173 Kikuchi Fujimotos sykdom / KFS / histiocytisk nekrotiserende lymfadenitt (REV 022)

Definisjon

Kikuchi-Fujimoto sykdom (KFS) kjennetegnes av en eller flere hovne lymfeknuter på halsen hos unge kvinner og menn. Sykdommen er en benign, sjelden og vanligvis selvbegrensende, men sykdomsårsaken er ukjent. Kikutchi-Fujimoto sykdom påvises ved biopsi med histologi fra en angrepet lymfeknute. Den forløper histologisk i proliferativ, nekrotiserende og xantomatøse stadier. Biopsi og immunhistologi skiller Kikuchi-Fujimoto sykdom fra kreft, autoimmun sykdom, infeksjon og andre lymfeknutesykdommer. Sykdommen kan koeksistere med autoimmune revmatiske sykdommer hvorav Systemisk lupus erythematosus (SLE) er den vanligste (Mahjan VK, 2023).

Historie

Sykdommen ble første gang beskrevet i 1972 uavhengig av de to japanske patologene Kikuchi og Fujimoto (Kikuchi M, 1972; Fuchimoto Y, Naika. 1972;30:920–927.1972).

Etiologi

Etiologien er ukjent. En rekke opportunistiske virussykdommer som Epstein-Barr, cytomegali, herpes, parvovirus med flere er vurdert, men en har aldri funnet viruspartikler eller andre bevis i vevet (Perry AM, 2018). Genetiske årsaker har vært foreslått, men familiære tilfeller er uvanlig. En autoimmun årsak kan tenkes, men fravær av antistoff taler taler ikke for en slik årsak (Masab M, 2023).

Epidemiologi

Kikuchi-Fujimoto sykdom (KFS) er sjelden. De fleste (> 70%) er unge kvinner,  men sykdommen kan også affisere menn. Gjennomsnittlig alder ved debut er 30 år (70% er under 30 år), men den er rapportert mellom 6 – 80 års alder (Mrowka-Kata K, 2013). Alle etniske befolkningsgrupper kan få Kikutchi-Fujimoto sykdom, men hyppigst ses den blant etniske asiater. Sykdommen kan forekomme samtidig med systemiske bindevevssykdommer, vanligst systemisk lupus (SLE), men også tilfeller med Sjøgrens syndrom, GPA/Wegeners granulomatose, revmatoid artritt og Stills sykdom er rapportert (Al-Affal A-W, 2018; Baenas DF, 2016).

Symptomer

Sykdomsdebut er oftest akutt eller subakutt med feber kombinert med hovne lymfeknuter oftest i nakken. Økende lymfadenopati over 2-3 uker.

Lymfadenopati (cervikalt) har alle (100%). Vanligst ses unilateral øm lymfeknute bak på halsen, mot nakken (60-90% av tilfellene). Noen ganger involveres også supraklavikulære og aksillære lymfeknuter. Hver lymfeknute kan være 0.5 -4 cm i største diameter og ha en gummi-lignende konsistens.

Hud-symptomer ses hos 40% med et uspesifikt eksem (10%) er vanlig (Kucukardali Y, 2007). Også xanthomer forekommer.

B-symptomer som feber ses hos 35%, fatigue (10%), vekttap, nattesvette, hodepine, artralgi, sår hals, øvre luftveissymptomer, kvalme og svimmelhet forekommer Kucukardali Y, 2007;

Undersøkelser

Det er essensielt å utelukke infeksjoner, malignitet og autoimmune sykdommer som årsak til lymfadenopati. Biopsi er vanligvis nødvendig. Det er ikke uvanlig at pasientene har gjennomgått empiriske antibiotikakurer mot lymfadenopati relatert til mulige stafylokokker og streptokokker, men uten effekt (Masab M, 2023).

Anamnesen bør omfatte familie disposisjon for autoimmune sykdommer, reiseanamnese og mulig eksposisjon for tuberkulose og andre opportunistiske infeksjoner. Etterspør B-symptomer som feber, utmattelse og vekttap, samt symptomer som nevnt ovenfor.

Klinisk undersøkelse

-Påvirket allmenntilstand med feber er vanligst i de tilfeller der barn angripes.

–Lymfeknuter som er angrepet er mobile og omtrent hos 50% er de ømme. Størrelsen er typisk 1-2 cm i diameter, men opp til 7 cm er rapportert (Zuckenman R, 2018). Bilateral eller symmetrisk lymfadenopati forekommer i 1-22%. Lymfeknute-nekroser er vanligst blant barn (Seo J-H, 2014).

–Eksantem kan være makulopapulært, morbilliformt, nodulært eller som erythema multiforme, slimhinnesår, diffust håravfall eller lupus-lignende.

-Splenomegali og hepatomegali forekommer er uvanlig (5%).

Laboratorieprøver. Ingen prøver er spesifikke for Kikutchi-Fujimoto sykdom. Leukopeni ses hos 20-58%, pancytopeni er uvanlig. Utredningsmessig kan følgende rekvireres:  CRP, SR (>60 mm hos 40 – 70%), Hb (anemi >20%), leukocytter med differensialtelling, trombocytter, ferritin, leverenzymer, LD, kreatinin, serum-ACE (sarkoidose), perifer flow cytometri (malignitet). Urin-stiks. ANA og anti-DNA, anti-Sm, anti-SSA/SSB (SLE, Sjøgrens) (Joean O, 2018). Infeksjonsutredning kan omfatte EBV, CMV, Hepatitt B, Herpes simpleks, HIV, parvovirus B19, parainfluensa Bartonella henselae, Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica og Yersinia enterocolitica. På mistanke kan også IGRA test for tuberkulose kan vurderes.

Bildediagnostikk. Ultralyd av angrepne, forstørrede  lymfeknuter kan vise økt vaskularisering. Røntgen thoraks anbefales for å vurdere eventuell intra-thorakal lymfadenopati. CT er generelt ikke påkrevet (Masab M, 2023).

Biopsi med histologi er avgjørende for diagnosen og skiller sykdommen fra lymfadenopati ved SLE, selv om koeksistens forekommer. Tynn nål kan brukes. Fravær av hematoksylin legemer skiller fra SLE. Typisk for Kikutchi-Fujimoto sykdom er også fravær av neutrofile og eosinofile leukocytter i alle tre sykdomsstadier, noe som skiller fra infeksjon (Joean O, 2018).

-Immunhistokjemi kan vise histiocytter som er positive for myeloperoksidase, CD68, lysoksym, CD163 og CD4, samt T celler som er CD8 positive. CD20 positive B celler er fraværende (Perry AM, 2018).

Differensialdiagnoser

Blant de vanligste lignende sykdomsbilder er:

• Infeksjoner som faryngitt, otitt og andre øvre luftveisinfeksjoner, særlig hos barn med lymfadenopati. Infeksiøs mononukleose, rubella og tuberkuløs lymfadenitt.
• Non-Hodgkin lymfom
• Lupus lymfadenitt (SLE)
• Cat-scratch disease
• Sweets syndrom
• Stills sykdom
• Medikamentbivirkninger

En systematisk oversikt:

Infeksjoner: Cytomegali virus (CMV), Epstein Barr Virus (EBV)/mononukleose, rubella, herpes simpleks, histoplasmose (reiseanamnese: Asia med India. USA), HIV, katteklorfeber (cat scratch disease)/Bartonella-bakterien, sjelden i Norge, vanligere i USA, lepra, opportunistiske infeksjoner, toksoplasmose, tuberkulose (Tbc), stafylokokk og streptokokker, syfilis yersinia enterocolitica. 

Malignitet: Lymfom (Hodgkins- og non-Hodgkins)

Autoimmune/andre

• Histiocytose
• Kawasaki vaskulitt hos barn (vanligvis mer påvirket allmenntilstand)
• Sarkoidose
• Sjøgrens syndrom
• SLE kan også koeksistere. (ANA med subgrupper forventes markert positiv ved aktiv SLE-sykdom)
• Stills sykdom hos voksne, systemisk JIA blant barn

Behandling

Kikuchi-Fujimoto sykdom er vanligvis selvbegrensende, og de fleste tilfeller krever ingen spesifikk behandling. Febernedsettende og smertestillende med analgetika som paracetamol kan være aktuelt for å lindre symptomer.

Ved langvarig eller alvorlig sykdomsforløp kan systemisk behandling med kortikosteroider vurderes, etter at infeksjon er utelukket. Andre legemidler som har vist lovende resultater i noen tilfeller inkluderer hydroksyklorokin (Plaquenil), minocyclin og intravenøs immunglobulin (Masab M, 2023).

Prognose og oppfølgning

Kikuchi-Fujimoto sykdom går vanligvis over av seg selv innen 1-4 måneder. Residiv (tilbakefall) forekommer hos 3-4% av voksne pasienter, men er mer vanlig hos barn. Ved residiverende sykdom kan systemisk behandling vurderes (Kim TY, 2014). Ved residiverende forløp er det aktuelt vurdere systemisk behandling (se ovenfor).

Det er en liten risiko for at Kikuchi-Fujimoto sykdom kan utvikle seg til systemisk lupus erythematosus (SLE) (Feder HM, 2013). Derfor kan det være aktuelt med kontroll for å utelukke SLE-utvikling dersom pasienten får nye symptomer (Masab M, 2023).

Litteratur

• Masab M, 2023
• Alnes M, 2020
• Mauleom C, 2012 (Mimicking kutan SLE)