ARTRITT (REV 006-REV 020)
27 Kondrokalsinose (pyrofosfatartritt, pseudogikt) (REV 008)
En krystallartritt
Øyvind Palm
Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05
Nøkkelord ved journalskriving ved pyrofosfatartritt
- Alder og risikofaktorer: Typisk eldre, artrose, nylig kirurgi eller akutt sykdom, tidligere pyrofosfatartritt.
- Debut og forløp: akutt vs. kronisk, varighet av anfall (dager–uker).
- Affiserte ledd: kne, håndledd, MCP, glenohumoral; sjelden MTP-1; spinal involvering/“crowned dens”.
- Symptomer: smerte, hevelse, varme, rødhet, feber, uvelhet.
- Tidligere triggere – traume, kirurgi, medikamenter (tiazider, PPI, diuretika, hyaluronsyre, pamidronat, GM-CSF).
- Undersøkelsesfunn: artritt, lokal inflammasjon, stivhet, morning stiffness ved kronisk form.
- Laboratorie- og bildediagnostikk: CRP/SR, leukocytter, urinsyre, leddvæskemikroskopi (pyrofosfatkrystaller), røntgen/CT/ultralyd-funn.
- Hensikten med konsultasjonen
Definisjon
Kondrokalsinose er en tilstand med innlagring av kalsiumpyrofosfatkrystaller i leddbrusken. Disse krystallene kan føre til en akutt inflammatorisk reaksjon i form av pyrofosfat-artritt (kondrokalsinose/pseudogikt).
Nomenklatur (EULAR: Zhang W, 2011):
- Akutt pyrofosfat krystall-artritt: Akutt form, tidligere kalt pseudogikt på grunn av klinisk likhet med urinsyregikt.
- Kronisk pyrofosfat krystall-artritt: Kronisk artrittform assosiert med krystallavleiring i ledd og ligamenter.
- Kondrokalsinose: Radiologisk påviste forkalkninger i leddbrusk uten nødvendigvis ledsagende artritt.
- Pyrofosfat-artritt: Kliniske symptomer på artritt i kombinasjon med radiologisk kondrokalsinose.
Forekomst
Kondrokalsinose er sterkt aldersavhengig og sjelden før 40-årsalderen. I aldersgruppen 75 – 84 år har 9 % kondrokalsinose. Hos de over 85 år er forekomsten 21 %. En sjelden arvelig form kan debutere allerede i 30–40-årsalderen. Menn og kvinner rammes like ofte (Richette P, 2009).
Tilstanden ses hyppig hos personer med artrose, og artrittanfall med artritt kan utløses av traume, kirurgi eller akutt sykdom.
Sykdomsårsaker
Kondrokalsinose skyldes en ubalanse mellom produksjon og nedbrytning av pyrofosfat i leddbrusken. Pyrofosfat binder kalsium og danner kalsiumpyrofosfatkrystaller (CPPD)(Higgins PA, 2016).
Ved pyrofosfatartritt avleires slike krystaller i ledd og forårsaker inflammasjon, i motsetning til urinsyregikt, der utfelling av urinsyrekrystaller er utløsende mekanisme.
Inflammasjonen overføres via NLRP3 inflammasomet og neutrofile ekstracellulære traps (NETS) (Pang L, 2013). skader direkte både brusk og synovialhinne ved å stimulere produksjon av matriksmetalloproteinaser og prostaglandiner.
Pyrofosfatkrystallene har høy affinitet for bruskvev og forekommer sjelden ekstrasynovialt. Når de først er dannet, starter en enzymatisk og mekanisk nedbrytningsprosess i brusken som akselererer degenerasjon (Muehleman C, 2008).
Pyrofosfatartritt kan utløses i forbindelse med akutt sykdom, leddtraume eller kirurgi, spesielt etter parathyreoidektomi ved hyperparathyreoidisme (Bilezikian JP, 1973).
Utløsende faktorer inkluderer økt serum-pyrofosfat, endringer i temperatur eller pH, samt bruk av enkelte legemidler som tiazider, protonpumpehemmere, diuretika, hyaluronsyre, GM-CSF og pamidronat (Malnick SD, 1997). Kosthold har ingen kjent betydning.
Symptomer
- Akutt pyrofosfatartritt kjennetegnes av plutselig innsettende smerte, hevelse, varme og rødhet i ett enkelt ledd, sjeldnere i to til tre ledd samtidig.
- Tilstanden oppstår typisk hos eldre personer, ofte i forbindelse med kirurgi eller annen akutt sykdom.
- Kneleddet er hyppigst affisert, deretter håndleddet, mens MTP-1 (stortåens grunnledd) sjelden angripes, i motsetning til urinsyregikt.
- Noen pasienter får lett feber og sykdomsfølelse under anfallene. Klinisk kan tilstanden være vanskelig å skille fra akutt urinsyregikt og infeksiøs artritt. Viktige diagnostiske holdepunkter er ledd-distribusjonen og påvisning av pyrofosfatkrystaller i leddvæske eller brusk.
- Et akutt anfall varer som regel flere uker, ofte lengre enn ved urinsyregikt (som varer dager til én uke) (Masuda I, 1988).
Crowned dens syndrome. En spesiell manifestasjon av pyrofosfatartritt er crowned dens syndrome, der pyrofosfatkrystaller avleires rundt dens axis (C2) i nakken. Dette fører til akutt inflammasjon, nakkesmerter, stivhet, feber og forhøyede inflammasjonsparametere.
På CT sees karakteristiske kalkavleiringer som danner en haloformet struktur rundt dens (“crowned dens”).
Tilstanden rammer hovedsakelig kvinner over 60 år (Acar EA, 2025), og symptomene kan feiltolkes som meningitt (Igami E, 2022).
Kronisk pyrofosfat-artritt kan ha flere uttrykksformer. Den vanligste formen ligner artrose, men med inflammatoriske residiv og raskere utvikling av leddskade. Hyppigst affiserte ledd er glenohumoral-ledd (skulder), håndledd og MCP-leddene i hender. En sjeldnere type ligner revmatoid artritt (RA), men uten CCP-antistoff i blodet. Andre, mer sjeldne former kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med morgenstivhet og muskelsmerter.
Kroniske skader over tid kan gi tilstander som ligner nevropatisk leddskade (Charcot-ledd) (Rosenthal AK, 2016) eller skade som ved hemartrose/hemofili (Ivory D, 2012). Noen pasienter kan også ha spinale manifestasjoner med stivhet og ankylose som minner om ankyloserende spondylitt/Bekhterevs eller idiopatisk skjelett hyperostose (DISH) med forkalkninger i det posteriore longitudinale ligamentet med risiko for kompresjon av medulla (Zamora EA, 2023).
Andre former som er mer sjeldne kan ligne polymyalgia revmatika (PMR) med muskelstivhet og muskelsmerter særlig om morgenen.
Kondrokalsinose kan også være asymptomatisk og oppdages tilfeldig ved bildediagnostikk.
Utredning
Anamnese. Utredningen starter med en grundig gjennomgang av aktuelle symptomer, spesielt hos personer med høy alder eller med uvanlig rask utvikling av artrose. Man etterspør også tegn til infeksjoner og urinsyregikt, da disse kan ligne kondrokalsinose.
Klinisk undersøkelse. Generell status vurderes med tanke på annen sykdom. Leddene undersøkes spesifikt for artritt, artrose eller infeksjonstegn.
Blodprøver. Rutinemessige undersøkelser inkluderer CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, blodsukker og anti-CCP. Urin-stiks kan også vurderes. Ved akutte anfall stiger ofte CRP og SR like markert som ved et urinsyregikt, mens antall hvite blodlegemer vanligvis er lavere enn ved infeksjon. Urinsyre forventes ikke å være spesielt forhøyet. Det finnes ingen spesifikke immunologiske tester for pyrofosfatartritt. Dersom infeksjon ikke kan utelukkes, tas blodkulturer.
Leddvæske. Mikroskopi med fasekontrast eller polarisasjonsfilter brukes for å påvise pyrofosfatkrystaller som er diagnostisk. Ved uklar tilstand gjøres samtidig utredning for infeksjon. Vennligst se kapittel om leddvæskediagnostikk.
Bildediagnostikk. Røntgen og CT kan vise innlagring av pyrofosfatkrystaller langs leddbrusk (se illustrasjon øverst på siden). Ultralyd kan også påvise krystallavleiring (illustrasjon ovenfor), mens MR er mindre spesifikk.
Diagnosen
Diagnosen kondrokalsinose stilles på bakgrunn av kombinasjonen av typiske symptomer, bildediagnostikk og påvisning av rombeformede kalsiumpyrofosfatdihydrat-krystaller i leddvæsken ved mikroskopi i polarisert lys. Ved mistenkt urinsyregikt som ikke responderer på kolkisin, bør pyrofosfatartritt vurderes differensialdiagnostisk. For forskning benyttes klassifikasjonskriterier (Abhishek A, 2023).
Differensialdiagnoser
Flere tilstander kan gi symptomer og radiologiske funn som ligner kondrokalsinose/pyrofosfatartritt, og krever nøye vurdering i en revmatologisk setting:
- Alkaptonuri (barn). Sjelden, arvelig stoffskiftesykdom med homogentisinsyre-avleiring i brusk, kan gi smerter og stivhet i aksialskjelettet.
- Artrose: Degenerativ leddsykdom med smerter, stivhet og bevegelsesinnskrenkning, radiologisk lik kronisk kondrokalsinose.
- Hypofosfatasemi med pyrofosfat artropati (Gitelman syndrom): Lav fosfat og økte pyrofosfatnivåer som avleires i ledd.
- Infeksjon, septisk artritt: Bakteriell leddbetennelse som kan etterligne akutt kondrokalsinose.
- Oksalsyre-/oksalose artropati: Oksalsyreavleiring ved nyresvikt, kan ligne kondrokalsinose.
- Reaktiv artritt: Asymmetrisk oligoartritt, særlig i nedre ekstremiteter, kan ligne akutt pyrofosfatartritt.
- Revmatoid artritt: Kan gi sekundær kondrokalsinose, viktig differensialdiagnose ved kronisk artritt.
- Urinsyregikt: Avleiring av urinsyrekrystaller, oftest i stortå, responderer på kolkisin.
- Wilsons sykdom: Sjelden, arvelig kobberavleiring med kronisk ledd-destruksjon, kan ligne avansert kondrokalsinose.
Det er også viktig å utelukke assosierte sykdommer som hyperparathyreoidisme, hemokromatose og magnesium-mangel, særlig når pyrofosfat-artritt oppstår før 60-års alder.
Behandling
Behandlingsstrategien differensieres i henhold til om det foreligger en akutt eller kronisk manifestasjon:
Tabell: Behandling (Stack J, 2021).
| Kategori | Tiltak / Medikamenter | Formål / Kommentar | Referanser |
|---|---|---|---|
| Akutt pyrofosfat-artritt | Avlastning og nedkjøling av affiserte ledd | Lindrer smerte og inflammasjon lokalt | – |
| NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) | Førstevalg for inflammasjonsdemping | – | |
| Leddpunksjon med intraartikulær kortikosteroidinjeksjon | Ved sterkt inflammasjon, rask effekt | – | |
| Kolkisin | Alternativ eller supplerende behandling | – | |
| Systemisk kortikosteroidbehandling (prednisolon) | Ved behov hvis NSAID/kolkisin ikke tilstrekkelig | – | |
| Kronisk pyrofosfat-artritt | Symptomlindrende behandling med intraartikulære kortikosteroidinjeksjoner | Reduserer inflammasjon og smerte ved gjentatte anfall | – |
| Daglig lavdose kolkisin eller NSAIDs | Lindre kroniske symptomer | – | |
| Behandlingsresistente tilfeller: biologiske legemidler (anakinra, IL-1-hemmer; tocilizumab, IL-6-hemmer) | Off-label eller utprøvende behandling | Ottaviani S, 2013 | |
| Spesielle hensyn hos eldre pasienter | Dosejustering av medikamenter | Redusere risiko for bivirkninger | – |
| Kirurgiske tiltak | Leddprotese ved betydelig ledd-destruksjon | For sene stadier med alvorlig funksjonstap | – |
Prognose
Akutte anfall av pyrofosfat-artritt er smertefulle, men ikke livstruende. Med riktig behandling kan de fleste pasienter opprettholde en rimelig god funksjon og livskvalitet. Kronisk pyrofosfat-artritt kan derimot føre til gradvis leddskade, lignende den som ses ved artrose.
Tidlig diagnostikk og korrekt behandling av akutte anfall kan bidra til å begrense skade og funksjonstap over tid.
Retningslinjer, anbefalinger og prosedyrer
- EULAR 2023: Mandl P, 2024 (Bildediagnostikk og diagnostisering)
- 2023 EULAR/ACR klassifikasjonskriterier (Abhishek A, 2023).
- EULAR del 1, Zhang W, 2010 (Nomenklatur)
- EULAR del 2. Zhang W, 2010 (management)
Det anbefales å følge gjeldende retningslinjer for diagnostikk og behandling, samt å bruke lokale prosedyrer og klinisk skjønn for individualisering av behandlingen.
