"

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

154 Fatigue, sykelig utmattelse (REV 006, REV 023)

Øyvind Palm

Læringsmål REV 006. Revmatologen skal ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose ved  RA, psoriasisartritt, aksial og perifer spondylartritt, herunder ankyloserende spondylitt.
Læringsmål REV 023. Revmatologen skal selvstendig kunne identifisere kliniske revmatologiske problemstillinger og formulere tentative diagnose og differensialdiagnoser ved inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer.

ICD 10: R54 (Uvelhet og tretthet); Z73 Utbrenthet

Definisjon

Fatigue defineres som en sykelig utmattelse, en langvarig eller tilbakevendende tretthet som reduserer kapasiteten for mental og/eller fysisk aktivitet ( Krupp LB, 1996). Denne utmattelsen skiller seg fra normal tretthet eller søvnighet ved at symptomene kan oppstå unten forutgående anstrengelse og ved at de vedvarer selv etter hvile og søvn.

Fatigue kan deles inn i undergrupper:

  • Generell fatigue: En generell følelse av utmattelse.
  • Fysisk fatigue: Utmattelse som hovedsakelig påvirker kroppen.
  • Mental fatigue: Utmattelse som hovedsakelig påvirker evnen til å konsentrere seg og tenke klart.
  • Psykisk fatigue: Utmattelse som påvirker den emosjonelle tilstanden.

I noen tilfeller kan fatigue være en del av:

Epidemiologi

Kronisk fatigue observeres både hos ellers friske individer og ved en rekke sykdommer og tilstander. Forekomsten varierer avhengig av registreringsmetode og underliggende årsaker.

Insidens. I studier fra Storbritannia og fra USA er insidensen av fatigue (nye tilfeller/år) mellom 6.0% og 7.5% (Lawrie SM, 1997; Walker EA, 1993).

Prevalens. I den voksne friske befolkningen er prevalensen (forekomsten på et gitt tidspunkt) funnet å være 14 %–25 %, avhengig av demografiske, psykologiske og sosiale faktorer (Walker EA, 1993). Kvinner rammes generelt oftere enn menn (Risdale L, 1993).

Assosierte tilstander.

Fatigue ved revmatiske sykdommer:

Prevalensen av fatigue ved revmatiske sykdommer varierer mellom 35 % og 80 % (Overman CL, 2015). Denne forekomsten er ulik mellom diagnosene, men ulike definisjoner og målemetoder bidrar også til forskjeller innen hver diagnose. Den høye samlede forekomsten har sammenheng med kronisk smerte som igjen kan være relatert til lav kapasitet for fysisk trening og dysfunksjon i det autonome nervesystemet. Slike smerter overlapper i stor grad med fibromyalgi som er et klinisk problem ved revmatiske sykdommer. Symptomer på fibromyalgi kan mistolkes som økt inflammatorisk aktivitet ved autoimmune sykdommer (Haliloglu S, 2014).

Forekomst av Fatigue ved noen revmatiske sykdommer (Overman CL, 2015; Nikolaus S, 2013).
Sykdom Fatigue-prevalens (definert ved vitalitet <35%)
Artrose 35%
Bekhterevs/ankyloserende spondylitt 45%
Fibromyalgi 82%
Psoriasisartritt 57%
Revmatoid artritt 41%
Systemisk lupus (SLE) 52%
Systemisk sklerose 48%

Ankyloserende spondylitt/Bekhterevs. Prevalensen av fatigue er 4-6% og korrelerer med smerte, sykdomsaktivitet og fysisk funksjonsnivå (van Tuberger A, 2002). Anti-inflammatoriske legemidler er effektive mot smerte, funksjonstap og bedrer pasientens egen vurdering av helsen, men de er dessverre ikke effektive mot fatigue (Dernis-Labous E, 2003). Fysisk aktivitet har imidlertid vist seg effektiv (Durmus D, 2009).

Artrose: Selv om artrose ikke regnes som en systemisk revmatisk sykdom, er fatigue vanligere enn forventet i denne gruppen. Dette skyldes sannsynligvis smerte, redusert fysisk aktivitet og sosiale begrensninger ( Fawole HO, 2020).

Behcets sykdom  Fatigue synes å være assosiert med søvnforstyrrelser, restless legs syndrom, angst og vurdering av sykdomsaktivitet (Alder NM, 2008; Tascilat NF, 2012).

Revmatoid artritt (RA). Fatigue er vanlig ved RA og assosieres med smerte, inflammasjon, funksjonsnedsettelse, nedstemthet, søvnvansker og sosiale begrensninger. Fatigue er påvist hos i overkant av 40% av pasientene (Repping-Wust H, 2007). Imidlertid har en ikke funnet sammenheng med alder, sykdomsvarighet og annen komorbiditet (Staud R, 2012). Studier tyder på at behandling med TNF-hemmere reduserer RA-relatert fatigue (Strand V, 2005).

Sjøgrens syndrom. Fatigue er det vanligste symptomet ved Sjøgrens syndrom etter sicca/tørrhetssymptomer. Prevalensen er estimert til 65 %–70 % (Segal B, 2008). I en norsk studie korrelerte initiale sicca symptomer med høyere fatigue-nivå (Haldorsen K, 2011). To små dobbel-blindede randomiserte studier viste at rituksimab behandling var assosiert med bedring av fatigue (Dass S, 2008; Meijer JM, 2010). Imidlertid har senere studier falt negativt ut. En studie basert på litteraturgjennom anbefaler ikke rituksimab, TNF-hemmer, anakinra, abatacept, belimumab, epratuzumab eller dehydroepiandrosteron (DHEA) mot fatigue ved Sjøgrens (Vivino FB, 2016).

Systemisk lupus (SLE). Fatigue er det vanligst symptomet ved SLE og forekommer hos 50-90% (Schmeding A, 2013). I en studie vurderte pasientene selv at fatigue var verre enn smerte, depresjon eller angst (Jump RL, 2005). Årsaken er multifaktoriell og inkluderer sykdomsaktivitet, angst, dårlig søvnkvalitet og lavt fysisk funksjonsnivå (Zonona-Nacach A, 2000). Fatigue reduserer livskvaliteten, pasientenes daglige funksjon, konsentrasjon og arbeidskapasitet (Schmedin A, 2013).

Systemisk sklerose. Fatigue er rapportert hos 48-89% av pasienter med systemisk sklerose (Bassel M, 2011) og er assosiert med redusert fysisk funksjon (Yacoub YI, 2012).

Vaskulitt. Fatigue er et vanlig symptom ved vaskulitt, inkludert ved granulomatose med polyangiitt (GPA/Wegeners). Mekanismene er multifaktorielle og komplekse (Hajj RA, 2011; Greyson PC, 2013). Det er vist at fatigue påvirker livskvaliteten også ved systemisk vaskulitt (Basu N, 2010).

Årsaker

Årsaken til fatigue er ikke fullstendig klarlagt, men er multifaktoriell og individuelt forskjellig. Både sykdomsaktivitet, medikamentbivirkninger, komorbiditet (adipositas, hypothyreose, anemi, D-vitamin-mangel), smerte, smerteintensitet og inflammasjon medvirker, men smerteintensitet ser ut til å være av større betydning enn systemisk inflammasjon. Funksjonshemming, søvnmangel, høy alder, depresjon, angst og psykososiale faktorer kan bidra (Druce KL, 2019).

Forskning tyder også på at immunstoffer som cytokinet interleukin-1 (IL-1) og nevrohormonet hypocretin i hjernevæsken er av betydning for fatigue, slik man har sett blant annet ved Sjøgrens syndrom, men klinisk anvendelse av denne kunnskapen utestår (Bårdsen K, 2019).

Symptomer

Vennligst se under “Definisjon” øverste avsnittet på denne siden.

Undersøkelser

Anamnese: Spør pasienten om fatigue og hvordan det påvirker daglige aktiviteter. Vær oppmerksom på hvilke ord som brukes for å beskrive symptomene.

Klinisk. Vurder om det foreligger komorbiditet som depresjon, hypothyreose, hyperparathyreoidisme, systemisk inflammasjon, anemi eller diabetes. Gjennomgå medikamentlisten for å utelukke bivirkninger. Vurder redusert fysisk kapasitet, kronisk smerte, søvnmangel, angst og depresjon.

Måling / Registrering av utmattelse (Hewlett S, 2011)

  • “Fatigue Severity Score” (FSS) I, (Norsk versjon, Diakonhjemmet sykehus)
  • Viaual Analogue Scales (VAS)
  • SF-36 (vitalitet subskala)
  • Profile og fatigue (ProF)
  • Multidimentional Fatigue Scale (MFI)
  • Functional Assessment Chronic Illness Therapy (Fatigue) (FACIT-F)
  • Checklist Inividual Strengths (CIS20R og CIS8R)
  • Chalder Fatigue Questionnaire (CFQ)

Tilstander med fatigue

  • Allergisk rhinitt: Inflammasjon i neseslimhinnen forårsaket av allergi, som kan føre til tett nese, kløe og nysing, og som indirekte kan forstyrre søvn og dermed gi utmattelse.
  • Anemi: Lavt antall røde blodlegemer eller lavt hemoglobin, noe som reduserer oksygentransporten i kroppen og forårsaker utmattelse. (utredning av alvorlig anemi: Hb, haptoglobin, MCV, transferinreseptor, vitamin B12, folsyre)
  • Artrose: Forårsaker smerter og stivhet i leddene, noe som kan begrense bevegeligheten og føre til utmattelse.
  • Behcets sykdom: Påvirker blodårene og kan forårsake sår i munnen og på kjønnsorganene, samt utmattelse.
  • Bekhterevs/ankyloserende spondylitt: Hovedsakelig påvirkes ryggraden og kan føre til smerter, stivhet og utmattelse.
  • Bindevevssykdommer: En gruppe sykdommer som påvirker kroppens bindevev som alle kan forårsake utmattelse. 
    • Sjøgrens syndrom: Redusert funksjon i fuktproduserende kjertler og kan føre til tørre øyne, tørr munn og utmattelse.
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE): Kan affisere flere organer og forårsake utmattelse, leddsmerter og hudutslett.
    • Systemisk sklerose: Forårsaker fortykkelse av huden og kan påvirke indre organer, noe som kan føre til utmattelse.
  • Depresjon: En psykisk lidelse som kan forårsake tristhet, tap av interesse og utmattelse.
  • Ernæringsmangel: Mangel på viktige næringsstoffer kan føre til utmattelse.
  • Fabrys sykdom (arvelig enzym mangel): En sjelden arvelig sykdom som kan forårsake utmattelse, smerter og organskader.
  • Fibromyalgi: Forårsaker utbredt smerte og ømhet i kroppen, samt utmattelse.
  • Hemokromatose: En arvelig tilstand som fører til opphopning av jern i kroppen, noe som kan forårsake utmattelse.(tidlig symptom):
  • Hjerneslag eller hjerneskade: Kan føre til utmattelse, spesielt i rehabiliteringsfasen.
  • Hjertesvikt, kronisk: Hjertet pumper ikke blod effektivt, noe som kan føre til utmattelse. (Pro-BNP forhøyet i blodet)
  • Hormonelt: Ulike hormonelle ubalanser kan alle forårsake utmattelse:
  • Hyperkalsemi (kalsium, ionisert kalsium, PTH, 25OH-Vit D)
  • Infeksjoner: Både akutte og kroniske infeksjoner kan forårsake utmattelse:
  • KOLS: En lungesykdom som gjør det vanskelig å puste og kan føre til utmattelse.(HRCT-undersøkelse av lunger).
  • Kreftsykdom: Både kreftsykdommen i seg selv og behandlingen av den kan forårsake utmattelse.
  • Kronisk tretthets syndrom, CFS / ME, Chronic fatigue syndrom: Langvarig og uforklarlig utmattelse som ikke bedres av hvile.
  • Leversvikt: En tilstand der leveren ikke fungerer som den skal, noe som kan føre til utmattelse. (Leverenzymer, albumin)
  • Mastocytose: Det er for mange mastceller i kroppen, noe som kan forårsake utmattelse og andre symptomer.
  • Medikamentavhengighet: Avhengighet av visse medisiner kan føre til utmattelse som en del av abstinenssymptomene.
  • Medikamenter: Noen medisiner kan forårsake utmattelse som en bivirkning:
    • Sovemedisin og beroligende medikamenter
    • Blodtrykksmedisin (betablokker)
    • Antidepressiva
  • Myalgisk encefalitt (ME/CFR)/utmattelsessyndrom; En kompleks, langvarig sykdom som kjennetegnes av dyp utmattelse som ikke bedres av hvile.
  • Narkolepsi: Nevrologisk tilstand som forårsaker overdreven søvnighet på dagtid og plutselige søvnepisoder. Plutselige, korte søvnepisoder i løpet av dagen, Noe genetisk disposisjon (HLA-DQB1). Enkelte også utløst av vaksine (Pandemrix) mot svineinfluensa.
  • Nyresvikt, kronisk; Nyrene fungerer ikke som de skal, noe som kan føre til utmattelse. (kreatinin, GFR, urin).
  • Psoriasisartritt: Forbundet med psoriasis og kan forårsake utmattelse.
  • Psykisk: Psykiske lidelser kan føre til utmattelse:
  • Refluks, gastroøsofageal: Magesyre lekker opp i spiserøret og kan forårsake ubehag og utmattelse. (gastroskopi, røntgen øsofagus)
  • Revmatoid artritt: Angriper leddene og kan forårsake smerter, stivhet og utmattelse.
  • Sjøgrens syndrom; (se bindevevssykdom ovenfor)
  • Systemisk lupus (SLE): (se bindevevssykdom ovenfor)
  • Systemisk sklerose; (se bindevevssykdom ovenfor)
  • Søvnapné; Nattesøvn med unormale pustepauser medfører uttalt tretthet om dagen (ØNH, søvnlaboratorium). Barn kan utvikle hyperaktivitet
  • Vaskulitt: En betennelse i blodårene som kan forårsake utmattelse og andre symptomer.
  • Ukjent årsak/idiopatisk (eksklusjonsdiagnoser): I noen tilfeller finner man ingen klar årsak til utmattelsen, og det kan være en idiopatisk kronisk utmattelse.

Behandling

Livsstil / tilpasning

  • Hyppige pauser og avspenning i daglige aktiviteter
  • Planlegge og prioritere aktiviteter
  • Be om hjelp
  • Dele oppgaver over flere dager relatert til energinivå
  • Ta en dag fridag for å hente seg inn

Pasientinformasjon

  • Støtte til å øke fysisk aktivitetsnivå og føre aktivitetsdagbok. Fysisk aktivitet har vist seg nyttig (Naczenski LM, 2017).
  • Pasientundervisning:
    • Informere om forekomst (pasienten er ikke alene)
    • lære selvmestring av fatigue, smerte og søvnvansker.
    • Sette oppnåbare mål
    • Trene kommunikasjon
    • Kognitiv terapi og motivasjonstrening
    • Øve mestring på arbeidsplassen
    • Tilby psykososial støtte når det er mulig

Medikamenter

Behandling med medikamenter har lite eller ingen forventet virkning hos de fleste med fatigue. Biologiske legemidler kan ha en liten eller moderat bedring av fatigue, men resultatene er usikre (Almeida, 2016).

Også DMARDs, NSAIDs, trisykliske antidepressiva eller anti-epileptisk medikasjon kan virke via redusert inflammasjon og/eller smerte. Kortikosteroider i høye doser kan ha forbigående effekt, men bivirkninger overgår nytten på sikt.

Retningslinjer/anbefalinger

Litteratur

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi for leger i spesialistutdanning Copyright © 2021 by Øyvind Palm, Ragnar Gunnarsson og Jan Tore Gran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book