Kondrokalsinose (pyrofosfatartritt, pseudogikt) (REV 008)

Øyvind Palm

ARTRITT (REV 006-REV 020)

27 Kondrokalsinose (pyrofosfatartritt, pseudogikt) (REV 008)

En krystallartritt

Øyvind Palm

Kjennetegn

Eldre personer angripes oftest i form av akutt artritt, oftest i ett kne.

Symptomene ligner urinsyregikt (“pseudogikt”).

Kronisk form koeksisterer med artrose.

Radiologisk påvises kalk i menisker og brusk.

Synovial-væske med typiske rombeformede pyrofosfatkrystaller.

Diagnosekoder ICD-10: M11.2

Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05

Læringsmål REV 008. Revmatologen skal ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder de inflammatoriske revmatiske artrittsykdommene, infeksiøs artritt, krystallartritt, paramalign artritt, artritter sekundært til infeksjon, artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering.

Definisjon

Gheno R, Cepparo JM, Rosca CE, Cotten A - Journal of clinical imaging science (2012). CC BY-NC-SA 3,0 — Røntgen av kneledd viser innlagring av pyrofosfatkrystaller i leddbrusk (pilhodet) og i menisker (piler). Krystallene lagres typisk i hyalin brusk og fibro-kondralt vev. Illustrasjon: Gheno R, Cepparo JM, Rosca CE, Cotten A – Journal of clinical imaging science (2012). CC BY-NC-SA 3,0

Kondrokalsinose er en tilstand karakterisert ved innleiring av kalsiumpyrofosfatkrystaller i leddbrusken. Disse krystallene kan føre til akutt artritt, også kalt pyrofosfat-artritt eller pseudogikt.

Nomenklatur (EULAR: Zhang W, 2011):

Akutt pyrofosfat krystall-artritt: Den akutte formen, tidligere kalt pseudogikt på grunn av likheten med urinsyregikt.
Kronisk pyrofosfat krystall-artritt: Kronisk form med pyrofosfatkrystaller i ledd og ligamenter.
Kondrokalsinose: Radiologiske tegn på pyrofosfatnedslag i leddbrusken, uten nødvendigvis artritt.
Pyrofosfat-artritt: Kliniske symptomer ved radiologisk kondrokalsinose.

Forekomst

Kondrokalsinose er aldersrelatert og sjelden før fylte 40 år. Forekomsten øker med alderen, og mellom 75 og 84 år har 9 % kondrokalsinose. Hos de over 85 år er forekomsten 21 %. Det finnes også en sjelden, arvelig form som kan debutere i 30-40-årsalderen. Kvinner og menn rammes likt (Richette P, 2009). Kondrokalsinose er hyppig hos personer med artrose og anfall med artritt kan utløses av skader, operasjoner og akutte sykdommer.

Sykdomsårsaker

Kondrokalsinose skyldes en ubalanse mellom produksjon og nedbrytning av pyrofosfat i leddbrusken. Pyrofosfat binder kalsium og danner kalsiumpyrofosfatkrystaller (Higgins PA, 2016).

Pyrofosfat-artritt utløses av nedslag av kalsiumpyrofosfatdihydrat og forkalkninger, i motsetning til urinsyregikt hvor urinsyrekrystaller felles ut.

Inflammasjonen aktiveres via NLRP3 inflammasom og neutrofile ekstracellulære traps (NETS) (Pang L, 2013). Pyrofosfatkrystallene har en direkte skadelig effekt på brusk og synovialhinne ved å produsere enzymer som bryter ned brusk (matriks metalloproteinaser) og prostaglandiner.

Pyrofosfatkrystallene har en spesiell affinitet for bruskvev og finnes sjelden andre steder. Når krystallene er dannet, starter en nedbrytningsprosess i brusken. Krystallene forårsaker også mekanisk skade, noe som akselererer leddskaden (Muehleman C, 2008).

Kondrokalsinose.: Pyrofosfatkrystaller. Illustrasjon: Yavorskyy A, Hernandez-Santana A, McCarthy G, McMahon G – The Analyst (2008). CC BY-NC 20.UK

Pyrofosfat-artritt ses ofte i relasjon til annen akutt sykdom, leddskade eller postoperativt, særlig etter parathyreoidektomi ved hyperparathyreoidisme (Bilezikian JP, 1973). Anfall kan utløses av høy serumkonsentrasjon av pyrofosfat, endringer i temperatur og pH, samt medikamenter som tiazider og protonpumpehemmere. Kosthold spiller ingen kjent rolle, men enkelte medikamenter som hyaluronsyre, diuretika, granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor (GM-CSF) og pamidronat kan utløse anfall (Malnick SD, 1997).

Symptomer

Akutt pyrofosfat-artritt kjennetegnes ved akutt innsettende smerter, hevelse, økt varme og rødhet i ett ledd, sjelden 2-3 ledd. Akutt artritt hos en eldre person som nylig er operert er ikke en uvanlig pyrofosfat-utløst situasjon. Kneleddet er hyppigst angrepet, deretter håndleddet. MTP-1 angripes sjelden til forskjell fra urinsyregikt. Noen pasienter får lett feber og føler seg uvel. Under slike kraftige anfall kan uvelhet og lett feber forekomme. Tilstanden kan være vanskelig å skille fra akutt urinsyregikt og infeksiøs artritt. Distribusjonen av ledd-manifestasjoner og påvisning av pyrofosfatkrystaller i leddvæske eller brusk er viktige holdepunkter. Akutte anfall varer ofte flere uker, noe som er lengre enn ved urinsyregikt (dager- en uke) (Masuda I, 1988).

Cervikalt. Akutt pseudogikt i nakken med pyrofosfatkrystaller rundt andre nakkevirvel (C2) kan gi betennelse, smerter, nakkestivhet, feber og høye inflammasjonsparametere (“crowned dens syndrome”). Dette kan feilaktig tolkes som meningitt (Igami E, 2022).

Kronisk pyrofosfat-artritt kan ha ulike uttrykksformer. Den vanligste formen ligner artrose, men med inflammatoriske residiv og raskere utvikling av leddskade. Glenohumoral-ledd i skulderen, håndleddet og MCP-leddene i hender angripes hyppig. En sjeldnere type ligner revmatoid artritt (RA), men uten CCP-antistoff i blodet. Andre, mer sjeldne former kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med muskelstivhet og muskelsmerter, særlig om morgenen. Kroniske skalder over tid kan ligne nevropatisk leddskade/Charcot ledd (Rosenthal AK, 2016) eller skade som ved hemartrose/hemofili (Ivory D, 2012). Noen pasienter kan ha spinale manifestasjoner med stivhet og ankylose som minner om ankyloserende spondylitt/Bekhterevs eller idiopatisk skjelett hyperostose (DISH) med forkalkninger i det posteriore longitudinale ligamentet med risiko for kompresjon av medulla (Zamora EA, 2023).

Andre former som er mer sjeldne kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med muskelstivhet og muskelsmerter særlig om morgenen.

Kondrokalsinose kan også være asymptomatisk og oppdages tilfeldig ved bildediagnostikk.

Utredning

Anamnesen dekker aktuelle symptomer (se ovenfor), særlig hos disponerte personer i høyere alder eller påfallende artrose-utvikling. En etterspør også tegn til infeksjoner og urinsyregikt som kan ligne kondrokalsinose.

Ved klinisk undersøkelse gjøres generell status med tanke på annen sykdom. Leddene undersøkes spesifikt for artritt, artrose eller infeksjonstegn.

Blodprøver. Rutinemessig kan en måle CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, blodsukker. anti-CCP. Urin-stiks. Ved akutte anfall av kondrokalsinose stiger CRP og senkningsreaksjonen (SR) minst like markert forhøyet som ved et urinsyregiktanfall. Antall hvite blodlegemer kan også være forhøyet, men oftest lavere enn ved infeksjon. Urinsyre forventes ikke å være spesielt høyt. Immunologiske tester finnes ikke. Dersom infeksjon ikke er utelukket, er blodkulturer aktuelt.

Leddvæske. Undersøkelsen er viktig for diagnosen. Under mikroskop med fasekontrast eller polarisasjonsfilter påvises pyrofosfatkrystaller. Ved uklar tilstand gjøres infeksjonsutredning. Vennligst se kapittel om leddvæskediagnostikk.

Hahn M, Raithel M, Hagel A, Biermann T, Manger B - BMC gastroenterology (2012). CC BY 2.0 — Ultralyd av femurkondyler. Pyrofosfat i brusk bilateralt ved ekstrem magnesiummangel. 60 år gammel mann med hypomagnesiemi ved malabsorpsjon. Illustrasjon: Hahn M, Raithel M, Hagel A, Biermann T, Manger B – BMC gastroenterology (2012). CC BY 2.0.

Bildediagnostikk. Røntgenbilder viser innlagring av pyrofosfatkrystaller som et tett bånd langs ledd- brusken (vennligst se røntgenbilde øverst på siden). Tilsvarende kan fremstilles ved CT-undersøkelse. Også ultralyd kan vise forandringer, mens MR-bilder er mindre spesifikke.

Diagnosen

Diagnosen kondrokalsinose stilles på bakgrunn av typiske symptomer, bildediagnostikk og påvisning av typiske rombeformede krystallene av kalsiumpyrofosfatdihydrat i leddvæsken (ved mikroskopi i polarisert lys). Ved mistenkt urinsyregikt som ikke responderer på kolkisin, bør pyrofosfatartritt vurderes differensialdiagnostisk.

Differensialdiagnoser

Disse tilstandene kan alle gi symptomer og radiologiske funn som overlapper med kondrokalsinose/pyrofosfatartritt, og dermed kreve nøye differensialdiagnostikk i en revmatologisk setting:

Alkaptonuri (barn) med kalsinose i mellomvirvelskiver: Denne sjeldne, arvelige stoffskiftesykdommen kan føre til avleiring av homogentisinsyre i brusk og annet vev, noe som kan gi smerter og stivhet i ryggraden, og ligne på kondrokalsinose med affeksjon av aksialskjelettet.
Artrose: Degenerativ leddsykdom som kan gi smerter, stivhet og bevegelsesinnskrenkning, samt radiologiske funn som leddspalteforsnevring og osteofytter, som kan ligne på kronisk kondrokalsinose.
Hypofosfatasemi med pyrofosfat artropati (Gitelman syndrom): Denne sjeldne tubulære nyresykdommen kan føre til lav fosfat i blodet og økte nivåer av pyrofosfat, som kan avleires i ledd og gi artritt som ligner på kondrokalsinose.
Infeksjon, septisk artritt: Bakteriell leddinfeksjon kan gi akutt leddbetennelse med smerte, hevelse, rødhet og varme, som kan etterligne et akutt anfall av kondrokalsinose.
Oksalsyre-/oksalose artropati: Hos pasienter med nyresvikt kan oksalsyre avleires i ledd og gi artritt med smerter og bevegelsesinnskrenkning, som kan ligne på kondrokalsinose.
Reaktiv artritt: Denne inflammatoriske leddsykdommen kan gi asymmetrisk oligoartritt, ofte i nedre ekstremiteter, og kan noen ganger presentere seg med akutt leddbetennelse som kan forveksles med kondrokalsinose
Revmatoid artritt: Selv om RA primært rammer synoviale ledd, kan den også gi sekundær kondrokalsinose, og dermed er det viktig å vurdere begge tilstander hos pasienter med kronisk artritt.
Urinsyregikt: Avleiring av urinsyrekrystaller i ledd forårsaker akutt inflammatorisk artritt, som kan ligne på akutt kondrokalsinose, men rammer oftest stortåen og responderer på kolkisin.
Wilsons sykdom: Denne sjeldne, arvelige stoffskiftesykdommen kan føre til avleiring av kobber i ledd og gi kronisk artritt med ledddestruksjon, som kan ligne på avansert kondrokalsinose.

Det er også viktig å utelukke assosiert sykdom som hyperparathyreoidisme, hemokromatose og magnesium-mangel, særlig når pyrofosfat-artritt oppstår før 60-års alder.

Behandling

Før behandlingen starter, er det viktig å informere pasienten grundig om målet med behandlingen og hvordan medikamentene virker. Pasientinformasjon fra legeforeningen/Norsk Revmatologisk Forening kan være nyttige. Etablegte retningslinjer for behandling gir et godt grunnlag for medikamentvalg, men. behandlingen må alltid gjøres individualiseres (tilpasset legemiddelbehandling) og ta hensyn til pasientens alder, vekt, medikament-anamnese, komorbiditet og vaksinasjoner. Velger en behandling utenfor godkjent indikasjon / utprøvende behandling, må det tas spesielle forholdsregler.

Behandlingen avhenger av om tilstanden er akutt eller kronisk:

Akutt pyrofosfat-artritt: Avlastning, nedkjøling, NSAIDs., eventuell leddpunksjon med kortikosteroid-injeksjon. Kolkisin eller prednisolon kan også brukes.
Kronisk pyrofosfat-artritt: Ingen spesifikk behandling. Gjentatte ledd-injeksjoner med kortikosteroider, daglig kolkisin eller NSAIDs kan forsøkes. Hos eldre personer må en spesielt være oppmerksom risikoen for bivirkninger. Leddprotese kan være nødvendig i senere stadier.

I behandlingsresistente tilfeller kan biologiske legemidler som anakinra (IL-1 hemmer) eller tocilizumab (IL-6 hemmer) forsøkes som utprøvende behandling (Ottaviani S, 2013 ; Stack J, 2021 )..

Protese. Innsetting av leddproteser kan være nødvendig i senere stadium.