226 Utmattelsessyndrom. Kronisk tretthetssyndrom, Chronic fatigue syndrom CFS / ME (REV 022)

Definisjon

Kronisk tretthets syndrom (CFS) også kjent som myalgisk encefalomyelitt (ME), karakteriseres av invalidiserende utmattelse kombinert med en rekke andre autonome, neurokognitive symptomer som vedvarer i minst 4-6 måneder, etter at andre mulige sykdommer er utelukket. Tilstanden som ikke er ny, ble i 1969 av WHO klassifisert som en kronisk nevrologisk sykdom (Grach SL, 2023).

Kjennetegn og terminologi

Foruten uttalt utmattelse eller fatigue, kjennetegnes CFS/ME av:

• Kognitiv dysfunksjon (problemer med hukommelse, konsentrasjon, etc.)
• Unormal søvn
• Autonom dysfunksjon (problemer med regulering av kroppsfunksjoner som hjerterytme, blodtrykk, og fordøyelse)
• Anstrengelsesutløst sykdomsfølelse (PEM), hvor selv vanlig fysisk aktivitet fører til forverring av symptomene og lang restitusjonstid

Det er viktig å merke seg at det er en pågående debatt om hvorvidt CFS og ME er separate tilstander eller ulike manifestasjoner av samme sykdom (Egeland T, 2015; Wyller VB, Folkehelseinstituttet, 2006 / 2014).

Tilstanden klassifiseres ofte som en medisinsk uforklart fysisk sykdom (MUPS) og ikke blant de revmatiske sykdommene. Overordnet utredning gjøres vanligvis av allmennpraktiserende lege som henviser til relevant spesialist, avhengig av hvilke symptomer som eventuell trenger nærmere utredning. Revmatologens oppgave er å identifisere symptomer på kronisk tretthetssyndrom og skille tilstanden fra revmatiske sykdommer.

Sykdomsårsak

Årsaken til CFS/ME er fortsatt ukjent, men tilstanden anses ikke som autoimmun. Forskere tror at flere faktorer spiller en rolle, inkludert:

• Sårbarhet: Både genetiske og miljømessige faktorer kan gjøre noen individer mer utsatt for å utvikle CFS/ME. (genetisk, miljø).
• Utløsende faktorer omfatter infeksjoner, skader og psykiske belastninger.

Forskning har antydet en mulig sammenheng mellom immunsystemet og CFS/ME, men den nøyaktige mekanismen er fortsatt uklar (Bårdsen K, 2019).

Forekomst

Prevalens: CFS/ME rammer anslagsvis 0,2-0,4% av den voksne befolkningen, noe som tilsvarer 10-20 000 personer i Norge. Tilstanden er mer vanlig hos kvinner enn hos menn, og sjeldnere hos barn. Insidens (nye tilfeller årlig pr 100.000 innbyggere) i Norge er anslått til 39,4 per 100 000 blant kvinner og 12,9 per 100 000 blant menn (Det norske Folkehelseinstituttet). Sykdommen er vanligst i aldergruppene 10-19 år og 30-39 år (Bakken IJ, 2014).

Symptomer

CFS/ME kan ofte ha en brå debut, noen ganger etter en infeksjon i øvre luftveier. Typiske symptomer inkluderer:

• Invalidiserende tretthet (fatigue): Dette er hovedsymptomet og har vart i minst 4-6 måneder, med intense plager minst halve tiden.
• Anstrengelsesutløst sykdomsfølelse (PEM): Fysisk eller mental anstrengelse fører til en uforholdsmessig sterk utmattelse, som kan vare i dager eller uker.
• Søvnproblemer: Selv med tilstrekkelig søvn føler pasientene seg ikke uthvilte.
• Feberfølelse: Mange opplever en følelse av feber, men uten det kan måles forhøyet kroppstemperatur eller påvises andre tegn på betennelse.
• Kognitive problemer: Svekket hukommelse og konsentrasjon er vanlig.
• Andre symptomer: Sår hals og ømme, men ikke hovne lymfeknuter,  muskel– og leddsmerter, økt sensitivitet for lys, lukt og lyd, samt nummenhet (uten at polynevropati eller annen nevrologisk sykdom påvises) kan også forekomme.

Undersøkelser

Diagnosen CFS/ME stilles basert på pasientens symptomer og sykehistorie, etter at andre mulige årsaker til utmattelsen er utelukket. Det er viktig å gjennomføre en grundig utredning for å utelukke andre medisinske tilstander som kan gi lignende symptomer.

Anamnese som omfatter aktuelle symptomer (se ovenfor). Ved spørsmål om bakenforliggende spesifikk revmatisk sykdom som Sjøgrens syndrom eller systemisk lupus (SLE) rettes anamnesen for typiske trekk ved disse diagnosene.

Klinisk undersøkelse rettes spesielt mot symptomer og eventuell mistenkt revmatisk sykdom. Revmatologisk undersøkelse kan omfatte vurdering av smerter ved bevegelse og palpasjon, redusert fysisk funksjon i ledd, rygg og muskler. Auskultasjon av hjerte, lunger, hals og abdomen, måling av blodtrykk og perifer puls i alle fire ekstremiteter, samt palpasjon av abdomen og perifere lymfeknuter kan også være aktuelt. Orienterende nevrologisk undersøkelse gjøres ved mistanke om differensialdiagnostiske nevrogene manifestasjoner. Dersom en observerer tegn på andre sykdommer som demens eller annen svikt i kognitive funksjoner, kan allmennlege vurdere nærmere ved å bruke MMS (Mini Mental Status) eller henvise til nevropsykologisk undersøkelse.

Laboratorieprøver som kan vurderes omfatter CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, kolesterol (total, LDL, HDL), elektrolytter, parathormon (PTH), kreatin kinase (CK), IgG, IgM, IgA. Antistoff: CCP/ACPA, ANA med subgrupper og og DNA, borrelia, acetylkolinreseptorantistoff (AChR), hepatitt B og C. IGRA-test. Vurder om også plasmakortisol (morgen-verdi) og bør måles. Urin stiks.  

Bildediagnostikk. MR av cerebrum, medulla og/eller columna er aktuelt i enkelte tilfeller for å utelukke assosiert nevrologisk sykdom.

• Vennligst se også eget kapittel om revmatologisk utredning

Diagnosen

Forløpet kan forverres ved sen diagnostikk eller feil behandling (Sapra A, 2023). Diagnosen stilles på bakgrunn av symptomer og ved utelukkelse av annen sykdom. I sykehistorien vektlegges den karakteristiske beskrivelsen av nyoppstått, ekstrem utmattelse av minst 6 måneders varighet som utløses av uforholdsmessige små belastninger, er uforutsigbare, bedres ikke av hvile og forverres av fysisk eller mental anstrengelse. Tilleggssymptomer som nedsatt hukommelse/konsentrasjon, overfølsomhet for sanseinntrykk, sår hals, hovne lymfeknuter, muskel- og leddsmerter, hodepine, søvnvansker og fordøyelsesplager kan opptre. Noen pasienter har også symptomer på fibromyalgi og irritabel tarm syndrom (IBS). Symptombelastningen viser et klart skille i forhold til tidligere helse og funksjonsnivå, og forløpet kan være vekslende (Wyller VB, Folkehelseinstituttet, 2006 / 2014). I forskning blir klassifikasjonskriterier brukt. Disse kan fungere som retningsgivende i også for diagnostisering i klinisk praksis. Det finnes flere utgaver (Brurberg KD, 2014).  For ME brukes ofte kriteriene fra 2011 (Carruthers BM, 2011). For kronisk tretthets syndrom er disse mye brukt: Centre for Disease Control (CDC) kriterier ved Fukuda K, 1994:

Differensialdiagnoser

En rekke tilstander kan gi utmattelse/fatigue og symptomer som ligner på CFS/ME. Noen av de vanligste differensialdiagnosene inkluderer:

• Addisons sykdom
• Anemi
• Bindevevssykdommer, systemiske
• Borreliose/Borrelia-infeksjon
• Demens
• Depresjon
• Diabetes mellitus
• Elektrolytt-forstyrrelser
• Fibromyalgi
• Glomerulonefritt
• Hepatitt B eller C
• HIV
• Hyperkolesterolemi (Lipider)
• Hypothyreose
• Inflammatorisk tarmsykdom (IBD)
• Insulin-like growth factor-relatert sykdom
• Kreft
• Medikamentbivirkninger
• Mononukleose (og andre virus; se nedenfor)
• Multiple sklerose
• Myastenia gravis
• Myelom
• Narkolepsi
• Overvekt (betydelig)
• Revmatoid artritt
• Schizofreni
• Sjøgrens syndrom
• Spiseforstyrrelser
• Stoffskifte for lavt (hypotyreose)
• Systemisk lupus erythematosus (SLE)
• Søvnapné
• Vaskulitt-sykdommer
• Virusinfeksjoner (Borna disease virus, Coxackie B virus, Cytomegali virus (CMV), Ebstein Barr (EBV), Entero-virus, Hepatitt (alle typer), Human herpes-virus type 6 (HHV-6), Retrovirus, Ross river virus (ikke i Norge).
• Waldenstöms makroglobulinemi

Behandling

Det finnes ingen kur for CFS/ME, men behandlingen fokuserer på å lindre symptomene og forbedre pasientens livskvalitet. Anbefalte tiltak inkluderer:

• Tilpasset aktivitetsbehandling/gradert treningsterapi: Gradvis økning av fysisk aktivitet, tilpasset pasientens individuelle toleransenivå, kan bidra til å redusere utmattelse og forbedre funksjonsevnen.
• Kognitiv adferdsterapi (CBT): CBT kan hjelpe pasienter med å håndtere symptomene, endre negative tankemønstre og utvikle mestringsstrategier.
• Behandling av ledsagende tilstander: Dersom pasienten har andre tilstander som depresjon eller søvnproblemer, bør disse behandles spesifikt.

Folkehelseinstituttets litteratur-gjennomgang i 2006 og 2014 (Wyller VB, 2006) oppsummerte følgende behandlingsformer: Kognitiv atferdsterapi, gradert treningsterapi, legemiddelbehandling, immunmodulerende behandling, kosttilskudd og alternativ behandling. For de fleste utfallene er dokumentasjonsstyrken lav eller veldig lav. De viktigste funnene er:

• Kognitiv atferdsterapi syntes å gi bedre fysisk funksjon og livskvalitet, men det er usikkert om behandlingen påvirker mental helse.
• Gradert treningsterapi syntes å redusere utmattelse, men hadde ingen dokumentert effekt på depresjon eller livskvalitet. Frafallet var stort, spesielt for trening med høy intensitet.
• Det er hittil ingen sikre holdepunkter for å anbefale medikamentell behandling der hvor det ikke samtidig foreligger annen sykdom som kan behandles med medikamenter. Effekten av immunmodulerende behandling er usikker. Behandlingen kan gi alvorlige bivirkninger.
• Effekten av kosttilskudd og alternativ behandling er usikker.
• Svært få studier har undersøkt effekt av behandling hos barn og ungdom med CFS/ME. Det er rimelig å anta at kunnskap om voksne pasienter kan overføres til barn og ungdom.
• Ingen studier har undersøkt effekt av behandling hos de aller sykeste (pasienter som ikke kan komme seg til behandling).

Prognose

Prognosen for CFS/ME varierer, og noen pasienter opplever betydelig bedring over tid, mens andre fortsetter å ha vedvarende symptomer. Tidlig diagnose og behandling kan forbedre prognosen.

Data fra gode studier av uselekterte pasienter mangler. Blant voksne angis at 20 – 50% blir bedre i løpet av 1-3 år. Blant barn ses klar bedring hos 54 – 94% i løpet av 6 år (Joyce J, 1997). På lang sikt kan ca. 50% gjenoppta inntektsgivende arbeid på full- eller deltid. Dårligst prognose foreligger ved lang sykehistorie, uttalt utmattelse, komorbid depresjon og angst. Det er ikke funnet økt dødelighet (Cleare AJ, 2015).

Svangerskap

Forløpet av svangerskap hos kvinner med kronisk tretthetssyndrom er ikke godt dokumentert. En studie antyder at forverring, uendret tilstand eller forbedring av symptomene er omtrent like vanlig i løpet av et svangerskap. Det ser ikke ut til å være en økt forekomst av andre svangerskapsrelaterte komplikasjoner sammenlignet med den generelle befolkningen (Schacterle RS, 2004).

Spesialkompetanse i Helse Sør-Øst

Oslo Universitetssykehus ved ME/CFS-senteret tilbyr et tredjelinje tverrfaglig tilbud til voksne (over 18 år) med Myalgisk Encefalopati (ME)/kronisk utmattelsessyndrom (CFS). Den polikliniske tjenesten dekker helseregion Sør-Øst. Tilbudet om innleggelse på sengepost er landsdekkende.

Litteratur

• • Grach SL, 2023
  • Sapra A, 2023
  • Bakken IJ, 2014
  • Helsedirektoratets nasjonale veileder (2014)