108 Diagnostikk og Behandling. Symptomer og funn hos Barn og Unge, forskjeller fra Voksne (REV 053, REV 054)

Barnerevmatologi.

Revmatologifaget omfatter også barn med revmatisk sykdom (barnerevmatologi). Selv om revmatiske sykdommer hos barn og voksne har mye til felles, er det også viktige forskjeller, og sykdom hos barn krever ofte en annen tilnærming. Derfor har Norge opprettet et nasjonalt kompetansesenter (NAKBUR) for barnerevmatologi.

Muskel- og leddplager hos barn

Symptomer fra muskler og ledd er svært vanlig blant barn og ungdom. Studier indikerer at 4-40% har kroniske muskelskjelett symptomer og 14-24% har ryggsmerter (Banerjee S, 2020). ed evaluering av barn med revmatiske symptomer er det første steget å avgjøre om det foreligger artralgi (leddsmerter) eller artritt (leddbetennelse), eller eventuell annen inflammatorisk sykdom. I noen tilfeller kan symptomene være debuten på en revmatisk sykdom. Feber, eksantem og nedsatt allmenntilstand kan også være tegn på artritt, systemiske bindevevssykdommer eller vaskulitt. Det er viktig å utelukke infeksjoner og malignitet som differensialdiagnoser. Et tett samarbeid med barnelege er avgjørende for å stille riktig diagnose. Andre spesialister som kan være involvert er øyelege (ved uveitt), barnepsykolog (for å håndtere belastningen med kronisk sykdom), ortoped (for biopsier, revmakirurgi), samt fysioterapeuter, spesialsykepleiere, sosionomer og ergoterapeuter.

Revmatiske sykdommer hos barn i Norge

Omtrent 150 barn i Norge får en revmatisk sykdom hvert år, og totalt 1500 barn lever med en revmatisk sykdom (Norsk Revmatikerforbund). Symptomene kan være vanskelig å gjenkjenne tidlig i sykdomsforløpet, noe som kan føre til forsinket behandling og potensielt varige skader. Juvenil idiopatisk artritt (JIA) er den vanligste inflammatoriske sykdommen hos barn, og rammer ca. 0,7-1,7 % av barn (Horneff G, 2022). Prevalensen av JIA er sammenlignbar med diabetes (0,3 %) og epilepsi (0,7 %), men betydelig lavere enn astma (7,3-9,5 %), matallergi (4 %) og hypertensjon (4,5 %). (Miller GF, 2016).

Anamnese, klinisk undersøkelse, utredning og differensialdiagnoser (fra Pediatriveileder)

Det er nyttig å bruke en huskeliste når en undersøker barn med revmatisk sykdom. Man kan gjerne ta utgangspunkt i forslaget fra Helsebibiloteket.no / Pediatriveileder  som er referert nedenfor. Supplerende informasjon er beskrevet i kapitlene om de spesifikke sykdommene.

Anamnese: En spør direkte etter symptomdebut, morgenstivhet/halting om morgenen, smerter, hevelse, utslett, øye-symptomer, familiær forekomst (førstegrads-slekt: foreldre og søsken) av relevant sykdom (revmatisk sykdom, uveitt, psoriasis eller inflammatorisk tarmsykdom), reiseanamnese, nylige infeksjoner (spesielt halsbetennelser og gastroenteritt). Allmennsymptomer som feber, nedsatt matlyst og økt trettbarhet kan også forkomme. 

Klinisk undersøkelse: Generell organstatus og systematisk leddstatus med undersøkelse av alle ledd, inkludert kjeve, nakke og rygg (hevelse /varme / bevegelses-innskrenkning?). Sjekk også pupillens form og lys-reaksjon. Vanligste funn ved undersøkelse er innskrenket bevegelse, hevelse, hydrops og varmeøkning over ledd.
Ved ikke-akutt artritt uten kjent årsak bør barnet raskt henvises øyelege for å utelukke JIA-assosiert uveitt (se JIA-assosiert uveitt). Se etter utslett (psoriasis, vaskulitt, systemisk JIA) og negle-forandringer (pitting ved psoriasis-arteritt).

Bildediagnostikk ved barnerevmatologi

Ultralyd er velegnet til å påvise hydrops og synovial hypertrofi. Med farge-Doppler kan spesialister med erfaring innen muskel- og skjelettultralyd også påvise inflammasjon i synovia og senefester ved å visualisere økt blodgjennomstrømning.

Røntgen brukes primært til å utelukke beintumorer, vekstforstyrrelser (som initial overvekst ved kronisk artritt) og ortopediske skjelettsykdommer eller skader. Radiologiske artrittforandringer i brusk og beinsubstans ses sjelden ved diagnosetidspunktet for barneleddgikt.

MR-undersøkelse gir detaljerte bilder av både skjelett og bløtvev. MR med kontrast kan påvise synovitt og er nyttig ved uklare funn i ledd. Helkropps-MR kan i mange tilfeller erstatte skjelett-scintigrafi dersom uklare funn fra flere lokalisasjoner, slik som ved CRMO (kronisk residiverende multifokal osteomyelitt).

CT-undersøkelser unngås så langt det er mulig, fordi røntgenstrålene som brukes er spesielt ugunstig for barn.

Blodprøver

Ved akutt artritt må infeksiøs artritt utelukkes først. Utredende prøve bør omfatte: Hb, hvite med diff, trc, CRP, SR.
Følgende tilleggsprøver kan være aktuelle ved mer langvarig og uklar tilstand: TSH, FT4, ANA og ENA, anti-DNA, anti-ENA, anti-CCP, reumatoid faktor, HLA-B27, TPO, anti-vevstransglutaminase (tTG), AST, streptokokk-anti-DNaseB, Borrelia, Parvovirus B19.

Vurder også serologi for patogene tarmbakterier, IGRA-test og andre prøver ut fra alder og sykehistorie.

Prøvene skal langt på vei utelukke tegn til leukemi og hypotyreose, dels påvise inflammasjon (anemi, trombocytose, forhøyet CRP/SR), dels påvise reaktiv sykdom ved forutgående infeksjon, dels påvise autoimmunitet (ANA, RF) eller genetiske markører (HLA-B27). Ved uklare tilstander med muskelaffeksjon/myalgi: CK (myositt, non-inflammatorisk myopati)

Mikrobiologiske undersøkelser

Ved mistanke om infeksiøs artritt, er blodkultur og dyrkning (evt. PCR) av leddvæske viktig. Ved symptomer på reaktiv artritt (hos ungdom) undersøkes urin stiks og dyrkning, samt dyrkning fra hals, avføringsprøve (for patogene tarmbakterier og virus). Hos eldre tenåringer bør man også undersøke for seksuelt overførbare mikrober, spesielt klamydia og gonoré.

Diagnostisk leddpunksjon

Narkose, lystgass eller annen effektiv sedering er oftest nødvendig for elektiv leddpunksjon. Lokalanestesi kan brukes hos eldre barn, særlig ved punksjon av kneledd. Ved behov kan røntgenlege eller ortoped bistå (alltid ultralydveiledet punksjon i hofte). Dersom antibiotikabehandling overveies, må leddvæske til dyrkning og ev. andre undersøkelser sikres før behandlingsstart. Vansker med å få materiale, kan overvinnes ved å sette 1 ml 0,9% NaCl i leddet og deretter aspirere. Ved langvarige leddplager uten mistanke om infeksiøs artritt vurderes behandling med intra-artikulære steroider samtidig som adekvate prøver sikres.

Analyse av leddvæske

• Klinisk kjemi: Leukocytter (EDTA-glass). Leukocytter > 50 x 109 celler/l indikerer septisk/infeksiøs artritt, lavere verdier indikerer reaktiv artritt eller idiopatisk artritt, men overgangen er glidende. Leukocytter <10 x 109 celler/l vil som oftest utelukke septisk artritt mens verdier <1 x 109 celler/l oftest ses i leddvæske forårsaket av traume.
• Mikrobiologi: Aerob og ev. anaerob dyrkning (sterilt glass eller lukket sprøyte) og evt. PCR. Ved mistanke om purulent artritt bør en også sende leddvæske på blodkulturmedium for å optimalisere forhold for oppvekst, bl.a. av Kingella Kingae. Ev. også leddvæske på blod- og sjokolade-agar samt rekvirere Gram-farging. Dyrkning av mykobakterier dersom bakgrunn og sykehistorien gir mistanke om tuberkulose. Ved mistanke om Borrelia-artritt kan leddvæske sendes til PCR-påvisning av Borrelia (Sørlandet sykehus, Kristiansand).

Genetisk testing

De fleste barnerevmatologiske sykdommer er ikke genetiske, men i noen tilfeller kan det være tvil om en genetisk sykdom er hovedårsaken eller en medvirkende faktor. Eksempler på slike tilstander er autoinflammatoriske sykdommene, Ehlers-Danlos– og Marfans syndrom, non-inflammatoriske myopatier og lysosomale lagringssykdommer.

Ifølge dagens bioteknologilov kan genetisk testing av barn under 16 år kun utføres dersom det er til direkte nytte for barnets helse. Testen må altså være strengt medisinsk nødvendig. For alle andre typer genetiske tester er intensjonen med loven at barnet selv skal få bestemme om det ønsker å gjennomføre testingen når det fyller 16 år (bioteknologirådet, 2021).

En kanadisk undersøkelse blant mer enn 300 foreldre viste at familiene er villige til å investere mye tid og penger for å få svar på om deres barn har en sjelden genetisk diagnose (Marshall DA, 2019). Analysene som ev. brukes er eksomsekvensering (Holla L, 2015) eller trio-analyser (der foreldrenes DNA også analyseres).

Behandling, oppfølging og samhandling

Ved mistanke om septisk/infeksiøs artritt skal barnet umiddelbart henvises til barneavdeling på sykehus for rask utredning og behandling, da tidlig intervensjon er avgjørende for å unngå varige leddskader og andre komplikasjoner.

Ved annen artritt av ukjent årsak som ikke bedres spontant i løpet av få dager, bør fastlegen starte utredning og henvise pasienten til barnelege dersom artritten ikke viser betydelig bedring etter 2-3 uker.

Sprøyteskrekk hos barn 

Mange barn og unge er redde for sprøyter og injeksjoner. Dessverre er flere effektive medisiner, som biologiske legemidler, avhengige av injeksjon. Derfor er det viktig med grundig informasjon til både barn og foresatte før behandlingsstart. Mestringskurs, som tilbys ved flere avdelinger, kan være til hjelp. Enklere tiltak som å prøve ulike typer sprøyter eller penner, la sprøyten få romtemperatur (ca. 20 minutter utenfor kjøleskapet) før injeksjon, kan også redusere ubehag og smerte. I tillegg kan huden kjøles ned eller bedøves med plaster før injeksjonen.

Forskjeller fra sykdomsmanifestasjoner hos barn og voksne

Smerte. Små barn uttrykker smerte ofte annerledes enn voksne (Kamper SJ, 2016). Tegn til mistrivsel som isolasjon, appetittmangel og vekttap kan skyldes smerte.  Halting er vanlig dersom underekstremitetene er affisert.

Artritt. Diagnosen av artritt hos barn avhenger av alder. De sjeldne autoinflammatoriske sykdommene (periodiske febersyndromer) debuterer vanligvis i det første leveåret. Hovne ledd som tegn på juvenil artritt JIA eller annen inflammatorisk revmatisk sykdom er uvanlig før ettårsalderen. JIA debuterer oftest rundt fire års alder for jenter og i tiårsalderen hos gutter (Riise ØR, Handeland KS, 2008). JIA har forskjellige symptomer sammenlignet med revmatoid artritt (RA) hos voksne. Revmatoide faktorer og anti-CCP er oftest fraværende, ledd-affeksjonen er mindre symmetrisk og nesten 50% oppnår remisjon før voksen alder. Et unntak er a-CCP positiv polyartritt som typisk debuterer blant jenter i tenårene og ligner RA hos voksne. Vennligst les om JIA i egne kapitler.

Systemisk lupus erythematosus (SLE) er ca. ti ganger sjeldnere hos barn juvenil SLE (JSLE) enn voksne (SLE) (Jonsson H, 1990). Sykdommen debuterer oftest blant jenter i tenårene. Prognosen har blitt betydelig bedre med moderne behandling (Lehman TJ, 1991). En norsk studie viste imidlertid at 61 % av pasientene hadde utviklet tegn på irreversible skader som følge av sykdommen og behandlingen (Lilleby V, 2005). I tillegg kan pasienter oppleve økt fettmasse og en ugunstig lipidprofil, som kan øke risikoen for hjerte- og karsykdom i voksen alder (Lilleby V, 2007). Eget kapittel om JSLE

Dermatomyositt blant barn (JDM) kan debutere i alle aldre, men er vanligst omkring 8-årsalderen (Sanner H, 2009). Til forskjell fra dermatomyositt hos voksne er JDM ikke assosiert til malignitet. Eget kapittel om JDM

MCTD (mixed connective tissue disease) debuterer i barnealder i 7-23 av tilfellene (Kotajima L 1996, Burdt MA 1999). En norsk studie viste at gjennomsnittsalderen ved debut var 11,7 år, ved diagnose 14,4 år og 85% av pasientene var jenter (Hetlevik SO, 2017).

Spondyloartritt (SpA). Blant gutter fra 10-årsalderen kan entesitt, gonartritt være debutsymptomer på entesitt-relatert JIA som er en type spondyloartritt (SpA). Alder ved debut, kjønn og lokalisering av symptomer er derfor viktige faktorer. Aksiale skjelettsymptomer oppstår ofte senere.

Systemisk JIA / Stills sykdom hos barn (under 16 år) utgjør 10-20% av JIA-tilfellene hos barn. Sykdommen debuterer i alle aldre, like ofte hos jenter som gutter og tilfeller med start allerede før ett års alder forekommer. Stills sykdom blant voksne er omtalt i eget kapittel.

Vaskulitter; Kawasakis sykdom forekommer vanligvis før fem års alder, mens IgA-vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura) oftest ses mellom 3 og 15 års alder (Piram M, Mahr A, 2013).

Differensialdiagnoser ved leddplager hos barn 

Barneleddgikt (JIA): Ulike typer, se nærmere i eget kapittel om JIA

Borreliose: Anamnese på flåttbitt og opphold i områder med flått viktig. Akutt viral artritt: Oftest artralgi eller kortvarig artritt samtidig med andre symptomer på virusinfeksjon

Ehlers-Danlos syndrom: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i ustabile ledd.

Endokrinopati i eget kapittel

Hemofili og hemoglobinopatier: Blødning i ledd kan være debutsymptom ved mange former for hemofili. Sigdcelleanemi kan gi mikrotromber og iskemi i beinsubstans med påfølgende smertefulle hevelser, særlig i fingre hos små barn.

Hypermobilitet: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i ustabile ledd

Leukemi: Beinsmerter kan være debutsymptom. Ved leddnær infiltrasjon i beinmarg kan hydrops forekomme.

Malignitet i eget kapittel

Marfans syndrom: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i ustabile ledd.

Osteokondrose / osteokondritt, strukturelle ortopediske tilstander kan gi smerter og hevelse i ledd.

Reaktiv artritt; Artritt som oppstår som en reaksjon på en infeksjon andre steder i kroppen.

Septisk artritt: Akutt debut, oftest med allmennsymptomer og mer uttalte lokale symptomer med smerte og belastningsvegring. Infeksjonsprøver kan stige raskt, men lav/normal CRP og SR utelukker ikke bakteriell artritt. Hyppigst hos de yngste barna.

Serøs coxitt (coxitis simplex): En eksklusjonsdiagnose, typisk hos barn mellom 2 og 10 år, med akutte hoftesmerter, halting og redusert bevegelse i hofteleddet. Tilstanden er selvbegrensende med varighet under 14 dager, og årsaken er ofte ukjent.

Smerteforsterknings-stilstander (se kapitlene om Kroniske smertesyndromer og Ortopediske problemstillinger)

Systemisk bindevevssykdom: Kan gi leddplager som en del av et mer omfattende sykdomsbilde.

Traumer: Ikke erkjente traumer forekommer hos de minste barna og ved barnemishandling. Merk at mange barn med kronisk artritt har et traume i sykehistorien, men at det trenger ikke å være etiologisk sammenheng. Det er viktig å vurdere om traumet står i forhold til funnene.

Viral arteritt; Ofte artralgi (leddsmerter) eller kortvarig artritt samtidig med andre symptomer på virusinfeksjon.

Litteratur

• Marrani L, 2018 (Leddsmerter, differensialdiagnoser)
• Riise Ø, 2008
• Marrani E, 2017
• Aupiais C,  2017
• Sen ES. 2014
• Helsebibiloteket.no / Pediatri-veileder