VASKULITT (REV 034-052)
87 Fibromuskulær dysplasi, FMD (REV 038)
Øyvind Palm
Kjennetegn på fibromuskulær dysplasi
Iskemi, aneurismer eller disseksjon hos yngre personer, særlig kvinner i 40-50 års alder.
Ofte angripes og nyre- og halsarterier.
Fravær av aterosklerose.
Perlekjede-lignende forandringer ved CT-angiografi.
Definisjon
Fibromuskulær dysplasi (FMD) er i likhet med segmental arteriell mediolyse (SAM) en non-inflammatorisk (ikke vaskulitt), non-aterosklerose arteriell sykdom. Den medfører perlekjede-formede vaskulære stenoser, disseksjon eller aneurismer i medium-store arterier. Nyrearterier, arteria carotis og precerebralt angripes oftest, og sykdommen er vanligst blant kvinner. Opprinnelig ble FMD diagnostisert på bakgrunn av histologiske funn. Fremskritt i bildediagnostikk som CT og MR gjør at en hyppigere påvise sykdommen basert på bildediagnostikk og klinisk informasjon (Plouin P-F, 2007).
Revmatologens oppgave er å skille fibromuskulær dysplasi fra vaskulitt og annen inflammatorisk revmatisk sykdom, bidra til diagnosen og overlate videre diagnostikk, behandling og oppfølging til karkirurg eller annen adekvat spesialist.
Historie
Leadbetter og Burkland beskrev FMD i nyrearterier i 1938. Palubinskas og Ripley rapporterte craniocervical manifestasjon i 1946 (Baradhi KM, 2023). Den første detaljerte beskrivelse og patologiske klassifiseringen av FMD ble gjort i 1971 av Harrison og McCormack (Harrison EG Jr, 1971).
Epidemiologi
FMD er sjelden. Data fra et amerikansk register viste en prevalens på 0.02%. Tilstanden ses oftest blant kvinner (ca. 90%), særlig kaukasiere. Gjennomsnittsalder ved diagnose er ca. 55 år (Olin JW, 2012), men kan oppstå i alle aldergrupper. Røking øker forekomsten. FMD kan også påvises hos barn, der den er omtrent like hyppig blant kvinner som menn (Green R, 2016).
Tabell. Oppsummering av epidemiologiske registerdata for fibromuskulær dysplasi (FMD) fra ARCADIA, det amerikanske Fibromuscular Dysplasia (US FMD) Registry og European/International Fibromuscular Dysplasia Registry and Initiative (FEIRI) (Kesav P, 2023)
| Variabler | ARCADIA | US FMD Registry | European/International FMD Registry |
|---|---|---|---|
| Studie populasjon (n) | 469 | 1885 | 1022 |
| Kvinner (%) | 84 | 95 | 82 |
| Alder ved diagnose av FMD (median i år) | 53 | 53 | 46 |
| Multifokal FMD (%) | 92 | 95 | 72 |
| Multivaskulær FMD (%) | 48 | 55.1 | 57.4 |
| Vaskulære områder involvert | |||
| -Renalt (%) | 79 | 66 | 91 |
| -Cerebrovaskulær (%) | 50 | 80 | 63 |
| -Disseksjoner (%) | 16 | 28 | 6 |
| -Aneurismer (%) | 26 | 23 | 22 |
Patogenese
Etiologien er ukjent, men disponerende genetiske faktorer er trolig av betydning (Gornik HL, 2019). I patogenesen er hormonale faktorer er også sannsynlig siden hovedsakelig kvinner i fertil alder angripes oftest. FMD er resultat av unormal utvikling av arterieveggen på celle-nivå. Media-laget (85%) angripes oftere enn initima (5%). En tredje type angriper perimedia vevet (10%), men overlappende tilstander er heller ikke uvanlig (25%) (Plouin P-F, 2007).
Symptomer
Fibromuskulær dysplasi kan eksistere lenge uten å bli påvist. Årsaken er få eller ingen symptomer før komplikasjoner oppstår. De vanligste debutsymptomene er relatert til renovaskulær hypertensjon. Ytterligere komplikasjoner er renal arterie disseksjon og nyreinfarkt som kjennetegnes ved akutt flankesmerte, hematuri og raskt progredierende hypertensjon (Paris B, 2006). Manifestasjoner i hals- og cerebrale kar gir vanligvis heller ikke symptomer før eventuelle komplikasjoner oppstår (vennligst se nedenfor).
Fordeling av kliniske symptomer ved cerebral fibromuskulær dysplasi (Kesav P, 2023):
| Kliniske symptomer | Prevalens |
|---|---|
| Hodepine (migrenelignende og non-migrenelignende) | 8.4–70% |
| Pulserende tinnitus | 16.9–37.2% |
| Cervical stenoselyd ved auskultasjon | Up to 40% |
| Transient iskemisk attakk (TIA) | 8–53% |
| Iskemisk slag | 8–35% |
| Carotid og vertebral arteriedisseksjon | 6–27% |
| Subarachnoidal hjerneblødning | 3–49% |
| Intracerebral blødning | 6–13% |
Iskemiske symptomer på grunn av arterie-stenoser er vanligst. De varierer betydelig, avhengig av hvilke kargebet som er angrepet. I de fleste tilfellene er flere arterie-regioner involvert (multifokal FMD versus fokal type).
Ruptur av aneurismer kan medføre et dramatisk sykdomsbilde.
Cerebralt affiseres ca. 75% og symptomene omfatter migrene-lignende hodepine, pulserende tinnitus eller slag. Oftest skyldes symptomene stenoser eller okklusjoner i ekstracerebrale carotis- eller vertebralis-arterier. Bilaterale og kombinerte forandringer er ikke uvanlig. Disse symptomene ses oftest blant kvinner.
Nyrer og abdominalt. Nyrearterie-manifestasjon ses hos 75-80% og medfører risiko for renovaskulær hypertensjon og/eller nyreinfarkt. Sjeldnere utvikles tarmiskemi med postprandial smerte, vekttap, stenoselyd. Akutte abdominale smerter ofte lokalisert i flankene, kan være uttrykk for aneurismeblødning. Renale / abdominale symptomer er vanligere blant menn enn kvinner med FMD.
Koronararterie-affeksjon medfører angina pectoris med risiko for myokardinfarkt.
Ekstremiteter er sjeldnere affisert, men klaudikasjon og smertefulle mindre aneurismer kan observeres.
Undersøkelser
Anamnesen kartlegger typiske symptomer, spesielt symptomer på hypertoni, smerte fra nyre-områdene (se ovenfor), hals og hodepine og cerebrale utfall. .
Klinisk undersøkelse kan ved auskultasjon avdekke stenoselyder cervikalt og over nyrearterier. Hypertoni ses ved nyrearterie-manifestasjon, der stenoselyder også kan forekomme. Andre abdominale kar er sjeldnere affisert (a. coeliaca, mesenterica superior og inferior, hepatica og splenica). I ekstremitetene kan FMD forekomme i a. iliaca externa, sjeldnere i femoral, popliteal og tibioperoneal-arterier.
Laboratorieprøver. Rutineprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre-, og thyreoidea-funksjonsprøver, glukose, HbA1c, total-kolesterol, HLD- og LDL-kolesterol og kreatin kinase CK. Differensialdiagnostisk kan ANCA, ANA og antifosfolipid antistoff (lupus antikoagulant, anti-kardiolipin- og beta-2 glykoprotein) være aktuelt. Urin-stiks.
Bildediagnostikk. Angiografi er essensiell for diagnosen. CT-angiografi har best oppløsning, MR-angiografi (bildet ovenfor) brukes hvis CT ikke er aktuelt. Ulik lokalisering gjør at fremstilling av arterier fra og med hode til og med bekken er aktuelt (Kadian-Dodov D, 2016). Ultralyd Doppler kan også benyttes (halskar, nyrearterier).
Biopsi / histologi. I klinisk praksis er arteriebiopsi sjelden aktuelt, men undersøkes i forbindelse med kirurgiske inngrep og ved autopsier. Arteriell muskulatur erstattes av fibroplasi. Slike fibromuskulære forandringer ses oftest i media (ca. 70%), men er ikke uvanlig i intima laget eller kombinert i begge disse. Adventitia angripes sjeldnere. En forventer ikke å finne tegn til inflammasjon (vaskulitt) eller lipid-depoter.
Multifokal type av fibromuskulær dysplasi angriper flere regioner. Denne formen er vanligst og kan ved angiografi fremvise karakteristiske perlekjede-formede forandringer. Årsaken er alternerende regioner med stenoser og dilatasjon.
Fokal type. En enkelt stenose eller torsjoner, aneurismer og disseksjoner kan også forekomme. I et stort amerikansk register forelå aneurismer hos 21.6%, arterie-disseksjon hos 25.7% og 41.7% hadde enten aneurisme eller disseksjon. Den vanligste lokaliseringen for aneurismer var ekstrakranial carotis-arterier, nyre- og intrakraniale arterier. Disseksjoner var vanligst i ekstrakraniale carotis, vertebral-, nyre- og koronararterier (Kadian-Dodov D, 2016).
Differensialdiagnoser
Aterosklerose; Carotider og nyrearterier angripes (som ved FMD). Høy alder, diabetes, hyperlipidemi, røking. Oftest arterienes forgreninger, mens FMD angriper midtre eller distale områder.
Ehlers-Danlos syndrom: Familie-anamnese (genetisk disposisjon). Aneurismer og disseksjoner. Hypermobilitet
Nevrofibromatose type 1; Stenoser i nyrearterier og viscerale arterier kan forekomme. Klinisk bilde og genetisk test skiller fra FMD
SCAD (Spontaneous coronary artery dissection): Medfører typisk troponin-positivt akutt koronarsyndrom. FMD kan være predisponerende for SCAD (Prasad M, 2015).
SAM (Segmental arteriell mediolyse): Rupturer eller disseksjoner med hemoragier, eller stenoser og okklusjoner med iskemi. Abdomen angripes oftest (a. mesenterica superior). Angiografi-bildet er uten perlekjede-mønster
- Iskemiske symptomer og det angiografiske bildet kan initialt være vanskelig å skille fra FMD. Systemisk inflammasjon (høy CRP og SR til forskjell fra FMD)
- ANCA-vaskulitt
- Kawasaki sykdom (koronararterier)
- Polyarteritis nodosa: Arterie-stenoser og aneurismer (små-mellomstore kar). Systemisk inflammasjon skiller fra FMD.
- Takayasus arteritt
- Andre vaskulitter i store- og mellomstore kar.
Behandling
Indikasjon for behandling bør vurderes tverrfaglig der kardiolog, nefrolog, neurolog, nevrokirurg, karkirurg og radiolog kan inngå.
Ved kardiale symptomer brukes ofte acetylsalisylsyre (ASA) i lav dose forebyggende mot tromboemboli.
Hypertoni som ofte ses ved nyrearterie-stenose er viktig å behandle, fortrinnsvis med ACE hemmer eller angiotensin reseptor blokker på grunn av aktivering av renin-angiotensin-aldosteron systemet (Olin JW, 2014; Baradhi KM, 2023).
Vaskulær angioplastikk, endovaskulær intervensjon/perkutan transluminal angioplastikk (PTA) er første-linje behandling for revaskulering med 60-80% suksess rate (Baradhi KM, 2023). Aneurismer vurderes for kirurgisk behandling. Indikasjonene baseres delvis på tegn til progresjon eller symptomer.
-Nyrearterie-angioplastikk for hypertensjon er vanligste prosedyre.
-Ved TIA eller slag kan trombolyse eller perkutan trombektomi være aktuelt. Vanligvis gjøres ikke vaskulære intervensjoner for cerebrovaskulær FMD i fravær av TIA eller slag.
-Forebyggende kan asymptomatiske pasienter med cerebrale eller viscerale aneurismer også trenge endovaskulær eller kirurgisk behandling.
Prognose
Data fra oppfølging over lengre tid mangler. Manifestasjoner som kan påvirke prognosen ugunstig er hypertensjon, disseksjon, aneurismer og slag (Baradhi KM, 2023). Generelt er prognosen bedre enn ved aterosklerose-sykdom. Nyrearterie FMD av hovedsakelig fokal type kan progrediere med mer alvorlig stenose eller okklusjon (sjelden). Multifokal type kan progrediere raskt, noe som delvis ses blant barn med familiedisposisjon.
