Definisjon

Fibromyalgi er et kronisk smertesyndrom preget av utbredt, generalisert muskel- og skjelettsmerte, ofte ledsaget av tretthet/fatigue, søvnforstyrrelser, kognitive besvær og multiple somatiske og psykiske symptomer (Claw DJ, 2014).

I motsetning til inflammatoriske revmatiske sykdommer er det ingen inflammasjon i muskler, ledd eller bindevev hos personer med fibromyalgi (Pomares FB, 2017).

De aller fleste har multiple ømme punkter (tender points) (Wigers SH, 2002). Disse inngår i tidligere klassifikasjonskriterier (ACR 1990; Wolfe F, 1990) som inkluderte krav om undersøkelse av revmatolog. Nyere kriterier fokuserer på symptomene (Fors EA, 2020). Fibromyalgi kan nå betegnes som en kronisk smertetilstand og ikke en typisk revmatisk sykdom.

Revmatologens rolle ved fibromyalgi er primært å utelukke revmatiske sykdommer med lignende symptomer og gi råd om videre oppfølging hos allmennlege.

Etiologi og patogenese

Genetiske faktorer. GWAS-studier basert på ACR 1990-kriterier indikerer en genetisk disposisjon for fibromyalgi. Potensielle kandidatgener inkluderer SLC64A4, TRPV2, MYT1L, ogNRXN3 (D’Agnelli S, 2018). Omkring 25% av førstegrads slektninger har fibromyalgi. Studier som sammenlikner affiserte og uaffiserte barn av mødre med fibromyalgi, støtter også genetiske komponenter (Bhargava J, 2023). En sikker genetisk sammenheng er imidlertid ikke bevist, og fibromyalgi anses ikke som en genetisk sykdom.

Ikke-genetiske faktorer: Inflammatoriske, infeksiøse og muskulære abnormiteter er ikke involvert i fibromyalgi. Det er heller ingen assosiasjon med hjerte-kar-sykdom eller kreft.

Psykologiske og psykososiale faktorer spiller en betydelig rolle i utviklingen av fibromyalgi. Selv om en enkelt hendelse ikke utløser tilstanden, kan multiple fysiske og/eller emosjonelle traumer og stress-situasjoner forverre symptomene.

Smerteterskel og sentralnervesystemets rolle: Pasienter med fibromyalgi reagerer på smertestimuli med lavere terskel sammenlignet med friske kontrollpersoner. Dette tyder på at smertebehandlingen i hjernen er dysregulert (Desmeules JA, 2003). Deler av de psykiske symptomene kan imidlertid være et produkt av sykdommen og ikke en årsak til den (Wigers SH, 2002). 

Abnormiteter i smerte-regulering: Forstyrrelser i sentralnervesystemets smerte-regulering kan føre til vekslende hudtemperatur, rød-blå misfarging og abnormiteter i mikrovaskulær funksjon i det autonome nervesystemet, oftest distalt på ekstremiteter (Esen E, 2017).

Søvnforstyrrelser er en sentralt del av fibromyalgi. Forstyrrelser i dyp søvn (non-REM) og endringer i serotoninmetabolismen, som regulerer søvn, er påvist. Avbrudd i restituerende søvn kan forklare symptomer som tretthet og økt trettbarhet.

Smertebehandling i hjernen: Forhøyede nivåer av neurotransmittere som glutamat og substans P, lave nivåer av serotonin og norepinefrin i nedstigende anti-nociseptive veier i medulla, dysregulering av dopamin og påvirket aktivitet av endogene opioider i hjernen er alle involvert i smertebehandlingen ved fibromyalgi (Værøy H, 1988).

Hvorfor rammer fibromyalgi oftere kvinner? En kombinasjon av høyere nivå av angst, uheldige mekanismer for smerte-reaksjon, høyere forekomst av depresjon og hormonelle effekter av menstruasjonssyklusen antas å være årsaker til at kvinner rammes oftere av fibromyalgi (Bhargava J, 2023).

Epidemiologi

Fibromyalgi rammer personer i alle aldre, men forekomsten øker med alderen. Kvinner er betydelig mer utsatt enn menn, selv om kjønnsfordelingen er mer jevn ved bruk av nyere 2016-kriterier (se nedenfor).

Prevalensen av kronisk utbredt smerte i befolkningen er på ca 11 %, og over 40% av unge til middelaldrende kvinner rapporterer kroniske muskelsmerter (Ihlebæk C, 2010; Kamaleri Y, 2008). Prevalens av fibromyalgi basert på ACR 1990-kriteriene (og klinisk undersøkelse) er funnet å være 0,7-8%. I en spørreundersøkelse av nærmere 93 000 innbyggere i Nord-Trøndelag fant man en prevalens på 3,2 %. Blant kvinner var prevalensen på ca. 5 % og blant menn ca. 1 % (Kurtze N, 2001).

Insidens. Den årlige insidens av fibromyalgi hos kvinner er 0,6 %. Blant pasienter henvist til smerteklinikk, er fibromyalgi diagnosen i mer enn 40% av tilfellene (Brill S, 2011).

Samtidig forekomst med andre sykdommer: Fibromyalgi kan i henhold til ACR 1990-kriterier opptre sammen med andre revmatiske sykdommer:

• Lupus (SLE): 1-22%
• Primært Sjøgrens syndrom 7-22 %
• Hepatitt-C 5-16 %
• HIV 11-29 %
• Irritabel kolon 20-32 %
• Diabetes: Økt forekomst

Uføretrygd: Fibromyalgi en av de vanligste diagnosene ved nye uføretrygdede i Norge. I 2006 utgjorde fibromyalgi 5,4% av alle nye uføretrygder (Brage S, 2010).

Symptomer

• Smerter og stivhet. Smertene rammer primært muskler, men kan også forekomme i ledd, sener, rygg og nakke. Smerte er et obligatorisk symptom (Björkegren K, 2009). Pasientene beskriver smertene som generaliserte (“chronic widespread pain”). De kan forverres av fysisk aktivitet, dårlig vær og bedres i varme og varmt klima. Migrene-lignende hodepine er også vanlig (de Tommaso M, 2011). Smerter i tenner, kjeve og ansikt er hyppige. Noen rapporterer å ha hatt “voksesmerter” som barn. Stivheten er ofte uttalt om morgenen og etter å ha vært i ro. Til forskjell fra inflammatoriske symptomer, blir stivhet og smerte vanligvis ikke mye bedre utover dagen.
• Utmattelse/fatigue. Uvanlig tretthet og økt trettbarhet / fatigue er et svært vanlig symptom. Selv liten aktivitet kan føre til utmattelse. I motsetning til kronisk utmattelsessyndrom (CFS) er også søvnforstyrrelser med hyppige oppvåkninger og mangel på dyp søvn vanlig.
• Parestesi-følelse og følelse av hevelser. Prikking, nummenhet og følelse av hevelse er vanlig. Symptomene er, i motsetning til polynevropati, ikke konstante, og de er ikke relatert til arteriell iskemi/klaudikasjon.
• Noen observerer temperatur- og fargeforandringer på hender eller føtter i forbindelse med mental eller fysisk belastning. Nevrologiske og karfysiologiske undersøkelser viser imidlertid ingen patologiske funn.
• Kognitive besvær. Pasientene rapporterer ofte nedsatt konsentrasjon og hukommelse. Noen beskriver dette som mental “fibro-tåke”.
• Mage-tarm. Vekslende løs og hard avføring med abdominale smerter, men uten kliniske funn kan tyde på irritabel tarm syndrom (IBS).  IBS forekommer hos mer enn 40% av pasientene med fibromyalgi (Erdrich S, 2012).
• Tørrhetsfølelse i øyne og munn er vanlig. Til forskjell fra Sjøgrens syndrom renner øynene lett ved irritasjon, og munntørrheten er ikke konstant. Schirmers test (tåreproduksjon) viser vanligvis et normalt resultat.

Undersøkelser

En grundig anamnese med fokus på de mest fremtredende symptomene kan alene gi mistanke om diagnosen. En klinisk undersøkelse vil styrke mistanken, og laboratorieprøver og eventuell bildediagnostikk kan bidra til å utelukke differensialdiagnoser.

Anamnese kartlegger de mest typiske symptomene og kan utelukke symptomer på lignende tilstander.

Klinisk undersøkelse.

• Tender-points. Dette er bestemte punkter på kroppen der smerte utløses ved fast trykk. Noen ganger kan pasienten reagere med et rykk eller et “jump sign”. I andre tilfeller kan de trekke det berørte området til seg (“withdrawel symptom”). Tender points finnes på både øvre og nedre ekstremiteter og er ofte symmetriske. Triggerpunkter er mer sjeldne smertefulle punkter der trykk utløser utstrålende smerte.
• Generell undersøkelse: Det er viktig å ikke overse samtidig tilstedeværelse av andre revmatiske eller bakenforliggende sykdommer. Undersøkelsen kan også avdekke tegn til nevrologiske, gastrointestinale, endokrinologiske eller alvorlige psykiatriske tilstander. Man forventer ingen abnormiteter i ledd, muskler eller indre organer. En eventuell observert muskelsvakhet og reduserte bevegelsesutslag er vanligvis smertebetinget.
• Hudforandringer. Noen pasienter har vekslende hudtemperatur og varierende rød-blå misfarging distalt på ekstremiteter. Dette kan skyldes smertepåvirket mikrovaskulær funksjon (Esen E, 2017).

Laboratorieprøver. Det forventes ingen spesielle sykdomstegn. For å utelukke inflammasjon måles CRP og SR. Andre blodprøver som forventes å være normale inkluderer hemoglobin, hvite blodceller, blodplater, leverfunksjonstester, nyrefunksjonstester, thyreoidea-funksjonstester, elektrolytter (kalium, kalsium), ANA ,anti-CCP og urin-stiks (utelukke proteinuri, hematuri).

Bildediagnostikk. Røntgen, ultralyd, CT eller MR-undersøkelser viser vanligvis ingen relaterte funn. Disse undersøkelsene utføres vanligvis bare dersom andre undersøkelser tilsier behov for ytterligere avklaring.

Biopsi. Nærmere vevsundersøkelser av “trigger-punkter” har i forskning ikke avdekket spesifikk patologi (Quinter JL, 2015). Biopsi er ikke en del av rutinemessig utredning av fibromyalgi.

Klassifikasjonskriterier

Det finnes nyere (2016) kriterier (se nedenfor), men fortsatt er det vanlig å stille diagnosen fibromyalgi  på bakgrunn av ACR 1990-kriterier.

1. Daglige, betydelige smerter i begge armer, begge ben og i nakke eller rygg, forutsatt at disse har vart i mer enn 3 måneder (kronisk generalisert revmatisk smerte)
2. I tillegg kreves ved undersøkelse tydelige smerter i minst 11 av 18 definerte punkter (“tenderpoints”) ved et visst trykk (4 kg/cm²),  slik at neglesengen til undersøker blir hvit)

Det forutsettes at ikke andre årsaker til smerten blir påvist (Differensialdiagnoser). Litteratur: Wolfe F, 1990

Nyere kriterier 2010 (oppdatert 2016)

Basert på spørreskjema: Fibromyalgikriterier pasientversjon (2019) NEL.pdf – beregnet for utskrift. Ved bruk av nyere 2016-kriterier, kreves ingen tender-points. Siden disse kriteriene ikke har eksklusjonsdiagnoser, er en revmatologisk undersøkelse ikke nødvendig for fibromyalgi-diagnosen. Imidlertid kan ikke fibromyalgi alltid forklare alle symptomene. 2016-kriteriene identifiserer dermed ikke nødvendigvis de samme pasientene som tidligere kriterier (Perrot S, 2017). Et eksempel er at en studie basert på de nye kriteriene viste en kjønnsfordeling kvinne : mann på 2 : 1 mot 9 : 1 med tidligere kriterier. Litteratur: 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. (Wolfe F, 2016; Fors EA, 2020).

Diagnose

Fibromyalgi diagnostiseres av lege og baseres primært  på pasientens sykehistorie og klinisk undersøkelse. Den kliniske undersøkelsen kan være avgjørende for å utelukke lignende tilstander. Det er viktig å huske at fibromyalgi kan forekomme sammen med andre sykdommer, og disse må ikke overses.

Både ACR 1990- og 2016-klassifikasjonskriteriene brukes både i vitenskapelig forskning og i vanlig klinisk praksis.

Differensialdiagnoser

På grunn av uspesifikke og ganske vanlige symptomer kan fibromyalgi ligne på en rekke andre tilstander. Noen viktige differensialdiagnoser inkluderer:

Inflammatoriske/autoimmune sykdommer

• Polymyalgia revmatika (PMR): Forårsaker smerter og stivhet i skuldre og hofter hos eldre pasienter. I likhet med fibromyalgi kan PMR gi utbredte smerter og stivhet, men er ledsages av forhøyet CRP.
• Spondyloartritt (SpA): En gruppe inflammatoriske sykdommer som hovedsakelig påvirker ryggraden og kan forårsake inflammatoriske ryggsmerter, artritt og utmattelse. I likhet med fibromyalgi foreligger kroniske smerter og ofte utmattelse, men SpA omfatter vanligvis inflammasjon i columna og/eller ledd og CRP er ofte forhøyet.
• Myositt: Medfører muskelsvakhet og ofte også muskelsmerter, men ‘i tillegg gir myositt objektiv muskelsvakhet og nesten alltid tydelig forhøyet CK i blodet.
• Sjøgrens syndrom: Påvirker fuktproduserende kjertler og kan føre til tørre øyne, tørr munn og utmattelse. I likhet med fibromyalgi kan Sjøgrens gi utmattelse og smerter, men også karakteristiske symptomer fra øyne og munn. Redusert tåre- og spyttproduksjon, SSA/B-antistoffer i blodet.
• Artritt: Forårsaker smerter og stivhet i ledd, men i tillegg hevelse i leddene og oftest forhøyet CRP.

Metabolske/endokrinologiske sykdommer:

• Hypothyreose: Lavt stoffskifte kan forårsake utmattelse, muskelsmerter og depresjon. Som som ved fibromyalgi kan hypothyreose gi utmattelse og muskelsmerter, men også andre symptomer som vektøkning, tørr hud og forstoppelse og karakteristiske funn i blodprøver (forhøyet TSH og lavt fritt T4).
• Hyperparathyreoidisme: Medfører ofte forhøyet kalsium i blodet som kan forårsake utmattelse, muskelsvakhet og depresjon. Som ved fibromyalgi er utmattelse og muskelsmerter typisk, men som også andre symptomer som økt tørst, hyppig vannlating og obstipasjon og karakteristiske funn i blodprøver (forhøyet kalsium og PTH).

Nevrologiske lidelser:

• Polynevropati påvirker de perifere nervene og kan forårsake smerter, nummenhet og svakhet i armer og ben. I likhet med fibromyalgi kan kroniske smerter foreligge, men også karakteristiske nevrologiske symptomer som nummenhet og svakhet og som kan påvises med nevrografi.
• Parkinsons sykdom: En nevrologisk sykdom som typisk forårsaker stivhet, tremor, rigor og påvirket bevegelsesmønster. Også Parkinsons kan gi muskelsmerter og stivhet, men også andre karakteristiske symptomer.
• Multippel sklerose: Kan presentere seg med fatigue, smerter og nevrologiske symptomer som nummenhet eller prikking.

Andre tilstander:

• Hypermobilitetssyndrom. Økt bevegelighet i leddene som kan forårsake smerter og ustabilitet. Leddsmerter er vanlig, men også økt bevegelighet i leddene. En kombinasjon av hypermobilitet og fibromyalgi er ikke uvanlig.
• Kronisk tretthetssyndrom (CFS). Ekstrem fatigue, stort søvnbehov og kognitive vansker, og som i likhet med fibromyalgi er preget av utmattelse, men som også har andre symptomer som økt søvnbehov og kognitive vansker. CSF er en distinkt klinisk tilstand.
• Irritabel tarm syndrom (IBS): Forårsaker mageplager og vekslende avføring, og som i likhet med fibromyalgi kan gi kroniske smerter. IBS har imidlertid også gir karakteristiske symptomer fra tarmen. Overlapper ofte med fibromyalgi.
• Kvinnelig uretra-syndrom. Forårsaker smerter ved urinering og hyppig urineringstrang og kan som ved fibromyalgi medføre kroniske smerter, men også karakteristiske urologiske symptomer. Tilstanden overlapper ofte med fibromyalgi og er delvis en del av 2016-kriteriene.
• Depresjon kan forårsake somatiske symptomer som ligner på fibromyalgi. Omvendt, kan langvarig smerte utløse depressive symptomer (Haüser C, 2019).
• Myofascielt smertesyndrom: Forveksles ofte med fibromyalgi og overlapper delvis. Noen påpeker at myofascielt smertesyndrom har mer lokalisert smerte og triggerpunkter.
• Søvnforstyrrelser: Dårlig søvn kan forverre fibromyalgisymptomer. Det er viktig å utelukke tilstander som søvnapné.
• Lipødem er en kvinnesykdom med en unormal, symmetrisk fordeling av fettvev. Smerter, tyngdefølelse og dysproposjonal symmetrisk fettinnlagring i underekstremitetene (sjeldnere i armer) er typisk. Årsaken til smertene i fettvevet er ikke avklart; hypoteser om avvikende anatomi, metabolisme, inflammasjon og hypoksi i fettvevet har ikke blitt bekreftet. Lipødem skilles fra fedme (proporsjonal fettfordeling), lipohypertrofi (uten smerter) og lymfødem (unilateralt, pitting ødem) (Ekerholdt, IW, 2025). 

Behandling

Pasientinformasjon. Det er viktig at pasientene er godt informert om diagnosen og om symptomene. Dette kan hjelpe med å gjenkjenne og forstå symptomene og håndtere tilstanden bedre. Pasientinformasjon kan omfatte:

• Mestringsteknikker: Å lære å håndtere stress, spenninger, angst og smerte. Dette kan inkludere teknikker for avslapning, stressmestring og kognitiv atferdsterapi.
• Søvnhygiene: Forbedret søvnkvalitet kan ha en betydelig positiv effekt på symptomene på fibromyalgi.

Fysioterapeuter kan spille en viktig rolle i behandlingen. De kan gi veiledning i:

• Fysisk aktivitet: Regelmessig fysisk aktivitet, tilpasset den enkeltes evne og toleranse kan bidra til å redusere smerte, stivhet og forbedre funksjonen.
• Øvelser i varmt vann: Trening i varmt vann kan være mer behagelig og effektivt for personer med fibromyalgi.
• Avslapningsøvelser: Teknikker som yoga, tai chi og progressiv muskelavslapning kan bidra til å redusere stress og spenninger.

Rehabilitering. Opptreningsinstitusjoner tilbyr ofte egne programmer tilpasset personer med kroniske smertelidelser, inkludert fibromyalgi.  Et opphold på en slik institusjon kan være nyttig for å lære nye mestringsstrategier, starte et treningsprogram og få veiledning av fagpersonell.

Varmt klima: Mange med fibromyalgi opplever at de har mindre smerte og stivhet i varmt klima. Forskning støtter at rehabilitering i varmt klima kan være gunstig for personer med fibromyalgi (Clarke-Jenssen AC, 2014). Det gis imidlertid ikke statlig støtte til slike reiser for denne diagnosen.

Medikamenter.

Dessverre finnes det ingen kur mot fibromyalgi, og ingen medikamenter er spesifikt godkjent for å behandle tilstanden. Flere typer medikamenter har blitt prøvd med varierende grad av effekt.

• Sarotex (amitriptylin): 10-25 mg tatt en time før sengetid kan hos noen forbedre søvnkvalitet og lindre smerte. Bivirkninger som “hang-over” med økt tretthet neste morgen er vanlige (Forseth KO, 2006; Macfarlane GJ, 2016).

Det er viktig å huske at behandlingen av fibromyalgi må tilpasses den enkelte pasients behov og symptomer. Samarbeid mellom pasient og helsepersonell er avgjørende for å finne den beste behandlingsstrategien.

Prognose

De fleste studier konkluderer med at fibromyalgi er en kronisk tilstand, men spontane remisjoner og gode perioder forekommer. Det er ingen økt risiko for å utvikle inflammatoriske revmatiske sykdommer, kreft eller hjerte- og karsykdommer.

Det er ikke påvist økt dødelighet (Wolfe F, 2011).

Faktorer relatert til dårlig prognose med økende smerte er lang sykdomsvarighet, høyt stress-nivå, depresjon, angst, langvarig arbeidsuførhet, alkohol eller medikamentavhengighet, moderat-alvorlig fysisk funksjonshemming (Bhargava J, 2023).

En subgruppe av pasientene som fungerer relativt bra og er i arbeid kan kjennetegnes av at de har medium-lang utdannelse, er gifte eller samboere, og de begrenser medikasjonen til milde analgetika (Duhn PH, 2024).

Langsiktig utvikling: Etter 4 år har 97 % fortsatt symptomer, 60 % er verre og 26 % bedre. Etter 16 år vil nær 100 % fortsatt ha symptomer på fibromyalgi, men 2/3 angir at de har det bedre enn ved diagnosetidspunkt.

Retningslinjer

EULAR: Macfarlane GJ, 2017 (management)

Andre: Kia S, 2017

Råd til allmennlegen

Allmennlegen bør vurdere anamnese ved å etterspørre symptomer, varighet, intensitet og lokalisasjon. Spør også om søvnkvalitet, fatigue, kognitive symptomer og andre plager.

Klinisk undersøkelse kan ta sikte på å vurdere for komorbiditet, psykiske lidelser og traumer. Kartlegge pasientens funksjonsnivå og behov for støtte.

Orienterende blodprøver bør omfatte elektrolytter, ANA, RF, CRP, TSH, og B12. Vurder andre tester basert på symptomer og differensialdiagnoser. 

Bildediagnostikk kan være nødvendig for å utelukke andre diagnoser.

Allmennlegen bør vanligvis kunne stille diagnosen og følge opp. Regelmessige oppfølgingskonsultasjoner er nødvendig for å vurdere symptomer og effekt av tiltak, tilpasse behandlingen ved behov, gi støtte og veiledning til pasienten og Identifisere og håndtere komorbiditet.

Revmatologens hovedoppgave ved fibromyalgi kan være å utelukke annen revmatisk sykdom i tvilstilfeller og gi konkrete råd om videre oppfølging til allmennlegen. I den revmatologiske epikrisen bør det fremgå hva som er bakgrunnen for diagnosen, og hvilke differensialdiagnostiske vurderinger en har gjort. En bør informere om hva pasienten har fått av informasjon og hvilke tiltak en har anbefalt, slik som tilpasset fysisk aktivitet, tiltak for å forbedre pasientens funksjonsnivå og livskvalitet. Det er også viktig å kartlegge og behandle andre plager som ofte følger med fibromyalgi, som angst, depresjon, søvnforstyrrelser og irritabel tarmsyndrom.

Litteratur

Bhargava J, 2023

Siracusa R, 2021

Macfarlane GJ, 2016

Wigers SH, 2002

Forseth. Thesis (forekomst og risikofaktorer) Universitetet i Oslo 2000

Gran JT,  2003 (kronisk smerte)

Teksten er skrevet og gjennomgått av forfatterne. I redigeringen har vi i noen avsnitt hatt støtte av kunstig intelligens.