ARTRITT (REV 006-REV 020)
12 Leddvæske: prøvetaking og mikroskopering, leddvæskediagnostikk, leddvæske ved krystallartritt (REV 012, REV 069)
Leddvæske -Prøvetaking og Mikroskopering
Jan Tore Gran and Øyvind Palm
Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05
Hensikten med leddpunksjon og aspirasjon av leddvæske er diagnostisering, men også avlastning av et ledd som står under trykk. Leddvæskediagnostikk er obligatorisk ved mistanke om infeksiøs/septisk artritt (dyrkning, polymerase chain reaction/PCR og celletelling) og ikke-diagnostiserte krystall-artritter ved hjelp av dobbeltbrytende krystaller i polarisasjonsmikroskop (se REV 069 nedenfor), men har ellers liten verdi. Diagnostisk vurderes aspirert leddvæske umiddelbart i forhold til viskositet og farge. Lav viskositet (som vann) er å forvente ved artritt, mens seig væske ses ved artrose.
Inspeksjon av leddvæske
- Blodig leddvæske ses etter skader, men også ved pigmentert villonodulær synovitt, blodsykdommer, antikoagulantia og malignitet
- Artritt-leddvæske er vanligvis litt blakket (uklar).
- Artrose har typisk seig, gul og klar leddvæske.
- Septisk / infeksiøs artritt og krystallartitt (urinsyregikt, kondrokalsinose/pyrofosfat-artritt) kjennetegnes ved strekt blakket, gul -hvit væske.
| Leddvæskeanalyser (Horowitz DL et al, 2011) |
|||||||||
| Artritt-diagnose | Farge | Transparens | Viskositet | Leukocytter pr mm3 | Polymorfo-nukleære celler, antall (%) | Gram-farging | Dyrkning | PCR-test | Krystaller |
| Normal | Klar/strå-gul | Transparent | Høy | <200 | <25 | Negativ | Negativ | Negativ | Negativ |
| Non-inflammatorisk | Strå-gul | Transparent | Høy/seig | 200-2.000 | <25 | Negativ | Negativ | Negativ | Negativ |
| Inflammatorisk krystall-artritt | gul | Blakket | Lav/tynn | 2.000-100.000 | >50 | Negativ | Negativ | Negativ | Positiv |
| Inflammatorisk non-krystallisk | Gul | Blakket | Lav | 3.000-100.000 | >50 | Negativ | Negativ | Negativ | negativ |
| Infeksiøs: Borrelia | Gul | Blaket | Lav | 3.000-100.000 (gj.snitt 25.000) | >50 | Negativ | Negativ | Positiv (85%) | Negativ |
| Infeksiøs: Gonokokker | Gul | Blakket/ugjennomsiktig | Lav | 34.000-68.000 | >75 | Variabel (<50%) | Positiv (25-70%) | Positiv (>75%) | Negativ |
| Infeksiøs: Non-gonokokk | Gul-grønn | Ugjennomsiktig | Veldig lav | >50.000 (>100.000 er mer spesifikk) | >75 | Positiv (60-80%) | Positiv (>90%) | – | Negativ (hvis ikke ko-eksistens) |
Leddvæskediagnostikk ved krystallartritt
Undersøkelse av krystaller i leddvæske er imidlertid en billig og nyttig metode for diagnostikk av urinsyregikt (urinsyrekrystaller) og pyrofosfat-artritt / kondrokalsinose / pseudogikt (pyrofosfatkrystaller). Under mikroskop med fasekontrast eller polarisasjons-filter påvises krystaller. Urinsyrekrystaller ved urinsyregikt (urica) kan ut i fra form og reflekser skilles fra pyrofosfat ved pyrofosfat-artritt.
Leddvæske-mikroskopi med polarisasjonsfilter
Historie. McCarty og kolleger innførte leddvæskeundersøkelse med polarisert lys i 1969, og metoden har holdt seg som “gullstandard” for diagnostisering av urinsyregikt og kondrokalsinose. Imidlertid har mange rapporter vist at resultatene er avhengig av undersøker (variabel inter-rater reliabilitet) og ikke optimal i en klinisk setting (McGill NW, 1991).
Oppbevaring av leddvæske. Det beste er å mikroskopere fersk, nylig aspirert leddvæske. Krystallene i seg selv er holdbare 1-3 dager, men fagocyterende celler skades gradvis over noen timer i romtemperatur. Uansett kan krystall-mikroskopi være nyttig i leddvæske som initialt var undersøkt for infeksjon, selv etter flere dager. Det er ingen fordel å tilsette antikoagulantia. Derom leddvæsken inneholder få leukocytter, kan den sentrifugeres for å øke konsentrasjonen av eventuelle fagocyterende celler (Zell M, John FitzGerald, 2019).
Ultralyd
Ultralyd-undersøkelse er nyttig I diagnostisering av både urinsyre- og kondrokalsinose-krystaller og inngår i ACR/EULAR anbefalinger for diagnostikk (Neogi T, 2015). Krystallene reflekterer ultralydbølger slik at det oppstår en karakteristisk dobbeltkontur i leddet. Metodens sensitivitet sammenlignet med mikroskopi i polarisert lys er over 90%, men sensitiviteten er lavere, spesielt ved kort sykdomsforløp. Blant pasienter med sykdom i mindre enn to år er sensitiviteten under 50% (Ogdie A, 2017). Illustrasjon: Girish G, Melville DM, Kaeley GS, Brandon CJ, Goyal JR, Jacobson JA, Jamadar DA – Arthritis (2013). CC BY 3.0.
Dual Energy CT (DECT)
DECT benytter to ulike energier (80 eller 100 kV og 140 kV) med forskjellig vinkling, noe som fremstiller materialer med ulik tetthet. Både urinsyre- og pyrofosfatkrystaller kan påvises og fremstilles tredimensjonalt i ulike farger, på alle lokalisasjoner og med mulighet for kvantifisering av mengden krystaller. Metoden begrenses av redusert tilgjengelighet og mulige falsk positive funn, blant annet ved gonartrose (Bongartz T, 2015).
Andre metoder
Raman spektroskopi (RS) er en metode som kan måle kjemisk sammensetning med 100% nøyaktighet. Metoden kan anvendes også til å påvise krystaller I leddvæske. En ulempe er at den ikke skiller mellom intra- og ekstracellulære krystaller (Rosenthal AG, 2016).
Linse-løse mikroskop kan lage hologrammer og med et polarisasjonsfilter fremstilles også urinsyre- og kondrokalsinose-krystaller. Linse-løse mikroskop er rimelige og kan få en større rolle I fremtidens leddvæske diagnostikk. (Zgang , 2016).
