VASKULITT (REV 034-052)
70
Øyvind Palm and Jan Tore Gran
Tolkning av immunologiske prøver ved vaskulitt: Fokus på ANCA
Immunologiske prøver ved systemiske bindevevssykdommer er omtalt i kapitlet REV 025.
Dette kapitlet omtaler immunologiske prøver ved vaskulitt.
ANCA: En nøkkelmarkør ved vaskulitt
Til forskjell fra systemiske bindevevssykdommer, er vaskulittsykdommene med få unntak ikke assosiert med antistoff i blodet. Et viktig unntak er ANCA (anti-nøytrofilt cytoplasmatisk antistoff). Ved å identifisere ANCA og spesifikke ANCA-undergrupper kan revmatologen få viktig informasjon om hvilken type vaskulitt pasienten kan ha, noe som er avgjørende for å kunne skreddersy behandlingen og forbedre prognosen.
ANCA og dets undergrupper
ANCA er antistoffer rettet mot innholdet i nøytrofile granulocytters granula. I revmatologi er ANCA-undergruppene PR3-ANCA og MPO-ANCA essensielle, mens ANCA uten disse subgruppene er av mindre betydning. ANCA er av diagnostisk betydning for ANCA-relatert vaskulitt dersom undergruppene PR3-ANCA eller MPO-ANCA påvises (Segelmark M, 1994). ANCA-assosierte vaskulitter omfatter Granulomatøs Polyangiitt (GPA/ Wegeners granulomatose), Eosinofil Granulomatøs Polyangiitt (EGPA, Churg Strauss vaskulitt) og Mikroskopisk polyangiitt (MPA).
Testmetoder.
Utredning av ANCA-assosiert vaskulitt (AAV) krever pålitelige laboratorieteknikker for deteksjon og karakterisering av anti-nøytrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA). Disse testmetodene har utviklet seg over tid, og en kombinasjon av ulike teknikker benyttes ofte for optimal diagnostisk sensitivitet og spesifisitet.
Indirekte Immunfluorescens (IIF)
- IIF er ofte benyttet som en initial screeningmetode for ANCA.
- Denne metoden visualiserer antistoffbinding til nøytrofile granulocytter på et mikroskopisk preparat ved hjelp av fluorescensmerket sekundært antistoff.
- IIF-metoden karakteriserer ANCA-fluorescensmønsteret som enten cytoplasmatisk (c-ANCA) eller perinukleært (p-ANCA).
- c-ANCA er tradisjonelt assosiert med PR3-ANCA, men er ikke PR3-ANCA spesifikt.
- p-ANCA er tradisjonelt assosiert med MPO-ANCA, men er ikke MPO-ANCA spesifikt.
- Avlesning utføres ved hjelp av et mikroskop. Moderne laboratorier benytter gjerne helautomatisk immunfluorescens mikroskop som kan avlese og vurdere digitale bilder av slides.
- IIF er en kvalitativ eller semikvantitativ metode, og positive resultater krever bekreftelse og spesifisering med antigen-spesifikke metoder.
Antigen-spesifikke metoder
- Disse metodene benyttes for å identifisere og kvantifisere spesifikke ANCA-antigen, primært proteinase 3 (PR3) og myeloperoksidase (MPO).
- Enzym-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) er den mest brukte metoden. Fluorescens Enzym-Immunoassay (FEIA) er også i bruk.
- ELISA og FEIA er kvantitative metoder som måler konsentrasjonen av PR3-ANCA og MPO-ANCA i serum.
- Automatiserte tester (tredje generasjon ELISA) og multipleks teknologi har forbedret påvisningen av ANCA, inkludert subgruppene.
Andre metoder
- Kjemiluminiscens Immunoassay (CLIA): Kan benyttes for ANCA-bestemmelse ved øyeblikkelig hjelp.
Sykdomsspesifisitet, tolkning og klinisk relevans
Tolkningen av ANCA-resultater utfordrende og må alltid vurderes i en riktig klinisk setting.
- Positive ANCA-tester indikerer ikke nødvendigvis aktiv sykdom, og negative tester utelukker ikke aktiv sykdom med sikkerhet.
- En kombinasjon av IIF og antigen-spesifikke tester, sammen med klinisk vurdering, er avgjørende for diagnostikk og oppfølging av AAV.
- Viktig å være klar over at ANCA-konsentrasjonen kan variere etter analyse med ulike testmetoder. Dette skyldes primært forskjeller i reagensers egenskaper og spesifitet/sensitivitet som forekommer mellom kit fra ulike produsenter (Elena Csernok, Frank Moosig, 2014).
Sykdomsrelasjoner ved PR3- og MPO-ANCA (Walulik A, 2023):
PR3 -ANCA (cANCA). Cytoplasmatisk ANCA (cANCA) rettet mot proteinase 3 (PR3-ANCA)/myeloblastin i azurofile granula har høy spesifisitet for diagnosen Granulomatøs polyangiitt (GPA) / Wegeners granulomatose. Antistoffnivået korrelerer ikke alltid med sykdomsaktiviteten.
MPO-ANCA. Perinukleært ANCA (pANCA) rettet mot andre enzymer som myeloperoksidase (MPO-ANCA), lactoferrin, elastase eller Catepsin G. Påvises hos de aller fleste med aktiv mikroskopisk polyangiitt (MPA) og omkring halvparten med eosinofil granulomatøs polyangiitt (EGPA).
pANCA er uspesifikk med tanke på eksakt diagnose – klinikken helt avgjørende. Ved bruk av indirekte immunfluorescens (IIF) kan non-granulert ANCA påvises ved bl.a. Sweets syndrom, Kawasaki vaskulitt, cystisk fibrose, relapsing polykondritt, tbc. Slike antistoffer er ikke rettet mot proteinase-3, og ELISA-teknikken anbefales derfor. pANCA kan påvises ved Mikroskopisk polyangiitt (MPA), rapidly progressive glomerulonephritis, SLE, RA, HIV, ulcerøs kolitt, Mb. Crohn, primær skleroserende kolangitt.
Utredning
- PR3-ANCA: Vurder spesielt GPA / Wegener: Rtg eller CT thoraks, CT eller MR bihuler, urin stiks og mikro, biopsi nyre, neseslimhinne el. lunge. Definitiv diagnose krever ofte flere representative biopsier.
- MPO-ANCA: Vurder spesielt MPA og rapid progressiv glomerulonefritt; urin stiks og mikro, biopsi nyre, CT lunger.
- MPO-ANA eller PR3-ANCA: Ved Eosinofil granulomatøs polyangiitt (Churg Strauss vaskulitt) påvises anti-MPO oftere enn anti-PR3. Utred med urin mikro, biopsi nyrer. CT lunger. Eosinofili i blod og/eller vev. Nevropati.
- pANCA: Vurder også SLE, RA, HIV, evt. henvisning til gastroenterolog.
ANCA er generelt ikke assosiert med kreftsykdom.
Når bør man gjøre ANCA-test?
- Glomerulonefritt av ukjent årsak
- Lungeblødning som er diffus og mulig kapillaritt
- Lungefibrose av ukjent årsak
- Noduli i lunger av ukjent årsak
- Bihule og/eller nasale destruksjoner
- Mononevritt av ukjent årsak
- Eosinofili i blodet av ukjent årsak
