145 DRESS syndrom, legemiddelindusert hypersensitivitetssyndrom, DiHS. (REV 023)

ICD-10: L27.0 (legemiddelreaksjon)

Definisjon

DRESS syndrom (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) er en alvorlig forsinket multiorgan/systemisk legemiddelreaksjon. Den begynner oftest 2-6 uker etter medikament-eksponering og kalles også “drug-induced hypersensitivity syndrome” (DiHS). Symptomene kan ligne på systemisk lupus (SLE) og andre akutt systemiske bindevevssykdommer (Calle AM, 2023).

Epidemiologi

Insidensen er mellom 1 per 1000 og 1 per 10.000 eksposisjoner. Kvinner rammes oftere enn menn (Sharizadeth S, 2020). Barn er også utsatt (Mori F, 2019).

Sykdomsårsaker

Blant de vanligste utløsende medikamentene inkluderer (Radic M, 2012; Calle AM, 2023):

• Aromatiske antiepileptika, særlig karbamazepin (Tegretol)
• Allopurinol
• Beta-lactam antibiotika
• NSAIDs
• Sulfonamider
• Sulfoner (dapson)
• Vancomycin
• Virus-midler

I alt er mer enn 50 medikamenter rapportert som årsak til DRESS (Cacub B, 2011).

Symptomer og undersøkelsesfunn

Symptomer på DRESS utvikles vanligvis 2-6 uker etter bruk av utløsende medikament (Wei BM, 2024). Gjenopptak av samme medikament kan utløse symptomer raskere, allerede innen 24 timer. Symptomene varer ofte uker eller måneder etter at medikamentet er fjernet (Sharizadeth S, 2020).

• Generelle symptomer:
  • Feber (90%)
  • Lymfeknutesvulst (50%)
• Hud-symptomer
  • Morbilliformt, småprikket, rødt eksantem med pustler.
  • kløende lesjoner og/eller blemmer.
  • Ansiktet, overkroppen og ekstremiteter er oftest rammet.
• Påvirkning av indre organer:
  • Lever (hepatitt, 75%)
  • Nyrer (interstitiell nefritt, 30%)
  • Pankreas (pankreatitt).
  • Lunge-symptomer (hoste, dyspne forårsaket av pneumonitt eller livstruende ARDS).
  • Hjertemanifestasjonene (perikarditt eller myokarditt)
  • Sentralnervesystemet (CNS; encefalitt og aseptisk meningitt) .
• Hematologiske funn:
  • Leukocytose med hypereosinofili (95%)
• Revmatologiske funn:
  • Artralgi (vanlig)
  • Artritt
  • Myositt (sjeldnere).
• Gastroenterologiske funn:
  • Kolitt

Diagnose

RegiSCAR scorings-system kan brukes diagnostisk (Hung S.-I , 2005)

De første tre punktene er nødvendige for diagnosen, i tillegg til tre av de fire øvrige. 2-3 mulig: mulig DRESS; 4-5 sannsynlig; 6 eller flere: Sikker diagnose (Kardaun SH, 2007).

Biopsi fra hud, lymfeknuter, nyrer, lever kan utelukke andre tilstander (Charmorro-Parjevo N, 2018).

Differensialdiagnoser

De ulike manifestasjonene ved DRESS syndrom kan ligne på en rekke andre tilstander (Wikidoc), inkludert:

• ANCA vaskulitt: En gruppe autoimmune sykdommer med inflammasjon i små blodårer og kan gi lignende hudmanifestasjoner og allmennsymptomer.
• Eosinofili av annen årsak: Allergi, astma, parasitter, EGPA, eosinofil fasciitt, lymfom.
• Hepatitt, akutt: Betennelse i leveren som kan ha flere årsaker (inkludert legemidler). Kan gi lignende symptomer som DRESS.
• Hypereosinofilt syndrom: Vedvarende økning av eosinofile granulocytter. Kan involvere flere organer og ligne DRESS.
• Hypersensitivitets vaskulitt; Inflammasjon i små blodårer som kan være utløst av et legemiddel eller en infeksjon.
• Kawasaki sykdom (barn): En akutt, høyfebril sykdom hos små barn. Kan gi utslett, hovne lymfeknuter og koronar-arteritt.
• Lymfom: Kreft i lymfesystemet som kan presentere seg med forstørrede lymfeknuter og allmennsymptomer som ved DRESS.
• Mononukleose (CMV eller EBV): Virusinfeksjon hos barn og unge med feber, sår hals og lymfadenopati.
• Pustulose, akutt, generalisert: Sjelden hudtilstand med utbredte pustler som kan ligne de kutane manifestasjonene ved DRESS.
• SCAR (Severe Cutaneous Adverse Reactions): En fellesbetegnelse for alvorlige hudreaksjoner på legemidler, inkludert Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekrolyse som kan ligne DRESS.
• Serumsyke: En reaksjon på et fremmed protein, ofte med feber, utslett og artritt.
• Stafylokokk indusert hud syndrom: En sjelden, men alvorlig tilstand forårsaket av stafylokokkbakterier. Feber, utslett og organsvikt gjør at den kan ligne DRESS.
• Stevens-Johnson syndrom/Toksisk epidermal nekrolyse (SJS/TEN): Livstruende hudreaksjoner med avløsning av hud. Kan ligne DRESS i de tidlige stadiene.
• Stills sykdom og systemisk JIA: Feber, utslett og artralgi eller artritt kan ligne DRESS.
• Systemisk lupus (SLE) (subakutt kutan lupus, SCLE): Kan gi lignende hudsymptomer som DRESS, særlig ved SCLE.
• Viralt eksantem: Utslett forårsaket av en virusinfeksjon kan ligne de kutane manifestasjonene ved DRESS.

Behandling

Behandlingen av DRESS-syndrom er primært å eliminere utløsende agens, dempe den systemiske inflammatoriske responsen og gi støttende behandling (Calle AM, 2023).

Multidisiplinært samarbeid med dermatolog, internmedisiner og eventuelt andre spesialister avhengig av involverte organer kan være viktig.

• Seponering av utløsende legemiddel: Første tiltak er å stanse utløsende medikasjon.
• Kortikosteroider: Systemisk kortikosteroidbehandling (f. eks. prednisolon 1 mg/kg kroppsvekt/døgn) er ofte førstevalg for å dempe inflammasjon og gi symptomlindring. Doseringen baseres på alvorlighetsgrad og respons. Langsom nedtrapping er viktig for å unngå tilbakefall.
• Støttende behandling:
  • Symptomatisk behandling av hudmanifestasjoner med topikale kortikosteroider eller fuktighetskremer.
  • Behandling av organsvikt (f.eks. respiratorisk støtte, dialyse).
  • Kontroll av feber og smerte.
  • Næringsstøtte, inkludert væsketilførsel og justering av elektrolytter.

• Andre immunmodulerende behandlinger:

  • Ved alvorlige eller refraktære tilfeller kan andre immunmodulerende medikamenter vurderes:
    • Ciklosporin A (Sandimmun)
    • Cyklofosfamid (Sendoxan) (Sylvain B, 2009)
    • Intravenøst immunglobulin (IVIg)
    • Mykofenolatmofetil (CellCept)
    • JAK-hemmere og intravenøs immunglobuliner (IVIG) er rapportert i enkelt-kasus.
  • Plasmautskiftning/plasmaferese er også brukt.

Tett overvåking av leverfunksjon, nyrefunksjon og hematologiske parametere er nødvendig (Calle AM, 2023; Blumenthal KG, 2012;  Sharizadeth S, 2020).

Prognose

Forløpet er individuelt forskjellig. Samlet sett har DRESS en estimert mortalitet på ca. 3,8%. Dødsårsaker er oftest leversvikt etter fulminant hepatitt med levernekrose. Prognostisk ugunstige faktorer er trombocytopeni, pancytopeni, leukocytose, koagulopati, nyresykdom og minocyklin eller allopurinol som utløsende årsak (Calle AM, 2023).

Litteratur

Calle AM, 2023

Hama N, 2022

Sharizadeth S, 2020

Shiohara T, 2019

Cacub B, 2011

Teksten er basert på aktuell faglitteratur. Den er skrevet og gjennomgått av forfatterne. I bearbeidelsen har vi brukt kunstig intelligens i noen avsnitt.