Begrensninger

• Tidsbruk. MR-undersøkelser kan ta lang tid og være ubehagelige for noen pasienter på grunn av det lukkede rommet.
• Kontraindikasjoner inkluderer pacemaker, magnetiske implantater, intrakranielle aneurisme-klemmer og intraokulære metallfragmenter og klaustrofobi.
• Kontrastmiddel kan være kontraindisert ved nyresvikt.
  • Ved bruk av kontrastmidler som inneholder gadolinium fremstilles synovitt, men metoden har begrensinger. Det er beskrevet utvikling av sklerodermi-lignende sykdom (Nephrogenic systemic fibrosis) hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Dessuten avleires små mengder gadolinium i hjernevevet (Gulani V, 2017). Dette gjelder mer for lineære gadolinium-holdige kontrastmidler enn makrosykliske kontrastmidler som brukes i større grad.
• Kostnad. MR er en forholdsvis kostbar modalitet i innkjøp og i drift (Smith h-J. Tidsskr 2000).

MR ved artritt

• Påvisning av tidlig artritt: MR kan påvise artritt i et tidlig stadium, før symptomer oppstår. Dette gjør det mulig å starte behandling tidligere og forhindre skader på ledd.
• Vurdering av synovitt: MR kan vise omfanget av betennelse i leddkapselen (synovitt), en viktig faktor for diagnosen og behandlingen av artritt. Dersom en bruker gadolinium-kontrastmiddel, differensieres synovitt fra annen leddhevelse/hydrops ved “early contrast enhancement” der synovitt lader kontrast tidlig (opptil 5 minutter fra gitt kontrast, mens hydrops lader etter ca. 10 minutter).
• Påvisning av erosjoner: MR kan vise erosjoner i bein, et tegn på avansert artritt.
• Vurdering av leddskader: MR kan brukes til å vurdere skader på brusk, leddbånd og sener, som ofte forekommer ved artritt.

MR av iliosakralledd

MR er en viktig metode for diagnostikk av spondyloartritt, en type revmatisk artritt som ofte rammer ryggen og bekkenet. MR kan påvise tegn på artritt i iliosakralledd (leddene mellom korsryggen og bekkenet) i et tidlig stadium av sykdommen. Imidlertid forekommer “falsk positive” funn der forandringen kan skyldes forbigående inflammasjon for eksempel etter fysisk belastning eller som del av den normale vekstprosessen hos barn og ungdom. For å bedre diagnostikken er det utviklet ASAS-SPARTAN internasjonale konsensuskriterier for evaluering av IS-leddene (Lambert RGW, 2024).

Vennligst se også kapittelet om ankyloserende spondylitt/Bekhterevs.

Andre anvendelser av MR

• Tenosynovitt og sener fremstår som fortykket, hoven seneskjede med opptak av kontrastmiddel. Også seneskader kan påvises, slik som komplett eller delvis seneruptur.
• Infeksjoner. Mistanke om infeksjoner i ledd, virvler og skjelett ved at også omliggende affiserte bløtdeler fremstilles.
• Ben- og bløtvevslesjoner: MR kan påvise brudd, forstuinger, leddbåndskader og muskelskader.

Utvikling innen MR

For å forbedre MR-diagnostikken av muskel-skjelettlidelser pågår det kontinuerlig forskning og utvikling. Nye MR-teknikker, som bruk av kunstig intelligens, kan bidra til raskere og mer nøyaktig tolkning av MR-bilder (Cui T, 2023).

• AI-baserte algoritmer har vist at de kan identifisere synovitt, beinmargsødem (BME) og erosjoner i revmatoid artritt (RA) og aksial spondyloartritt (axSpA) med høy sensitivitet og spesifisitet og med ytelse som utfordrer menneskelig ekspertise (Adams LC, 2023).
• Hele kroppens MR («whole-body MRI») benyttes i økende grad for å kartlegge inflammasjon og behandlingseffekt hos inflammatoriske artrittsykdommer (Choida W, 2022).
• Kvantitative MR-parametre (for eksempel T1, T2-relaksasjon, fetfraksjon, diffusjonsparametre) gir nye muligheter for å måle vevsforandringer – ikke bare struktur-, men også vevsfunksjon/aktivitetsnivå (Casula W, 2024).
• Forbedrede skannings- og rekonstruksjonsteknikker (accelerated sequences, dyp læring for bevegelsesartefakt-korrigering) reduserer undersøkelsestid og forbedrer bildekvalitet (Spieker V, 2023).
• Utfordringer som fortsatt må håndteres inkluderer standardisering av protokoller, validering av AI-verktøy i klinisk praksis, integrasjon med kliniske data og regelverk omkring bruk av algoritmer (Cipoletta E, 2024).

Skjelettscintigrafi

Skjelettscintigrafi er en nukleærmedisinsk undersøkelse som brukes til å avbilde skjelettet og oppdage bensykdom. Den involverer injeksjon av et radioaktivt stoff (radioisotop) som samler seg i områder med økt benaktivitet som frakturer, infeksjoner, svulster og inflammasjon. Skjelettscintigrafi har imidlertid lav oppløsing og medfører radiologisk stråling. Bruk i revmatologi er derfor langt på vei erstattet av PET/CT og annen bildediagnostikk.

Positron emisjonstomografi (PET) kombinert med CT (PET/CT)

PET/CT er en avansert bildeteknikk som kombinerer funksjonell informasjon fra positronemisjonstomografi (PET) med anatomisk informasjon fra computertomografi (CT). Selv om utstyret er kostbart, har tilgjengeligheten på sykehus og institutter blitt betydelig bedre de siste årene.

Metode: PET/CT utnytter hvite blodlegemers økte opptak og metabolisme av glukose. Områder med inflammasjon (høy glukoseomsetning) visualiseres ved hjelp av en radioaktiv isotop (18-fluorodeoksyglukose, 18FDG) som injiseres intravenøst og tas opp av celler med høy glukosemetabolisme. Metoden er mest nyttig før immundempende behandling startes, og prednisolon-dosen bør være lav (helst under 10 mg/dag).

Indikasjoner i revmatologi. De viktigste bruksområdene innen revmatologi inkluderer:

• Vaskulitt: Bestemmelse av aktivitet og distribusjon av vaskulitt i store kar, som Takayasus arteritt og tilsvarende kranial/nonkranial storkarsvaskulitt..
• Sarkoidose: Vurdering av utbredelsen av sarkoidose.
• Histiocytose: Vurdering av histiocytose.
• Interstitiell lungesykdom: Evaluering av inflammasjon i lunger ved interstitiell lungesykdom.
• Dermatomyositt Hos voksne med dermatomyositt og annen sykdom assosiert med malignitet kan PET/CT være nyttig for å utelukke tegn på bakenforliggende malignitet.
• Artritt: PET/CT kan påvise uvanlige lokalisasjoner av artritt eller ekstraartikulær inflammasjon.

I onkologien benyttes PET/CT i diagnostikken  og oppfølgingen av maligne sykdommer.

Bildediagnostikk ved systemiske Bindevevssykdommer

Bildediagnostikk inngår i kapittelet om utredning

Bildediagnostikk ved vaskulitt

Vennligst se eget kapittel

Ultralyd-undersøkelser

Lenke til kapittel om ultralyd av sener og ledd hos voksne 

Lenke til kapittel om ultralyd-undersøkelse hos barn med artritt

Lenke til kapittel om ultralyd-undersøkelse ved vaskulitt

Litteratur

Sakellariou G, 2017 (EULAR anbefalinger, artrose)

Surabhi Vyas, 2016 (RA)

Østergaard M, 2008 (RA)

Anandarajah A, 2012 (Psoriasis artritt)