69 Utredning av symptomer og organmanifestasjoner ved vaskulitt (REV 040)

Klinisk vurdering og prioritering

Utredningen av vaskulitt krever en systematisk tilnærming, med vekt på differensialdiagnostikk og utelukkelse av «look-alikes».

Anamnese og klinisk undersøkelse

Klinisk presentasjon av vaskulitt varierer med størrelsen på de affiserte blodkarene. Sykdomsmanifestasjoner varier fra et små-kars-vaskulitt med begrensede ulcus (leukocytoklastisk eller nekrotiserende vaskulitt), purpura, mikroinfarkter eller vaskulitt i mellom-store kar med retikulære, makuIære mønstre (livedo retikularis/racemosa) til systemsykdom med iskemisk multiorganaffeksjon på bakgrunn av iskemi i store, affiserte arterier.

Store arterier

-Temporalis arteritt. En spør om ny hodepine, særlig i tinninger og påvirket syn for å utelukke tegn til temporalis arteritt. Klassifikasjonskriteriene inneholder blant annet: Nyoppstått hodepine, lokal ømhet eller pulsreduksjon av en av hodets overfladiske arterier. 

-Den kliniske undersøkelsen ved mistanke om vaskulitt i store kar (temporalis arteritt, non-kranial / idiopatisk storkarsvaskulitt, Takayasus arteritt, Cogans syndrom) omfatter vurdering av perifer blodsirkulasjon (puls i a. radialis ved begge håndledd, fotpulser og puls i a. carotis på begge sider, samt registrering av ev. blodtrykksforskjell mellom armene. Ved stenose i begge arm-arterier måles BT på underekstremiteter. Også a. temporalis palperes. Ved auskultasjon registreres ev. stenoselyder over fremre thoraks mot arm-arterier, på halsen og over abdomen (aorta, nyre-arterier).

-Laboratorie- og bildediagnostikk. Vaskulitt i store kar medfører (nesten) alltid markert forhøyet CRP og senkningsreaksjon (SR) som også er parametere på sykdomsaktivitet. Antistoff eller andre sykdomsmarkører i blod forventes ikke. Supplerende utredning gjøres med ultralyd, CT- eller MR-angiografi av arterier for å vurdere karvegger og ev. stenoser eller okklusjoner. Ved PET/CT kan aktiv inflammasjon i store kar påvises. Vevsprøver (utenom temporalis-biopsi) gjøres vanligvis ikke i diagnostisering av storkarsvaskulitt. Glem ikke å spør om tegn på klaudikasjon og andre symptomer på redusert blodsirkulasjon.

Små- og mellom-store arterier

Vaskulitt i små- og mellom-store arterier er typisk ved ANCA-vaskulitt som består av tre undergrupper: 1) Granulomatose med polyangitt (GPA) medfører oftest luftveissymptomer med tetthet i bihuler og nese, noen også med hørselstap, øye-symptomer og påvirket lungefunksjon. 2) Mikroskopisk polyangitt (MPA) gir nyre-manifestasjon (nefritt) som må utelukkes med urin-prøver, ev også biopsier. I blodet har de aller fleste med aktiv GPA forhøyet PR3-ANCA, mens MPA har ofte MPO-ANCA. Eosinofil granulomatose (EGPA/Churg-Strauss syndrom) har sykehistorie med obstruktiv lungesykdom og eosinofili i blod eller vev, mange også MPO-ANCA. Hjerte-manifestasjon er en potensielt alvorlig organkomplikasjon. Polyarteritis nodosa (PAN) preges av høy inflammasjon og vekttap, muskelsmerter (legger). Diagnose ved angiografi av abdominale organer og vevsprøver.

ANCA- vaskulitt og PAN kan begynne i alle aldre, men de fleste er eldre personer som har hatt generell sykdomsfølelse, ofte vekttap noen uker. Ved kroniske luftveissymptomer, inklusiv tetthet i bihuler tenker en på granulomatose med polyangiitt (GPA) og forventer forhøyet PR3-ANCA i blodprøver. Ødemer, høyt blodtrykk og nefritt-sediment er sammen med MPO-ANCA karakteristisk for mikroskopisk polyangiitt (MPA). Begge disse ANCA-vaskulittene kan brått kompliseres med dyspne på grunn av blødninger i lungene før effektiv behandling initieres. Ved vaskulitter i hud eller nyrer bør diagnose sikres ved vevsprøver.

Utenom de primære vaskulittsykdommer, kan tilstanden være sekundær til andre medisinske tilstander, slik som infeksjon (Hepatitt B og C, HIV, mykobakterier, syfilis), kreft (hematologisk malignitet som myeloproliferative og lymfoproliferative sykdommer), Sjøgrens, inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og sarkoidose. Dessuten kan kokain og nærmest alle andre rusmidler og medikamenter utløse vaskulitt eller lignende tilstander (mer i kapitlet om Differensialdiagnoser ved vaskulitt).

Laboratorieprøver

Laboratorieprøver er essensielle for å evaluere inflammasjon og organfunksjon:

• Generelle prøver: Hematokritt, SR, CRP, kreatinin, urinanalyser, leverenzymer.
• Spesifikke prøver: Kryoglobuliner, komplementnivåer, immunelektroforese, ANCA.

Tabell. Vanlige laboratorieprøver ved vaskulitt (Hellmann DB i Rheumatology, Lange 2007)

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk er viktig for å vurdere karinnvolvering og organaffeksjon:

• Ultralyd, CT og MR-angiografi: For å visualisere karvegger og identifisere stenoser eller aneurismer.
• PET/CT: For å påvise aktiv inflammasjon i store kar.

Vevsprøver/Biopsi

Biopsi ved vaskulitt har stor verdi ved organmanifestasjoner og kan være avgjørende for diagnosen og alvorlighetsgraden. Resultatet kan dermed være avgjørende for valg av behandling og behandlingsvarighet, spesielt ved nyre-manifestasjoner/glomerulonefritt.

Biopsi-sted er avhengig av klinisk presentasjon. De vanligste biopsisteder er hud, nyrer, temporal-arterier, muskler, neseslimhinner, lunger, nervus suralis og testes. Synovialhinne-biopsi har oftest begrenset diagnostisk verdi. Stansebiopsi med immunhistokjemisk undersøkelse gjøres ved kutan vaskulitt.

Nyrebiopsi. Biopsi fra nyrer er vanlig for å sikre diagnosen ved ANCA-vaskuliutt med urin som indikerer nefritt (hematuri med eller uten proteinuri). Risiko for større blødninger er funnet å være 2,2% og behov for blodtransfusjon i den sammenheng 1,8% (Lees JS, 2017).

Imidlertid oppnås ikke alltid representativt vev i biopsien med “falsk negativt” resultat. For eksempel påvises vaskulitt i biopsi fra nervus suralis bare i ca. 45% av tilfellene (Oh SJ, Diagnostic. 1990). Tilsvarende er ofte slimhinne-biopsi fra nesen og lungebiopsi ved GPA/Wegeners ikke alltid representative. Ikke alle patologi-undersøkelser besvares raskt. Ofte må en vurdere å begynne behandling før biopsi-svar foreligger. Vanligst er dette ved temporalis-biopsi ved mistanke om temporalis arteritt og risiko for å utvikle synstap og blindet.

Ved vaskulitt i store arterier (Takayasus, temporalis arteritt eller non-kranial storkarsvaskulitt, Cogans) er biopsi oftest ikke mulig. Bildediagnostikk er da diagnostisk desto viktigere.

Vennligst les mer om utredningen i spesifikke kapitler om Bildediagnostikk ved vaskulitt (REV 043), ultralyd (REV 043) og organmanifestasjoner ved vaskulitt (REV 046).

Litteratur: Suresh E, 2006

Primær og sekundær vaskulitt

Utenom de primære vaskulitt-sykdommene kan tilstanden være sekundær til andre medisinske tilstander, slik som infeksjon (Hepatitt B og C, HIV, mykobakterier, syfilis), kreft (hematologisk malignitet som myeloproliferative og lymfoproliferative sykdommer), Sjøgrens, inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og sarkoidose. Dessuten kan kokain og nærmest alle andre rusmidler og medikamenter utløse vaskulitt eller lignende tilstander (mer i kapitlet om Differensialdiagnoser ved vaskulitt). Noen vaskulittsykdommer er selvbegrensende, mens andre truer vitale organer. Nærmere vurdering av hver enkelt tilstand og hvert sykdomsforløp er derfor nødvendig for å kunne prioritere nødvendig utredning og behandling etter behov.

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnoser inkluderer infeksjoner, andre revmatiske sykdommer og maligniteter. Det er avgjørende å utelukke «look-alikes» før behandling initieres. Disse er beskrevet i det separate kapitlet om differensialdiagnoser ved vaskulitt.

Konklusjon

Sammenfattet, må legen beherske en systematisk tilnærming til utredning av systemiske vaskulittsykdommer. Dette innebærer å:

• Integrere klinisk vurdering: Kombinere grundig anamnese og målrettet klinisk undersøkelse for å identifisere symptomer og organmanifestasjoner.
• Anvende laboratorieprøver: Benytte relevante laboratorieprøver for å evaluere inflammasjon og organfunksjon, inkludert spesifikke autoantistoff-tester.
• Utnytte bildediagnostikk: Velge og tolke bildediagnostiske metoder som ultralyd, CT og MR-angiografi for å visualisere karinnvolvering.
• Utføre biopsi: Gjennomføre relevante vevsprøver for å bekrefte diagnosen og evaluere alvorlighetsgraden.
• Være god på differensialdiagnoser: Være i stand til å differensiere vaskulitt fra andre sykdommer.
• Konsekvent bruk av undersøkelses metoder: bruke de undersøkelsesmetoder som er best for det organsystemet som skal undersøkes.