55 Eosinofil Fasciitt / Shulmans syndrom (REV 022)

Innhold

1. Definisjon
2. Historikk
3. Patogenese
4. Epidemiologi
5. Symptomer
6. Undersøkelser
7. Diagnostiske kriterier
8. Differensialdiagnoser
9. Svangerskap ved eosinofil fasciitt
10. Behandling
11. Prognose
12. Litteratur

Definisjon

Eosinofil fasciitt er en sjelden, fibroserende bindevevssykdom karakterisert av diffus inflammasjon i muskelfascier (fasciitt) og eosinofili i blod- og eventuell vevsprøve. Klinisk sees initialt ødem, erytem og varme i affiserte områder som gradvis utvikler seg til indurasjon og hudinndragninger med typisk «peau d’orange»-utseende. (“appelsinskall-hud”). Laboratoriemessig forekommer ofte forhøyede inflammasjonsmarkører (SR og CRP) samt økt antall eosinofile granulocytter. Antinukleære antistoff (ANA) er derimot som regel negative.

Tilstanden skiller seg fra systemisk sklerose ved fravær av Raynauds fenomen, manglende involvering av indre organer, samt normale funn ved neglesengskapillaroskopi. Hendene angripes vanligvis ikke. Eosinofil fasciitt kan i enkelte tilfeller induseres av immunterapi med sjekkpunkthemmere, men den underliggende etiologien er som oftest ukjent (Mazilu D, 2023; Chan KK, 2020).

Historikk

Eosinofil fasciitt ble første gang beskrevet i 1974 av Lawrence Shulman (1919-2009) som rapporterte om to pasienter med sklerodermilignende hudforandringer, hypergammaglobulinemi og markert eosinofili i blod. Biopsier viste uttalt inflammasjon i fasciene. Pasientene hadde verken Raynauds fenomen eller organmanifestasjoner, og de responderte godt på kortikosteroidbehandling (Shulman LE, 1974). Denne beskrivelsen etablerte eosinofil fasciitt som en egen klinisk entitet, ofte referert til som Shulmans syndrom.

Patogenese

Patogenesen ved eosinofil fasciitt er ikke fullstendig klarlagt, men tilgjengelig forskning peker på en immunmediert mekanisme der eosinofile granulocytter spiller en sentral rolle. Eosinofile antas å bidra til vevsskade og fibrose gjennom frigjøring av eosinofilt kationisk protein og økte nivåer av interleukin-5 (IL-5), som fremmer proliferasjon og migrasjon av eosinofile leukocytter (Mazilu D, 2023). Forhøyede histaminnivåer i enkelte tilfeller kan tyde på at også mastceller deltar i den inflammatoriske prosessen.

Tidlig i sykdomsforløpet er de dype fasciene preget av ødem og et inflammatorisk infiltrat bestående av lymfocytter, plasmaceller og eosinofile. Etter hvert følger økt kollagenavleiring med utvikling av fortykket og sklerotisk hud. I noen biopsier kan det også påvises immunglobulin- og komplementdeponering, noe som antyder en mulig humoralt betinget komponent i sykdomsutviklingen.

Eosinofil fasciitt oppstår vanligvis uten bakenforliggende sykdom, men kan i enkelte tilfeller være assosiert med malignitet, særlig hematologiske neoplasier, som et paramalignt fenomen (Bernal-Bello D, 2025; Haddad H, 2013). Sykdommen er også rapportert som bivirkning av immunterapi, spesielt sjekkpunkthemmere som nivolumab, hvor den oppstår som en immunrelatert toksisitet (Chan KK, 2020).

Epidemiologi

Eosinofil fasciitt er en sjelden tilstand, og den eksakte insidensen er ikke kjent. Tilgjengelige data tyder på en viss kvinnelig overvekt med en rapportert kvinne–mann-ratio på mellom 1,3:1 og 2,1:1 (Wright NA, 2016). Sykdommen debuterer oftest i voksen alder, typisk mellom 47 og 57 år, men kan forekomme i alle aldersgrupper, inkludert barn  (Wright NA, 2016; Grisanti MW, 1989).

Hos barn som utvikler sykdommen før sjuårsalder er risikoen for vedvarende kutan fibrose økt, noe som understreker betydningen av tidlig diagnostikk og behandling i denne gruppen (Farrington ML, 1993).

Symptomer

Eosinofil fasciitt kan være diagnostisk utfordrende, særlig tidlig i sykdomsforløpet, fordi symptomene utvikler seg gradvis og kan overlappe med flere andre inflammatoriske bindevevssykdommer. Manifestasjonene reflekterer en systemisk inflammatorisk prosess som hovedsakelig rammer de dype fasciene, men med tydelige kutane og muskulære funn.

• Allmennsymptomer. Sykdommen har ofte en akutt eller subakutt start, ofte etter fysisk anstrengelse. Pasienter rapporterer hyppig redusert allmenntilstand, nattesvette og feber.
• Artritt ses hos opptil 40 % av pasientene, og muskelsmerter er også vanlig. Indre organer angripes ikke. Initialt oppstår hevelse og stivhet, ev. erythem over en eller flere muskler eller sener i armer eller ben. Perifere ødemer i underekstremiteter. Kontrakturer i ledd utvikles hos ca. 50% (Wright NA, 2016). Smerte kan utløses ved kontraksjon av affisert muskelgruppe. Symmetrisk affeksjon hos 95 %. Charcots deformiteter i ledd er beskrevet.
• Karpaltunnelsyndrom / canalis carpi syndrom er ikke uvanlig og skyldes kompresjon av nervus medianus ved håndleddet.
• Hudmanifestasjoner. Forandringene i huden består av rødhet, hevelse og varme med gradvis utvikling av fortykkelse, stramhet og ujevn overflate med inndragninger (“peau d’orange”) som blir mer og mer indurerte. Symptomene er symmetriske hos 95%.

Undersøkelser

Utredningen av eosinofil fasciitt krever en systematisk tilnærming med fokus på anamnese, kliniske funn, laboratorieprøver, bildediagnostikk og i noen tilfeller også vevsbiopsi. Målet er både å bekrefte diagnosen og å utelukke differensialdiagnoser, særlig systemisk sklerose og myositt.

Anamnese. Anamnesen bør kartlegge debut og utvikling av symptomer som hevelse, smerte, stivhet og hudforandringer, eventuelle systemiske symptomer (feber, nattesvette), tidligere eller aktuell malignitet, eksponering for sjekkpunkthemmere og infeksjoner, parasittsykdom eller intens fysisk belastning før symptomdebut.

pasientens symptomer (se ovenfor) og mulige tegn til malignitet eller annen bakenforliggende tilstand.

Klinisk undersøkelse. Den kliniske undersøkelsen omfatter generell organstatus, vurdering av ledd, muskler og hud. Typiske hudfunn inkluderer:

• Pseudocellulitt og peau d’orange
• Symmetrisk ekstremitetsaffeksjon (≈88 %)
• Groove sign: lineær innsynkning langs veneforløpet, best synlig ved elevert ekstremitet. Dette skyldes retraksjon av huden sekundært til fascial fibrose (Fruchter R, 2017).

Laboratorieprøver. Prøvene tas for å viste typiske funn, men også av differensialdiagnostiske årsaker.

Tabell. Laboratorieprøver som kan være aktuelle ved utredning av eosinofil fasciitt (EF)

Bildediagnostikk. MR av affisert område er førstevalg og forventes å vise fasciitt med ødem og signaløkning i muskelfasciene (Moulton SJ, 2005). Det er viktig å være oppmerksom på at tidlig myositt også kan gi tegn til fascieinflammasjon, og funnene må derfor tolkes i klinisk kontekst.

Biopsi. En dyp, åpen biopsi kan være nødvendig for diagnostisk vurdering. Patologiske forandringer sitter i de dype fasciene. Typiske funn inkluderer inflammasjon med eosinofile, lymfocytter og plasmaceller, fortykkelse av fasciene, i noen tilfeller småkarsvaskulitt og mulig deponering av immunglobuliner og komplement (Hironobu I, 2019).

Biopsi er gullstandard for diagnosen og inngår i foreslåtte major-kriterier.

Diagnostiske kriterier (foreslåtte) for eosinofil fasciitt

Differensialdiagnoser

Ved eosinofil fasciitt er det viktig å utelukke andre tilstander som kan gi lignende symptomer. Nedenfor er en oversikt over noen viktige differensialdiagnoser:

Borrelia. Kronisk borreliose med atrofisk dermatitt kan ligne, men er vanligvis ensidig.

Dermatomyositt. Kan gi muskelsvakhet og hudutslett, men har vanligvis et annet forløp og andre laboratoriefunn enn eosinofil fasciitt (Chirila R, 2021).

Eosinofili-Myalgi syndrom. Eosinofil fasciitt må ikke forveksles med Eosinofili-Myalgi syndrom som skyldes inntak av tryptofan.

Fasciitt-pannikulitt syndrom. Erythem, ødem, indurasjon i ekstremiteter, artritt, myalgi, feber. Den ble tidligere oppfattet å være en subgruppe av eosinofil fasciitt, men eosinofili mangler ofte, og tilstanden er hyppigere assosiert med malignitet (Nishikubo M, 2021). Histologisk ses infiltrasjon av inflammatoriske celler i subkutane septa og muskelfascier forenelig med septal og lobulær pannikulitt. Ødemet kan feiltolkes som dyp venetrombose (Morales M, 2006).

Graft versus Host syndrom (avstøtnings-reaksjon) er en avstøtningsreaksjon som oftest oppstår etter transplantasjon.

Hypereosinofilt Syndrom kjennetegnes ved vedvarende eosinofili uten kjent årsak, men mangler affeksjon av bevegelsesapparatet.

Myositt. Fasciitt ses også ved myositt, særlig i tidlig sykdomsfase.

Morfea. Eosinofil fasciitt kan forveksles også med morfea som er en sklerodermi-lignende hudsykdom med stort klinisk spekter. Noen anser eosinofil fasciitt som en ekstrem form for morfea (Mertens JS, 2017).

Nefrogen systemisk fibrose. Denne tilstanden oppstår etter eksponering for MR-kontrastmidler hos pasienter med nyresvikt.

Polycytemi. Eosinofil fasciitt kan koeksistere med polycytemia vera.

Sklerødem Buschke er vanligst hos personer med diabetes og rammer oftest overkroppen. 

Systemisk sklerose. Dette er den viktigste differensialdiagnosen ved eosinofil fasciitt. Nedenfor er en tabell som sammenligner de to tilstandene:

Svangerskap ved eosinofil fasciitt

Kunnskapen om forløp i svangerskap er begrenset til enkelte kasuistikker og små gjennomganger, men de tilgjengelige rapportene gir grunnlag for noen klinisk relevante mønstre og anbefalinger.

Eosinofil fasciitt kan både debutere under svangerskapet og forverres hos kvinner med etablert sykdom. Debut under tidlig svangerskap (for eksempel rundt uke 12) er beskrevet i kasuistikker. I de beskrevne tilfellene ga behandling tidlig i graviditeten ofte rask symptombedring, mens andre tilfeller kunne stabilisere seg eller bedre seg postpartum. Det finnes også beskrivelser av debut umiddelbart etter fødsel (Fonsica MES, 2018). Dette tyder på at hormonelle/immunsystemiske endringer knyttet til graviditet og fødsel kan påvirke sykdomsaktiviteten, men evidensen er svak.

I hovedsak er det rapportert gode svangerskapsutfall med friske nyfødte når sykdommen ble behandlet under graviditet. Et eksempel er en kvinne som fikk prednisolon fra uke 12 og fødte et friskt barn til termin. Likevel er antallet rapporter for lavt til å gi sikre estimater av risiko for prematuritet, fosterveksthemning eller andre komplikasjoner (Fonsica MES, 2018).

Behandling under graviditet begrenses hovedsakelig til kortikosteroider (prednisolon) (førstevalg) som brukes i lavest mulig dose (helst <20 mg/dag) og under tett oppfølging. 

Flere legemidler brukt ved eosinofil fasciitt (f. eks. metotreksat) er kontraindisert i svangerskap og skal seponeres før konsepsjon. For andre immunsuppressive midler finnes begrenset erfaring; valg av steroid-sparende behandling i graviditet må vurderes individuelt i samarbeid med obstetriker og revmatolog (Russel MD, 2022). I enkelte refraktære tilfeller er IVIG og biologiske legemidler forsøkt uten at det foreligger systematiske data om sikkerhet og effekt i svangerskapet ved eosinofil fasciitt (Jiménez-García N, 2021). Bruk av biologika i graviditet krever nøye vurdering av risiko/nytte og avklares i tverrfaglig team.

Behandling

Behandlingen av eosinofil fasciitt fokuserer på å redusere inflammasjon og forhindre progresjon av sykdommen. Tidlig behandling gir best resultat, mens behandlingsstart senere enn 6 måneder etter symptomdebut kan gi dårligere effekt (Lebeaux D, 2012).

Tabell. Behandling av eosinofil fasciitt (EF). 

Prognose

Prognosen ved eosinofil fasciitt er generelt god, særlig når diagnosen stilles tidlig og behandling initieres raskt. De fleste pasienter responderer godt på systemiske kortikosteroider som ofte gir relativt hurtig reduksjon av inflammasjon og bedring av bevegelighet (Lakhanpal S, 1988). Mange oppnår full eller tilnærmet full remisjon, spesielt når kortikosteroider kombineres med sykdomsmodifiserende legemidler (DMARDs), oftest metotreksat, som kan øke remisjonsraten betydelig (Wright NA, 2016).

Til tross for gode behandlingsresultater kan tilbakefall forekomme, og enkelte pasienter utvikler et mer kronisk eller progressivt sykdomsforløp, ofte preget av vedvarende fasciefortykkelse, kontrakturer eller nedsatt bevegelighet. Dette understreker behovet for langvarig oppfølging, selv etter klinisk bedring.

Eosinofil fasciitt kan i sjeldne tilfeller være assosiert med hematologisk malignitet, spesielt klonale eosinofile eller myeloproliferative tilstander, noe som kan påvirke både prognose og behandlingsstrategi (Mufti A, 2021). Mer sjelden er det rapportert sammenheng med andre typer malignitet (Iskandari SE, 2023). Derfor anbefales årvåkenhet for ledsagende systemiske symptomer eller avvik i blodprøver som kan indikere underliggende hematologisk sykdom.

Litteratur

• Dang Y, 2025
• Mazilu D, 2023
• Daniel R. Mazori1, 2017
• Hironobu I, 2019