30 Krystallartritt (REV 008)

Definisjon

Krystallartritt er en type leddbetennelse som er forårsaket av utfelling av krystaller i leddvæsken. Disse krystallene utløser en inflammatorisk reaksjon i leddet. Selv om det finnes flere typer krystaller som kan forårsake krystallartritt, er de vanligste urat (urinsyre) og kalsiumpyrofosfat. Disse gir opphav til henholdsvis  urinsyregikt og pyrofosfat-artritt/kondrokalsinose (Dieppe P, 1983). Sykdommene har ganske like kliniske presentasjoner, men ulik årsak. Sykdommene har lignende kliniske presentasjoner, men ulik årsak. Utfelling av apatittkrystaller er også en vanlig årsak til senebetennelse i skulderen (rotator-cuff tendinitt) (Darieutort-Laffite C, 2017).

Disponerende for artrittanfall er konsentrasjonen av urinsyre/urat eller kalsium pyrofosfat i serum og små forandringer i temperatur og pH. Urinsyregikt og pyrofosfatartritt/kondrokalsinose er også omtalt på separate sider.

Forekomst

Urinsyregikt og pyrofosfat-artritt er de vanligste årsakene til artritt hos eldre. Asymptomatisk hyperurikemi (høyt nivå av urinsyre i blodet uten symptomer på urinsyregikt) sees hos 10-20% av befolkningen, og forekomsten øker med alder. Urinsyregikt kan også utløses av nyresvikt og ved celledød (for eksempel under kreftbehandling). Pyrofosfatkrystaller påvises hos 30% av personer over 80 år, ofte asymptomatisk (Schlee, 2018).

Symptomer

Akutt, hissig artritt er typisk for krystallartritt. Symptomene inkluderer sterke smerter, økt varme og rødhet over ledd, samt lett feber. Disse symptomene kan lett feiltolkes som infeksjon. Kroniske tilfeller er mindre dramatiske.

• Urinsyregikt: akutt artritt eller gradvis innlagring av urinsyrekrystaller i form av tofi.
• Pyrofosfatartritt(kondrokalsinose: kan deles inn i en akutt form (pseudogikt) og en kronisk form som kan ligne revmatoid artritt eller raskt progredierende artrose. Kalsiumpyrofosfatkrystaller dannes i brusken på grunn av dysregulert syntese.

Undersøkelser

Anamnesen kartlegger aktuelle symptomer, særlig hos disponerte personer i høyere alder eller påfallende artroseutvikling. Differensialdiagnostisk etterspørres tegn til infeksjoner, reaktiv artritt, spondyloartritt og andre differensialdiagnoser (se nedenfor).

Ved klinisk undersøkelse gjøres generell undersøkelse med fokus på ledd, inkludert leddbetennelse, artrose, infeksjonstegn og eventuelle tofi.

Laboratorieprøver. Rutinemessig kan en måle CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, urinsyre, blodsukker. anti-CCP. Urin-stiks. Ved akutte anfall stiger CRP og senkningsreaksjonen (SR) markant. Antall hvite blodlegemer kan også være forhøyet, men oftest lavere enn ved infeksjon. Immunologiske tester finnes ikke. Dersom infeksjon ikke er utelukket, er supplerende blodkulturer aktuelt.

Leddvæskeundersøkelse. Undersøkelsen er viktig for diagnosen. Under mikroskop med fasekontrast eller polarisasjonsfilter påvises urinsyre- eller pyrofosfatkrystaller. Ved uklar tilstand gjøres infeksjonsutredning. Vennligst se kapittel om leddvæskediagnostikk.

Bildediagnostikk. Røntgen kan påvise forkalkninger i brusk, menisker og deler av ryggsøylen ved kondrokalsinose, ofte som tilfeldig funn. Urinsyregikt kan kjennetegnes ved runde erosjoner (“billett-klipp”) på røntgen. Ultralydundersøkelse kan også visualisere krystallavleiringer (dobbelt kontur, tofi). I alvorlige tilfeller kan destruktive leddforandringer ses, men sensitiviteten er noe lav (Zhang Q, 2018). Spekroskopi og Dual Energy CT (DECT) er mer resurskrevende metoder (Chou H, 2017).

Biopsi vil påvise krystaller, men er vanligvis ikke nødvendig.

Diagnosen

En sikker diagnose stilles ved påvisning av krystaller i leddvæske under artrittutredning. Påvisning av krystaller i synovialt vev og tofi, samt typiske funn ved bildediagnostikk, er også sterke indikatorer. Høyt nivå av urinsyre i blodet er ikke tilstrekkelig for å stille diagnosen urinsyregikt. Vennligst se også sidene for urinsyregikt og pyrofosfatartritt/kondrokalsinose.

Differensialdiagnoser

Disse tilstandene kan gi symptomer og radiologiske funn som overlapper med krystallartritt (urinsyregikt og pyrofosfatartritt/kondrokalsinose), og krever derfor nøye differensialdiagnostikk i revmatologisk praksis:

• Alkaptonuri (barn) med kalsinose i mellomvirvelskiver: Denne sjeldne, arvelige stoffskiftesykdommen kan føre til avleiring av homogentisinsyre i brusk og annet vev, noe som kan gi smerter og stivhet i ryggraden, og ligne på aksial affeksjon ved kronisk krystallartritt.
• Artrose; Degenerativ leddsykdom som kan gi smerter, stivhet og bevegelsesinnskrenkning, samt radiologiske funn som leddspalteforsnevring og osteofytter, som kan ligne på kronisk krystallartritt. En kombinasjon med kondrokalsinose er heller ikke uvanlig.
• Infeksjon, infeksiøs/septisk artritt; Bakteriell leddinfeksjon kan gi akutt leddbetennelse med smerte, hevelse, rødhet og varme, som kan etterligne et akutt anfall av krystallartritt, spesielt urinsyregikt.
• Oksalsyre/oxalose-artropati (ved langvarig dialyse): Hos pasienter med nyresvikt kan oksalsyre avleires i ledd og gi artritt med smerter og bevegelsesinnskrenkning, som kan ligne på kronisk krystallartritt.
• Reaktiv artritt: Denne inflammatoriske leddsykdommen kan gi asymmetrisk oligoartritt, ofte i nedre ekstremiteter, og kan noen ganger presentere seg med akutt leddbetennelse som kan forveksles med krystallartritt.
• Revmatoid artritt: Selv om RA primært rammer synoviale ledd, kan den også gi sekundær krystallartritt, og dermed er det viktig å vurdere begge tilstander hos pasienter med kronisk artritt.
• Wilsons sykdom med destruktiv artritt. (autosomal arvelig) Denne sjeldne stoffskiftesykdommen kan føre til avleiring av kobber i ledd og gi kronisk artritt med ledd-destruksjon, som kan ligne på avansert krystallartritt.

Behandling

Behandling av urinsyregikt og pyrofosfat-artritt/kondrokalsinose er beskrevet på egne sider: urinsyregikt og pyrofosfatartritt/kondrokalsinose

Retningslinjer/anbefaling

EULAR 2023: Mandl P, 2024 (Bildediagnostikk og diagnostisering)

Litteratur

Oliveriero F, 2020 (patogenese)

Leung YY, 2015 (Kolkisin)