Borrelia-artritt (Lyme Arthritis, Borreliose) (REV 008, REV 077)

Jan Tore Gran; Øyvind Palm

ARTRITT (REV 006-REV 020)

22 Borrelia-artritt (Lyme Arthritis, Borreliose) (REV 008, REV 077)

Borrelia

Jan Tore Gran and Øyvind Palm

Kjennetegn på Borrelia-artritt

De færreste (2%) får borreliose etter et flått-bitt.

Borreliose-infeksjon kjennetegnes ved erythema migrans, oftest ved bittstedet fra 5-48 dager etter bittet.

Artritt i ett kne er hyppig revmatologisk manifestasjon.

Ubehandlede tilfeller kan utvikle atrofisk dermatitt (acrodermatitis atroficans) og meningitt.

Diagnosen borreliose er baseres på klinisk vurdering og bekreftes av laboratorie-undersøkelser og/eller biopsi.

Diagnosekoder ICD-10; A69.2 (borreliose). M01.2 (artritt ved Borreliose)

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. EKG FPFE15

Læringsmål REV 008. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene.

Læringsmål REV 077. Revmatologen skal selvstendig kunne gjenkjenne septisk artritt, og bistå i diagnostikk og behandling av tilstanden.

Definisjon

Skogflått overfører borrelia-bakterien. CC0

Borreliose, også kjent som Lyme borreliose, er en infeksjonssykdom forårsaket av bakterien Borrelia burgdorferi som overføres ved bitt av skogflått (Ixodes ricinus). Andre betegnelser for skogflått er kinnflått, skaubjønn og blodmidd. Ca. 2% av dem som bites blir syke.

Borrelia-artritt er en infeksiøs form for artritt ved borreliose. Artritt-sykdommen forløper ulikt og mindre aggressivt enn ved typisk infeksiøs/bakteriell artritt.

Utenom borreliose kan skogflått også overføre encefalitt-virus (et flavovirus, skogflåttencefalitt) som er svært sjelden, men økende i Norge (tick-borne encephalitis) (Marvik Å, 2023), men vanligere i Sentral- og Øst-Europa (Stanek G, 2012; Marvik Å, 2022).

Historikk

Den første medisinske beskrivelsen av erythema migrans, et karakteristisk hudutslett ved borreliose, ble publisert av svenske Arvid Afzelius i 1921. Han koblet utslettet til flåttbitt og mistenkte en sammenheng med nevrologiske symptomer observert i samme område. Først i 1977 ble borreliose offisielt beskrevet hos en gruppe barn i Lyme i staten Connecticut i USA (Lyme disease). og fikk navnet Lyme disease. Lyme i staten Connecticut i USA og fikk navnet Lyme disease. Imidlertid rapporterte en kvinne to år tidligere til helsemyndighetene at hennes mann og to barn hadde anfall av artritt etter å ha blitt bitt av et insekt med påfølgende erythem (Stark JH, 2023).

Mikrobiologi

I Norden finnes det rundt 20 arter av flått, men det er Ixodes ricinus som overfører Borrelia burgdorferi. Mellom 6-20 % av disse flåttene er infisert med bakterien. I Europa finnes fem ulike typer av borrelia-bakterier: burgdorferi afzeli, garinii, lusitianae, spielmani og velaisinna. Unge flått smittes når de suger blod fra smågnagere (ofte stor skogmus), mens voksne flått smittes fra større pattedyr, spesielt hjortedyr. B. burgdorferi er også en vanlig parasitt på trekkfugler. Trekkfugler kan også være bærere av bakterien. Risikoen for smitte reduseres betydelig dersom flåtten fjernes innen 24 timer etter bittet.

Borrelia infeksjon må skilles fra infeksjon med TBE (“Tick Borne Encephalitis”) som skyldes et virus som også kan overføres ved skogflått. Mot TBE finnes vaksine, men ikke mot borreliose (Kwasnik M, 2023).

Epidemiologi

Midden Ixodes ricinus er sjelden nord for Helgeland eller i typiske innlandsstrøk. På Sørlandet er 20 % av middene smittet med bakterien Borrelia burgdorferi. Midden trives i tett underskog, nært vann og på steder med høy luftfuktighet. B. garinii og afzeli mer vanlig i Europa, mens B. burgdorferi dominerer i USA (Tatum R, 2023).

Orczyk K, Pediatric Rheumatology, 2017. CC-BY 4.0 — Borrelia artritt i begge knær hos en 6 år gammel jente. Hun ble feilaktig diagnostisert som juvenil artritt. Orczyk K, 2017. CC-BY 4.0

Patogenese

Borreliose skyldes infeksjon, vanligvis med bakterien Borrelia burgdorferi, og kan inndeles i forskjellige stadier, dvs. tidlige og sene manifestasjoner:

Stadium I: Erythema migrans, et karakteristisk hudutslett, er det vanligste symptomet i tidlig fase.
Stadium II: Uker til måneder etter bittet kan bakterien spre seg til hjertet, nervesystemet og leddene.
Stadium III: Kroniske symptomer kan oppstå måneder eller år etter bittet og påvirke hud (acrodermatitis atroficans), ledd og nervesystem.

Symptomer

Kløe og hevelse omkring bittet er vanlig og indikerer ikke borreliose.

Erythema migrans er den vanligste manifestasjonen. Den starter på selve bittstedet etter 5-48 dager med en liten rød makel eller papel som i løpet av dager/uker brer seg sentrifugalt. I sentrum utvikles en delvis oppklaring (afzeli), men i noen tilfeller ses vesikler eller sentral nekrose (foto av albue nedenfor). Mer sjelden er multippelt erythema migrans og borellia-lymfocytom som er en hard, intradermal rød-blå knute (Schei K, 2023). Borrelia garinii (i Europa) gir generelt et mer diffust erythem enn den klassiske Borrelia burgdorferi. Oftest heles utslettet spontant i løpet av uker/ måneder (maksimum måneder) uten behandling.
Acrodermatitis chronica atroficans (foto nederst) er en kronisk hud-manifestasjon som opptrer oftest på strekkesiden av legg/ankel eller underarm. Omtrent 75 % er kvinner. Initialt kan tilstanden lett overses, selv om huden er rød-lilla/blå med lokal hevelse. Etter hvert utvikles et bilde med fibrose og hudatrofi som kan ligne hudsykdommen lokalisert sklerodermi / morfea (ikke systemisk sklerose) eller lichen scleroses et atrophicus. Enkelte får også hydrops (artritt) i et kne, utmattelse eller personlighetsforandring (ved CNS manifestasjon). Borrelia IgG antistoff er vanligvis høye, IgM-antistoff ses i noen tilfeller. Sikker diagnose stilles ved hudbiopsi som tas i randen av lesjonen (sendes på vanlig transportmedium eller 9% NaCl til Sørlandet Sykehus som er referanselaboratorium ved borrelia-diagnostikk) (Høiberg HK, 2021).

Erythema migrans etter Flåttbitt. Ringen rundt bittet utvider seg først og blekner av etter hvert. Photo Credit: James Gathany Content Providers(s): the Centers for Disease Control and Prevention‘s Public Health Image Library (PHIL), identification number #9875. CC0

Artritt opptrer relativt sent i sykdomsforløpet (stadium 2 og 3). Et tidlig symptom kan være temporomandibular smerte (i kjeven). Gjennomsnittlig går det 6 måneder fra sykdomsdebut til artritt (spredning: 4 dager – 2 år). Svært ofteses monartritt og da særlig i ett kneledd. Intermitterende anfall observeres hos 50%.
Nevroborreliose. Det vanligste kliniske bilde er Bannwarths syndrom med perifer facialis-parese eller øyemuskelparese, radikulitt med symptomer i form av radierende smerter, følelsesendringer og/eller lammelser samt funn av lymfocytter i spinalvæsken i stadium 2 og 3. Blant barn er det vanlig med facialis-parese og lavgradig meningittsymptomer uten radikulitt. I sjeldnere tilfeller av Lyme-nevroborreliose kan det oppstå perifere nevropatier, kognitiv påvirkning, cerebellær ataksi, encefalitt og myelitt (Roaldsnes E, 2017).
Kardial borreliose omfatter myokarditt og rytmeforstyrrelser. Komplikasjonene er imidlertid sjeldne. En svensk undersøkelse viste at ca. 0,5% av de infiserte fikk denne manifestasjonen (Steere AC, 2001).

Undersøkelser

Diagnosen baseres på den sykehistorien med angivelse av både flåttbitt og opptreden av erythema migrans. symptomer og stigning av senkningsreaksjon (SR) og CRP, samt lett leukocytose finnes hos de fleste. Antistoff mot borrelia i serum og/eller spinalvæske kan forventes. PCR-undersøkelse av leddvæske kan være diagnostisk.

Anamnese på flåttbitt og opphold i aktuelle regioner, familieanamnese for annen artritt-sykdom . Forutgående infeksjon i urinveier, mage-tarm (differensialdiagnose reaktiv arteritt). Varighet og karakteristika av symptomer (se ovenfor).

Klinisk gjøres generell status og systematisk vurdering av ledd, hud, hjerte og en orienterende nevrologisk vurdering inklusiv om nakkestivhet eller pareser foreligger.

Laboratorieprøver kan omfatte Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever, nyre og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, kreatin kinase (CK), anti-CCP, ANA og borrelia-antistoff. Urin-stiks og hvis aktuelt suppleres med klamydia-diagnostikk. I stadium 1 (de første uker) kan ikke diagnosen stilles serologisk. IgM antistoffer mot B. burgdorferi opptrer ikke i serum før etter 4-6 uker hos ubehandlete pasienter. Etter nok noen uker utvikles IgG antistoffer, men dens maksimale verdi nås ofte først etter måneder til år. De serologiske bestemmelsene angis med såkalte “cut off” verdier hvor 100-300% av grenseverdi indikerer gjennomgått sykdom, mens over 300 % kan være tegn på aktuell sykdom. Falske positive reaksjoner sees hos pasienter med SLE, spondyloartritt, RA og infeksjoner som infeksiøs mononukleose og syfilis. Borrelia-testene er gradvis blitt bedre og blitt mer sensitive . En må likevel være oppmerksom på at testene ikke er gode til å skille aktiv infeksjon fra tidligere/overstått sykdom (Branda JA, 2021).

Leddvæske inspiseres og det tas prøve for ved PCR -undersøkelse og/eller dyrkning.

Spinalvæske og hudbiopsier kan ved behov undersøkes med PCR.

Bildediagnostikk kan omfatte ultralyd, ev. også MR av affisert ledd. Røntgen gjøres hvis mistanke om annen septisk artritt med potensielt skjelettskade.

EKG og ekkokardiografi er aktuelt ved mistanke om kardial affeksjon.

Differensialdiagnoser

Artritt av annen årsak
- Reaktiv artritt, psoriasisartritt eller annen spondyloartritt
- Debut av revmatoid artritt
- Infeksiøs artritt
- Krystallartritt; Urinsyregikt, pyrofosfatartritt/kondrokalsinose
- Juvenil artritt (JIA blant barn, særlig pauciartikulær type)
Borrelia miyamoti infeksjon
Facialis-parese, øyemuskelparese eller nevropati av annen årsak (sarkoidose, tbc, ANCA-vaskulitt, nevrologiske sykdommer, traume, tumor, slag, idiopatisk)
Kronisk utmattelsessyndrom/ME
Insektsstikk (eksem)
Myokarditt eller hjerteblokk av annen årsak
Sarkoidose med Löfgrens syndrom (hovne ankler, erythema nodosum, hilus-lymfeknuter)

Behandling

N. Florens, S. Lemoine, F. Guebre-Egziabher, F. Valour J. Kanitakis, M. Rabeyrin, og L. Juillard. CC BY 4.0 — Acrodermatitt ved borreliose hos en 65 år gammel kvinne. Symptomene begynte lateralt på høyre fot. N. Florens,2018. CC BY 4.0.

Det finnes ulike anbefalinger for antibiotika-behandling. Penicillin, doksycyklin, amoxicillin, azitromycin eller ceftriaxone er medikamenter som brukes på ulike indikasjoner. En kan følge oppdaterte råd fra Nasjonalt Kompetansesenter for Flåttbårne Sykdommer (Flåttenteret.no) eller tilsvarende fra Folkehelseinstituttet. Illustrasjon: N. Florens, S. Lemoine, F. Guebre-Egziabher, F. Valour J. Kanitakis, M. Rabeyrin, og L. Juillard. CC BY 4.0

Svangerskap

Det er beskrevet mange svangerskap der den gravide er infisert. Det er imidlertid usikkert hvor skadelig infeksjonen er. Det er aktuelt å starte antibiotika-behandling (velge en type som kan brukes under graviditet) straks diagnosen ser stilt (Weddele LA, 2018). Vennligst les om svangerskap og revmatisk sykdom i eget kapittel.