Ledd og sener. Ultralyd og injeksjoner ved barneleddgikt (REV 057)

Øyvind Palm

BARN MED REVMATISK SYKDOM. BARNEREVMATOLOGI (REV 053-062)

111 Ledd og sener. Ultralyd og injeksjoner ved barneleddgikt (REV 057)

Ultralyd av sener og ledd, injeksjoner ved Barneleddgikt

Øyvind Palm

Læringsmål REV 057. Revmatologen skal ha god kunnskap om anatomiske forhold vedrørende ledd og sener hos barn i vekst. Under supervisjon kunne utføre en ultralydevaluering av ledd hos barn og unge og ha kunnskap om utførelse av ultralyd-veiledet leddinjeksjon på barn.

Ultralyd i barnerevmatologisk utredning:

Ultralydundersøkelse er en rask og ikke-invasiv metode som ikke utsetter barnet for ioniserende stråling. Den krever heller ikke sedering eller anestesi, og alle perifere ledd kan undersøkes samtidig. Undersøkelsen kan enkelt integreres i den kliniske undersøkelsen, er dynamisk og kan gjentas ved behov.

Ultralyd kan påvise subklinisk synovitt ved juvenil artritt (JIA) og lignende artritt-sykdommer hos barn. Dette bidrar til riktig klassifisering av sykdommen, som igjen er avgjørende for valg av behandling, for eksempel med biologiske medikamenter. Ultralyd kan også identifisere sykdomsaktivitet i ledd som ellers ikke ville blitt behandlet lokalt med kortikosteroider. I tillegg er ultralyd egnet til oppfølging og vurdering av behandlingseffekt.

Et klinisk nyttig ultralydatlas og skåringssystem av ledd-manifestasjoner ved JIA er publisert. Vennligst se RMD Open: Sande NK, 2021.

Fordeler og ulemper med ultralyd hos barn med leddsykdom:

Ultralyd hos barn med leddsykdom kan påvise subklinisk synovitt, bedre klassifisere utbredelsen av artritt ved JIA, definere remisjon, supplere intraartikulær kortikosteroid injeksjoner for mer nøyaktig lokalisering av injeksjonssted og påvise tegn til tidlig leddskade. Ulemper er at undersøkelsen er avhengig av undersøkes erfaring, og kvaliteten (sensitiviteten) på utstyret som brukes varier. Deler av muskelskjelett-systemet, slik som det aksiale skjelettet / columna er lite tilgjengelig for undersøkelsen.

Det er viktig å skille normale forhold som skyldes vekst hos barn fra patologiske funn. Aldersrelatert fortykkelse av leddbrusk og ukomplett ossifikasjon er normalt funn. Barns epifyser er vaskularisert og metafyse- og epifysekarene møtes i anastomoser gjennom vekstsonene. Dette gjør at vaskularisering i disses områdene er fysiologiske hos barn, men ville anses som patologisk hos voksne (Collado B, 2015).

Undersøkelsesmetode	Fordeler	Ulemper/Begrensinger
Ultralyd-	Ingen ioniserende stråling Rask undersøkelse Enkel å gjenta Aksepteres lett av pasientene Viser inflammasjon i bløtdeler og bindevev Brusken visualiseres direkte Tidlig påvisning av erosjoner Kan undersøke hele leddet i en seanse Støtter prosedyrer som intraartikulære injeksjoner Relativ kostnadsgunstig	Vanskelig å utføre ved alvorlig inflammasjon Relativt liten oversikt via lydhodet Fremstiller ikke hele leddspalten Akustisk skygge fra overliggende bensubstans Begrenset vurdering av aksiale skjelettet og kjeveledd. Avhengig av undersøkers erfaring og kvalitet på utstyret. Mangel på standardiserte kriterier og validering hos barn
MR-	Ingen ioniserende stråling Fremstilling i multiple plan Kan fremstille hele leddspalter og leddflater Viser inflammasjon i bløtdeler Fremstiller brusken Erosjoner vises tidlig i sykdomsforløpet Viser benmargsødem Høy kontrast mellom ulike vev Fremstiller columna/det aksiale muskel-skjelett	Intravenøs kontrast er ofte nødvendig Allergisk reaksjon på kontrastmiddel forekommer Undersøkelse i narkose for små barn Lang undersøkelsestid Vurderingen begrenses til ett ledd Standardisering og validering hos barn er ikke komplett Kostbar undersøkelse Noe begrenset tilgjengelighet
Konvensjonell røntgen / radiologi	Rask undersøkelse Alle ledd kan undersøkes Viser leddspalte, vekstforstyrrelser og feilstillinger. Påviser erosjoner ved artritt Validerte skåringsmetoder blant barn Egner seg for longitudinell oppfølging av sykdomsprogresjon Lav kostnad God tilgjengelighet	Ioniserende stråler Kan ikke fremstille brusk og bløtdeler Erosjoner og leddspalte-avsmalning (artritt) påvises sent i forløpet Late
		Magni-Manzoni S, Ped. Rheum. 2016

Ultralyd ved entesitt og intraartikulære injeksjoner:

Ultralyd kan også påvise inflammasjon ved entesitt der klinisk undersøkelse ikke er sensitiv nok. Dette bidrar til riktig klassifisering og behandling av JIA. Som ved artritt-undersøkelse, kan normal vaskularisering hos barn i vekst føre til overdiagnostisering dersom undersøkeren mangler tilstrekkelig erfaring.

Ultralydundersøkelse av kne hos en 2 år gammel jente med JIA. Hydrops og lett fortykket synovialt vev med økt blodsirkulasjon (rød-gult ved Doppler). Illustrasjon Iwona Sudoł-Szopińska, Elżbieta Grochowska, Piotr Gietka, Mateusz Płaza , Grzegorz Pracoń , Fadhil Saied , Marta Walentowska-Janowicz. CC BY-NC-ND 3.0

Intraartikulære injeksjoner er en vanlig behandlingsmetode for artritt hos barn. Hos barn kan det imidlertid være mer utfordrende å utføre injeksjonene enn hos voksne på grunn av mindre ledd og mer subkutant fett. Ultralyd er derfor spesielt nyttig for å påvise inflammasjon i leddet og for å sikre korrekt plassering av nålen i leddet. Dette gir best mulig behandlingseffekt og reduserer risikoen for subkutan atrofi forårsaket av kortikosteroid (Young CM, Shiels WE, II, Coley BD, 2012). Ultralydveiledning gjør det også mulig å behandle vanskelig tilgjengelige ledd som hofteledd, kjeveledd, ankler og små ledd i fotroten (Tynjälä P, 2004; Habibi S, 2012).