5 Helhetlig vurdering helse- og sykdomssituasjon (REV 005)

Dette kapitlet summerer i korthet opp:

1. Helhetlig sykdomsforståelse
2. Medisinsk helhetsvurdering
   1. Klinisk vurdering
   2. Biokjemiske og hematologiske markører
   3. Billeddiagnostikk og organevaluering
   4. Immunologisk profil og risikovurdering
   5. Komorbiditet- og risikovurdering
3. Helhetlig funksjonell og psykososial vurdering
   1. Psykososial Helse
   2. Sårbare pasientgrupper
4. Behandling og samvalg
5. Klinisk resonnement og beslutningsprosess
6. Litteratur

Helhetlig sykdomsforståelse

Revmatologiske sykdommer omfatter systemiske inflammatoriske tilstander med potensielt multisystem-affeksjon. En grundig vurdering omfatter derfor mer enn leddstatus og smertescore. Revmatologen må kombinere kunnskap om patogenese, klinisk forløp, organmanifestasjoner og konsekvenser av sykdommen både medisinsk og funksjonelt. Dette danner grunnlag for en persontilpasset behandling.

• Systemisk perspektiv: Mange revmatiske sykdommer (som systemisk lupus erythematosus (SLE), vaskulitter (f. eks. granulomatose med polyangiitt (GPA)), systemisk sklerose/sklerodermi, spondyloartritter og revmatoid artritt (RA)) kan påvirke flere organsystemer – muskler, hud, nyrer, lunger, hjerte, CNS og kar. Revmatologen må alltid tenke “systemisk inflammasjon” snarere enn “lokal leddsykdom”.
• Immunopatologisk innsikt: Forståelse av immunologiske mekanismer (autoantistoffer, cytokindrevne prosesser, celleaktivering og vevsskade) hjelper til å vurdere sykdomsaktivitet og risiko for progresjon eller organaffeksjon.
• Inflammasjonens konsekvenser: Inflammasjon påvirker hele organismen – anemi, kakeksi, akselerert aterosklerose, osteoporose og fatigue er sekundære uttrykk for systemisk betennelse og må aktivt vurderes.
• Kronisitetsvurdering: Akutte versus kroniske prosesser skiller seg i patogenese, respons og behandlingsstrategi. Langvarig inflammasjon kan føre til fibrose, deformiteter og irreversibel skade.
• Aktivitetsvurdering: Bestemme hvor aktiv inflammasjonen er (f. eks. ved hjelp av DAS28 eller annen sykdomsaktivitets-score) og skille mellom pågående inflammasjon og irreversibel skade.
• Infeksjonsvurdering: Vurdere risikoen for alvorlige infeksjoner, spesielt ved bruk av biologiske og immundempende medikamenter.

Medisinsk helhetsvurdering

Den medisinske vurderingen skal kombinere kliniske funn, laboratorie- og billeddata, og en vurdering av pasientens funksjonelle og psykologiske status.

Klinisk vurdering

• Kartlegg ikke bare ledd, men også muskler, hud, slimhinner, vaskulære strukturer og organmanifestasjoner.
• Observer ekstra-artikulære tegn som pleuritt, perikarditt, interstitiell lungesykdom, nefritt, nevropati, vaskulitt eller kutane lesjoner.
• Dokumenter konstitusjonelle symptomer (feber, vekttap, fatigue).
• Vurder funksjon (ADL, arbeidsevne, livskvalitet). Det kan gjøres via validerte spørreskjemaer (f. eks. HAQ – Health Assessment Questionnaire). Subjektiv livskvalitet handler om hvordan pasienten selv opplever velvære, mens objektiv livskvalitet kan omfatte helsetilstand, funksjonsevne, sosiale forhold og materielle levekår (Klak A, 2016). Det finnes flere spørreskjema som pasientene kan besvare for en subjektiv vurdering, slik som SF-36, EQ-5D og RAND-36.
  • Livskvalitet er avhengig av gener og personlighet, mestrings-ressurser, sosial støtte, positive og negative livshendelser, tilknytningsforhold, kultur og objektive faktorer som samfunnsforhold og økonomi (Klak A, 2016).

Biokjemiske og hematologiske markører

• Akuttfaseproteiner (CRP, SR), cytopenier, anemi, trombocytose/trombocytopeni kan indikere systemisk aktivitet.
• Organ-spesifikke markører (kreatinin, ALAT/ASAT, CK, urinanalyse) kan avdekke subklinisk organaffeksjon.

Billeddiagnostikk og organevaluering

• Radiologisk undersøkelse av ledd suppleres med kartlegging av indre organer: HRCT lunge, ekkokardiografi, nyre-ultralyd, kapillaroskopi osv.
• Det er viktig å fange tidlige tegn på organaffeksjon, da de ofte er asymptomatiske i tidlig fase.

Immunologisk profil og risikovurdering

• Spesifikke antistoffprofiler (ANA-subtyper, ANCA, anti-CCP, anti-Jo1, anti-Scl-70, anti-RNP osv.) kan indikere sykdomstype, prognose og behandlingsstrategi.
• Revmatologen må kunne tolke testresultater i klinisk kontekst og ikke isolert.

Komorbiditet- og risikovurdering

• Kronisk inflammasjon øker risiko for kardiovaskulær sykdom, infeksjoner og malignitet.
• Medikamentell behandling kan i seg selv medføre risiko (metotreksat-indusert hepatopati, biologika-relatert infeksjon osv.).
• Det kreves kontinuerlig risikohåndtering parallelt med sykdomsbehandling.

Helhetlig funksjonell og psykososial vurdering

Psykososial Helse

• Smertehåndtering: Smerte er ofte mer enn bare inflammasjon. Vurdere tilstedeværelse av kronisk smerte og behov for tverrfaglig smertelindring. Kronisk smerte påvirker generell helse og reduser funksjonsevnen. Dette er disponerende for depresjon som man ser bl. a. ved revmatoid artritt og ved psoriasisartritt (Michelsen B, 2018).
• Fatigue (utmattelse): Utmattelse er et sentralt og muligens undervurdert symptom ved mange revmatiske sykdommer. Vurdering av fatigue og strategier for å håndtere den er viktig.
• Psykisk helse: Vurdere tegn på depresjon, angst eller isolasjon relatert til det å leve med en kronisk sykdom.

Sårbare pasientgrupper

Noen pasientgrupper trenger spesiell oppmerksomhet og oppfølging:

• Barn og ungdom: Behov for alderstilpasset informasjon og støtte.
• Ungdom som skal overføres til voksen-revmatologisk oppfølging trenger god informasjon og støtte i denne overgangen.
• Gravide: Medikamentjustering og tett oppfølging for å sikre både mors og barns helse.
• Eldre: Økt risiko for komorbiditet og bivirkninger av medikamenter.
• Pasienter med komorbiditet: Sammensatt sykdomsbilde som krever tverrfaglig samarbeid, f. eks alvorlig sykdom i lunger- og hjerte- nyrer– og ved annen systemsykdom.
• Pasienter med sosiale utfordringer: Behov for ekstra støtte og tilrettelegging.
• Akutte tilstander: Revmatologen bør være forberedt på å håndtere akutte tilstander som forverrer sykdommen som infeksjoner og bivirkninger av medikamenter. Tegn på affeksjon av indre organer  må oppdages og utredes raskt.

Behandling og samvalg

Den helhetlige vurderingen kan resultere i en individualisert behandlingsplan som representerer pasientens verdier og mål (samvalg).

• Behandlingsmål: Definere klare, realistiske mål for behandlingen (f. eks. remisjon eller lav sykdomsaktivitet) i samarbeid med pasienten.
• Livsstilsintervensjoner: Vurdere ernæringsstatus, fysisk aktivitetsnivå og røyking. En helhetlig plan inkluderer råd og henvisning til trening og fysioterapi.
• Tverrfaglig plan: Revmatologen bør identifisere behov for andre faggrupper og koordinere aktuelle tiltak. Dette kan inkludere henvisning til:
  • Fysioterapeut
  • Ergoterapeut
  • Reumatologisk sykepleier
  • Sosionom/psykolog (ved behov)

Medikamentell behandling: Medikamentell behandling av revmatiske sykdommer skal være individtilpasset og ta hensyn til pasientens alder, komorbiditet, sykdomsaktivitet og bivirkningsprofil.

Ikke-medikamentelle tiltak: I tillegg til medikamentell behandling er det viktig å vurdere ikke-medikamentelle tiltak som:

• Rehabilitering: Opphold ved rehabiliteringsinstitusjoner for å bedre funksjonsevne og livskvalitet.
• Tverrfaglig tilnærming: Samarbeid mellom ulike helseprofesjoner for å dekke pasientens behov.
• Revmakirurgi Kirurgiske inngrep for å redusere smerter og bedre funksjon.
• Hjelpemidler: Tilrettelegging i hjemmet og på arbeidsplassen.
• Tiltak fra NAV: Sykepenger, arbeidsavklaringspenger, uføretrygd, attføring.

Klinisk resonnement og beslutningsprosess

Revmatologen skal kunne sette sammen alle funn til en helhetlig medisinsk vurdering, og deretter foreslå neste steg.

• Arbeidsdiagnose: basert på kliniske og laboratoriske funn.
• Differensialdiagnoser: infeksjoner, malignitet, metabolske eller degenerative tilstander må vurderes.
• Behandlingsstrategi: valg av immunmodulerende terapi, vurdering av behov for rask intervensjon ved truet organ.
• Prognostisk vurdering: sannsynlighet for remisjon, progresjon eller komplikasjoner.

Slik systematisk sykdomsforståelse er nødvendig for å individualisere behandlingen og sikre best mulig oppfølging. Den er også viktig for prinsippet om “treat-to-target”, hvor man styrer behandling etter både kliniske, laboratoriske og funksjonelle mål.

Litteratur

Helsedirektoratet (Rapport IS-2765)

Klak A, 2016

Teksten er basert på aktuell faglitteratur. Den er skrevet og gjennomgått av forfatterne. I bearbeidelsen har vi brukt kunstig intelligens i noen avsnitt.