Diagnosekoder ICD-10: L95.9 (uspesifisert vaskulitt i hud)

Definisjon

Vaskulitt karakteriseres ved inflammasjon og destruksjon av blodårer. Dette medfører oksygenmangel og iskemisk vevsskade distalt. Fire karakteristiske kjennetegn er:

• Palpabel purpura: Vanligst og tegn på vaskulitt i små blodårer.
• Ulcerasjoner: Smertefullt og ofte med nekroser.
• Noduli (knuter): Smertefullt, skyldes oftest vaskulitt i større kar.
• Urtikariell vaskulitt: Skilles fra vanlig urtikaria/elveblest ved varighet > 24 timer på samme sted og kan ikke trykkes bort med f eks med et objektglass .

Andre (non-inflammatoriske) vaskulopatier kan skyldes tromboemboli eller mekanisk blokkering av blodårer f. eks ved kolsterolemboli eller aterosklerose.

Hudforandringer ved vaskulitt kan overlappe med og ligne non-inflammatorisk vaskulopati. De systemiske symptomene, manifestasjonene, assosiasjon med bakenforliggende sykdom, diagnostikk, behandling og prognose er imidlertid forskjellig fra vaskulitt. Hudleger spiller ofte en viktig rolle i diagnostisering og behandling av vaskulitt (Caplan A, 2021).

Histologisk definisjon: Vaskulitt kan defineres ved inflammasjon og skade på blodåreveggen med infiltrasjon av inflammatoriske celler. Typisk påvises også lekkasje av røde blodceller til vevet rundt (ekstravasasjon).

Hudforandringer: Hudforandringer ved vaskulitt forsvinner ikke når man trykker på dem med et objektglass, de varer i mer enn 24 timer, er ofte eleverte og palpable (palpable purpura) og smertefulle. Dette skiller dem fra erythem.

Livedo retikularis og racemosa: er hudfenomen av blårøde, nettaktige mønstre. Begge hudmønstrene kan være assosiert med vaskulitt.

• Livedo retikularis har ringformede, lukkede strukturer, mens livedo racemosa har åpne strukturer. Livedo retikularis er svært vanlig og kan være en normal reaksjon på kulde (idiopatisk livedo retikularis). Selv om det ikke er det vanligste, er noen sykdommer er assosiert med livedo retikularis, slik som systemisk lupus erythematosus (SLE) og revmatoid artritt (RA), enkelte vaskulitt-sykdommer (kryoglobulinemi) og polycytemi.
• Livedo racemosa har åpne nettstrukturer i huden og er oftere assosiert med underliggende sykdom som SLE, antifosfolipid syndrom, Sneddons syndrom og DDA2 / juvenil polyarteritis nodosa (PAN).

Vaskulitt kan klassifiseres etter størrelsen på blodkarene som angripes. Tilsvarende er også størrelsen på områdene i huden som kan angripes. For initial vurdering av mulig vaskulitt vises til eget kapittel om problemstillinger og prioritering ved vaskulitt.

For beskrivelse av ulike hud-symptomer vises vennligst til eget kapittel om kutane manifestasjoner ved revmatiske sykdommer.

Sykdomsårsaker

Årsaker til kutan vaskulitt er mange og inkluderer allergiske faktorer (hypersensitivitets-vaskulitt), spesielt medikament-reaksjoner. Hos c. 40 % finner man ingen klar årsak (idiopatisk). Vennligst se også listen med diagnoser nedenfor.

Patogenese: Fordi epidermis er avaskulær, vil de fleste forandringene finnes i dermis og subcutis.

Små blodkar (<50 pm; 1 pm = 10⁻¹² meter) omfatter kapillærer, postkapillære venuler og non-muskulære arterioler. Disse finnes i den mest overfladiske delen av dermis; den papillære dermis.

Mellomstore kar (50-150pm) har muskellag i karveggen og lokaliseres til retikulære dermis på overgangen dermis-subcutis. Vaskulitt kan ledsages av kardestruksjon (nekrotiserende vaskulitt).

Store kar (>150 pm): er aorta, aortas hovedgrener og arteria pulmonalis. Vaskulitt i store blodårer/storkarsvaskulitt påvirker vanligvis ikke huden.

Symptomer

Vaskulitt i små kar medfører typisk palpabel purpura (små, hevede, røde eller lilla punkter/flekker). Utslettet er ofte lokalisert på legger og føtter, men kan også forekomme på overkroppen. Man se andre typer hudforandringer som mindre nekroser og ulcerasjoner eller et urtikaria-lignende utslett.

Vaskulitt i små blodårer kan være en isolert til huden, men kan også være en del av en systemisk sykdom som rammer andre organer. I slike tilfeller kan pasienten også oppleve feber og nedsatt allmenntilstand, artralgi og myalgi. Glomerulonefritt kan føre til protein og erytrocytter i urinen og noen har sterke abdominale smerter med kvalme, oppkast eller blødning.

Eksempler på sykdommer med vaskulitt i små blodårer er IgA-vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura), hypersensitivitetsvaskulitt og ANCA-assosierte vaskulitter.

Vaskulitt i mellomstore kar (arterioler) er alvorlig og kan påvirke flere organer utenom huden, slik som nervesystemet, ledd, muskler og mage-tarmsystemet.

To eksemplene på vaskulitt i mellomstore blodårer er polyarteritis nodosa (PAN) og Kawasaki sykdom. Symptomene kan deles inn i generelle og organspesifikke symptomer.

Utenom symptomer på systemisk inflammasjon, kan huden preges av livedo retikularis/racemosa, sår som ikke vil gro, ofte lokalisert på føttene, digitale infarkter og subkutane noduli. Mononeuritis multiplex kan medføre smerte, parestesier og kraftsvikt i områder forsynt av en eller flere perifere nerver, for eksempel i en fot eller hånd. Magesmerter, kvalme, oppkast eller diaré. Alvorlig vaskulitt kan føre til blødninger eller i sjeldne tilfeller perforasjon av tarmen. Redusert nyrefunksjon som kan føre til forhøyet blodtrykk (hypertensjon) og tegn på nyresvikt i blodprøver.

Ved de ANCA-assosierte vaskulittene sees oftest “blandet-kar vaskulitt”, der både små og store blodkar er angrepet.

Store kar er ikke lokalisert i huden. Avblekning og kald hud i ekstremiteter kan være synlige tegn på dypere iskemi, men huden angripes ikke primært. Unntak er skalpnekrose ved temporalis artritt og erythema nodosum som kan ses ved aktiv Takayasus arteritt.

Eksempler på kutan vaskulitt:

• IgA-vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura); En type vaskulitt i små blodkar som ofte rammer barn. Den kan gi symptomer som hudutslett, leddsmerter, magesmerter og blod i urinen.
• Hypersensitivitets vaskulitt kan oppstå i små blodkar som en reaksjon på et medikament eller en infeksjon. Den kan gi symptomer som hudutslett, feber og leddsmerter.
• Kryoglobulinemisk vaskulitt skyldes unormale proteiner i blodet. Den kan gi symptomer som hudutslett, leddsmerter, nyresvikt og polynevropati. Smaå eller mellom-store kar angripes.
• Erythema elevatum diutinum gir symptomer som ødematøse og erythematøse papler og plakk på ekstensorsiden av ekstremiteter. Hovedsakelig angripes små blodkar.

Kutan leukocytoklastisk vaskulitt: Noen bruker også betegnelsen kutan leukocytoklastisk vaskulitt, urtikariell- eller hypersensitivitetsvaskulitt som oftest er indusert av medikamenter. Klinisk opptrer urticaria og splinter hemoragier. Små blodkar angripes. Vennligst se også “Revmatiske sykdommer med affeksjon i huden” nedenfor.

Undersøkelser

Anamnesen ved mistanke om vaskulitt i huden kan ut over kutane symptomer (se ovenfor) kartlegge om det er tegn til systemiske manifestasjoner. Feber, uforklart vekttap, symptomer fra øvre luftveier (nese, bihuler, ører), trachea, lunger, øyne, nevrologiske utfall, klaudikasjon eller andre iskemitegn, hepatitt, artralgi eller artritt.

Klinisk undersøkelse kan omfatte generell status av hjerte, puls, blodtrykk, lunger, abdomen, orienterende nevrologisk og hud. Med tanke på vaskulitt i små- og mellomstore arterier kan en i tillegg inspisere øyne (røde betente, lysskyhet) og nese (nasal tale, sadelnese-deformitet). Ved omfattende iskemi-tegn i huden kan iskemi og klaudikasjon ved vaskulitt i store kar vurderes. Distal puls i ekstremiteter kan palperes, en kan auskultere stenoselyder over thorakale, abdominale og hals-arterier og blodtrykk i begge overarmer kan måles (systolisk forskjell >10 mm Hg kan være patologisk).

Vennligst les mer i eget kapittel om klinisk undersøkelse ved vaskulitt og om utredning av vaskulitt.

Laboratorieprøver kan omfatte: Inflammasjonsprøver (CRP, SR) forventes forhøyet ved aktiv vaskulitt. I tillegg er følgende aktuelle: Hb (Hb-fall?), leukocytter med diff.telling (eosinofili?), trombocytter (trombocytopeni?), ALAT (lever-sykdom?), kreatinin (redusert nyrefunksjon?). Vurder også elektroforese (monoklonal komponent), kryoglobuliner, komplement C3, C4, C1q (lave ved hypokomplementær urtikariell vaskulitt). Hepatitt B og C, HIV. Ved hemolyse-tegn (fallende hemoglobin, lav haptoglobin, retikulocytose) utføres direkte antiglobulintest test (DAT). Dersom denne er positiv, gjøres monospesifikk («utvidet») DAT. Denne testen undersøker hvilken immunglobulinklasse eller hvilket komplement-protein som er tilstede på celleoverflaten. Ved kuldeagglutinin syndrom gjøres analyser ved 37-38 grader C. Urin undersøkes for proteiner og erytrocytter (assosiert glomerulonefritt). Suppler med protein/kreatinin ratio og kvantitering av proteiner g/L. Mikroskopi for celle-sylindre ved behov.

-Aktuelle antistoff-prøver er ANA, anti-DNA (SLE?), ANCA (ANCA-vaskulitt (PR3 ved GPA, MPO ved MPA) og anti-CCP (RA?). Vennligst se også eget kapittel om biomarkører ved vaskulitt.

Bildediagnostikk kan omfatte CT thoraks for å utelukke lungemanifestasjoner. CT eller MR av øvre luftveier (bihuler, nese, hørselsorgan) ved aktuelle symptomer. CT- eller MR-angiografier og ultralyd av halskar ved mistanke om mer utbredt sykdom i store- eller mellomstore arterier. ANCA-vaskulitt: CT- eller MR av bihuler og CT-thoraks. Abdominale symptomer: CT-angiografi (nyrer, mesenteriale kar). Vennligst les mer i eget kapittel om bildediagnostikk ved vaskulitt.

Biopsi kan være avgjørende for vaskulitt-diagnosen, og ved lmmunfluorescens kan tilstanden klassifiseres nærmere i noen tilfeller. Hudbiopsier tas helst 24-48 timer etter at lesjonen er oppstått. Biopsier tatt senere eller tidligere enn dette kan ofte være “falsk negative”.

Ved biopsi av livedo reticularis bør man få med seg det hvite senteret hvor det okkluderte karet ligger. Ved overfladisk (“shave biopsy”) rekker biopsien kun ned til den papillære delen av dermis og egner seg kun til å bekrefte diagnosen IgA vaskulitt (Henoch-Schönleins purpura). Med stansebiopsi får man også med seg den retikulære delen av dermis og grenseovergangen til subcutis. Stansebiopsi vil være tilstrekkelig for de fleste typer vaskulittsykdommer. Ved mistanke om polyarteritis nodosa (PAN) foretrekkes imidlertid ofte kirurgisk biopsi fordi vaskulitten ligger subkutant og ikke mer overfladisk. Muskelbiopsi utført “blindt” for å avdekke PAN-vaskulitt gir positivt resultat hos bare 10%.

Aktuelle diagnoser

Vaskulitt i små kar ses ved en rekke tilstander

• ANCA-vaskulitt  (EGPA, GPA, MPA) og PAN: Systemiske vaskulitter som kan affisere små kar i hud og andre organer. Karakteristisk er ANCA-antistoffer (EGPA, GPA, MPA) eller ved nekrotiserende inflammasjon i små og mellomstore arterier (også PAN).
• Autoinflammatoriske sykdommer (familiær middelhavsfeber med flere) (Chen K-R, 2024).
• Behcets (akne, stomatitt, patergi): Multisystemisk inflammatorisk sykdom med tilbakevendende orale og genitale sår, uveitt og hudlesjoner ofte i form av aknelignende lesjoner og patergi (hudreaksjon etter minimalt traume).
• DRESS syndrom (legemiddelreaksjon): Alvorlig legemiddelreaksjon med hudutslett, feber, lymfadenopati affeksjon  av indre organer.
• Graft vs host (GVHD), avstøtningsreaksjon: Immunologisk reaksjon der donorceller angriper mottakerens vev etter organtransplantasjon. Hudvaskulitt kan forekomme.
• Henoch-Schönlein purpura/IgA-vaskulitt: Systemisk vaskulitt med IgA-avleiring i små kar, karakterisert ved palpabel purpura, ledd- og magesmerter. Oftest barn eller unge voksne.
• Hyper-IgE syndrom (Jobs syndrom): Immunsvikt med forhøyet IgE, tilbakevendende infeksjoner og eksemlignende hudlesjoner.
• Hypersensitivitetsvaskulitt: Vaskulitt i små kar utløst av en allergisk reaksjon på et medikament eller en annen eksponering.
• Kawasaki syndrom: Akutt febril sykdom hos barn med utslett, konjunktivitt og lymfadenopati. Koronararteritt er alvorlig komplikasjon.
• Kryofibrinogen: Protein som utfelles ved lave temperaturer og kan forårsake vaskulitt.
• Kryoglobulinemi; Kryoglobuliner kan aktivere komplementsystemet og forårsake vaskulitt. Ofte også monoklonalt immunglobulin (elektroforese).
• Kuldeagglutininer: Antistoffer som binder seg til røde blodlegemer ved lave temperaturer og kan forårsake kulde-relatert vaskulitt.
• Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS, aHUS): Mikroangiopatisk hemolytisk anemi, trombocytopeni og akutt nyresvikt.
• Leukocytoklastisk vaskulitt/hypersensitivitetsvaskulitt/urtikariell vaskulitt: Vaskulitt i små kar med nedbrytning av nøytrofile granulocytter i karveggen.

• MAGIC syndrom (Mouth, genital ulcers with inflamed cartilage syndrome): Overlappende syndrom med trekk fra Behçets og relapsing polykondritt.
• PASH syndrom: Syndrom med samtidig forekomst av pyoderma gangrenosum, akne, hidradenitis suppurativa og leukocytoklastisk vaskulitt.
• POEM syndrom (Polynevropati, Organomegali, Endokrinopati/ødem, M-komponent og Skin / økt pigment): Sjelden tilstand, ofte paraneoplastisk, assosiert med plasmacellesykdom.
• Polyarteritis nodosa: Systemisk vaskulitt som angriper mellomstore arterier. Hudmanifestasjoner inkludert livedo reticularis og subkutane knuter.
• PPP syndrom (Polyartritt, Pankreatitt, Pannikulitt): Sjelden tilstand med betennelse i ledd, bukspyttkjertel og underhudsfett.
• Schamberg sykdom/Pigmentert purpurøs dermatitt: Benign tilstand med ekstravasering av erytrocytter og hemosiderin-avleiring i huden. Kan initialt ligne kutan vaskulitt, tidlige stadier av mycosis fungoides og Kaposis sarkom (Tolaymat L, 2020).
• Schnizlers syndrom: Sjelden tilstand med kronisk urtikaria, feber og monoklonal gammopati (elektroforese).
• Sneddons syndrom: Mutasjon i CECR1 genet (DADA2 hos barn) eller NOTCH3, (CADACIL). Sjelden tilstand med livedo reticularis og økt risiko for trombose.
• Trombotisk Trombocytopen Purpura (TTP), Moschcowictz syndrom: Sjelden tilstand med mikroangiopatisk hemolytisk anemi, trombocytopeni og nevrologiske symptomer.
• Urtikariell vaskulitt/HUVS: Form for urtikaria med vaskulitt i små kar.
• VEXAS syndrom: Middelaldrende eller eldre menn (Tan IJ, 2024).
• Vogt-Koyanagi-Harada Syndrom (VKHS): Depigmentering/vitiligo, nevrologiske symptomer, uveitt. Granulomatøs betennelse som affiserer øyne, hud, hjernehinner og indre øret.
• Pannikulitt: Betennelse i underhudsfett som kan være assosiert med vaskulitt-sykdommer.

Differensialdiagnoser ved hudvaskulitt

Det er viktig å utføre en grundig klinisk evaluering, inkludert hudbiopsi og supplerende undersøkelser for å skille mellom disse tilstandene og stille riktig diagnose. Vennligst se liste nedenfor og eget kapittel om differensialdiagnoser ved vaskulitt.

Legemiddelreaksjoner

Medikamenter kan utløse kutan vaskulitt i form av hypersensitivitet/leukocytoklastisk vaskulitt.  Symptomene er ofte morbilliformt, småprikket, rødt eksantem med pustler, kløende lesjoner og/eller blemmer. Påvirket allmenntilstand er også vanlig. Ved DRESS angripes ofte ansiktet, overkroppen og ekstremiteter.

Maligne sykdommer

Hudmanifestasjoner ved kreftsykdom kan overlappe med eller etterligne vaskulitt. Aktuelle tilstander en bør være oppmerksom på inkluderer:

• Dermatomyositt hos pasienter med debut i voksen alder.
• Erythromelalgi (Kan ha underliggende myeloproliferativ sykdom)
• Leukocytoklastisk vaskulitt med debut etter 50 årsalderen. I alt ca. 4% av tilfellene assosiertes med kreft.
• Pannikulitt pankreatitt/pankreaskreft og polyartritt
• Palmar fasciitt og polyartritt (Alexandroff AB, 2003)
• Raynauds med debut etter 50 årsalderen
• Schnitzlers syndrom
• Stiff person syndrome
• Sweets syndrom
• Vaskulitt med uvanlige symptomer og forløp.

Psoriasis

Psoriasis er ikke assosiert med vaskulitt.

Erythema nodosum

Erythema nodosum ses i enkelte tilfeller av vaskulitt som:

• Behcets sykdom
• Crohns sykdom
• Løfgrens syndrom/sarkoidose
• Takayasus arteritt
• Ulcerøs kolitt (relatert spondyloartritt)
• Yersinia enterocolitica (med reaktiv artritt)

Behandling av hud-vaskulitt

Behandlingen av kutan vaskulitt retter seg hovedsakelig mot den underliggende sykdommen, alvorlighetsgraden og grad av systemiske manifestasjoner (Fraticelli P, 2021).

Ved medikamentindusert vaskulitt seponeres utløsende agens, infeksjonsassosiert vaskulitt behandles med adekvat antibiotika, og ved underliggende systemisk vaskulitt eller bindevevssykdom rettes behandlingen mot den primære sykdommen.

Tverrfaglig samarbeid mellom dermatolog, revmatolog, og eventuelt andre spesialister kan være nødvendig, og terapeutisk respons og potensielle bivirkninger må monitoreres nøye.

Medikamenter

• Glukokortikoider: Topikale, orale eller intravenøse glukokortikoider anvendes for å dempe inflammatorisk respons.
• Immunsuppressiva:
  • csDMARDs: Medikamenter som metotreksat, azathioprin. Cyklofosfamid kan være indisert ved alvorlige eller refraktære tilfeller.
  • bDMARDs: Rituksimab  brukes ved ANCA-assosierte vaskulitter og TNF-hemmere kan være aktuelle mot enkelte andre vaskulitt-sykdommer.
• Kolkisin eller dapson kan brukes i enkelte tilfeller.
• NSAIDs: Kan benyttes mot artralgi eller tilsvarende symptomlindring.

Lokalterapi:

• Topikale kortikosteroider.
• Kompresjonsterapi.
• Sårstell ved ulcerasjoner.

Litteratur

Jatwani S, 2023

Fraticelli P, 2021

Caplan A, 2021

Chen K-R, 2008

Teksten er basert på aktuell faglitteratur. Den er skrevet og gjennomgått av forfatterne. I bearbeidelsen har vi brukt kunstig intelligens i noen avsnitt.