Prosedyrekoder: Leddpunksjon/artrocentese (klikk for å spesifisere ledd:) TN_10. UL veiledet leddpunksjon: NXA10K. Mikroskopi av leddvæske: NXFT05. Leddvæskeundersøkelse i polarisert lys: NXFT05

Læringsmål REV 012

Leddpunksjon og leddvæskeaspirasjon: Indikasjoner og diagnostisk verdi

Formålet med leddpunksjon og aspirasjon av leddvæske er både diagnostisk og terapeutisk, spesielt for å redusere trykket i et effusjonsfylt ledd. Leddvæskeanalyse er obligatorisk ved mistanke om infeksiøs/septisk artritt ((bakteriologisk dyrkning, polymerasekjedereaksjon/PCR og leukocytt-telling) og for diagnostisering av ikke-diagnostiserte krystall-artritter ved bruk av polarisasjonsmikroskop (se REV 069 nedenfor) for påvisning av dobbeltbrytende krystaller. Utover dette har leddvæskeanalyse begrenset diagnostisk verdi.

Makroskopisk vurdering av leddvæske

Umiddelbar makroskopisk vurdering av aspirert leddvæske inkluderer analyse av viskositet og farge. Redusert viskositet (vannaktig) er typisk ved artritt, mens økt viskositet (seig) sees ved artrose.

• Hemartros (blodig leddvæske): Kan skyldes traumer, pigmentert villonodulær synovitt, blodsykdommer, antikoagulantia og malignitet
• Lett uklar (blakket) leddvæske: Vanligvis assosiert med inflammatorisk artritt.
• Klar, gul og viskøs leddvæske: Typisk for  artrose.
• Uttalt uklar (strengt blakket), gul-hvit leddvæske::Karakteristisk for septisk / infeksiøs artritt og krystallartitt (urinsyregikt, kondrokalsinose/pyrofosfat-artritt) kjennetegnes ved strekt blakket, gul -hvit væske.

Leddvæskediagnostikk ved krystallartritt

Læringsmål REV 069.

Mikroskopisk undersøkelse av leddvæske med polarisasjonsfilter er en sensitiv og spesifikk metode for diagnostisering av urinsyregikt (urinsyrekrystaller) og pyrofosfat-artritt / kondrokalsinose/pseudogikt (kalsiumpyrofosfat dihydrat-krystaller). Urinsyrekrystaller har en nåleformet morfologi og negativ dobbeltbrytning, mens pyrofosfatkrystaller er rombeformede og har positiv dobbeltbrytning.

Metoder for krystallidentifikasjon

Polarisasjonsmikroskopi

• “Gullstandard” for diagnostisering av urinsyregikt og kondrokalsinose.
• Resultatene kan være avhengig av undersøker.

Historie. McCarty og kolleger innførte leddvæskeundersøkelse med polarisert lys i 1969, og metoden har holdt seg som “gullstandard” for diagnostisering av urinsyregikt og kondrokalsinose. Imidlertid har mange rapporter vist at resultatene er avhengig av undersøker (variabel inter-rater reliabilitet) og ikke optimal i en klinisk setting (McGill NW, 1991).

Ultralyd

• Kan påvise urat- og pyrofosfatkrystaller ved visualisering av en “dobbeltkontur” i leddet.
• Høy sensitivitet, men kan være lavere ved tidlig sykdomsforløp.

Kan påvise urat- og pyrofosfatkrystaller ved visualisering av en “dobbeltkontur” i leddet. Ultralyd-undersøkelse er dermed nyttig I diagnostisering av både urinsyre- og kondrokalsinose-krystaller og inngår i ACR/EULAR anbefalinger for diagnostikk (Neogi T, 2015). Krystallene reflekterer ultralydbølger, slik at det oppstår en karakteristisk dobbeltkontur i leddet. Metodens sensitivitet sammenlignet med mikroskopi i polarisert lys er over 90%, men sensitiviteten er lavere, spesielt ved kort sykdomsforløp. Blant pasienter med sykdom i mindre enn to år er sensitiviteten under 50% (Ogdie A, 2017).

Dual-energy-CT (DECT)

• Kan differensiere mellom urat- og pyrofosfatkrystaller ved bruk av to ulike energispektre.
• Muliggjør tredimensjonal fremstilling og kvantifisering av krystaller.
• Begrenset tilgjengelighet og risiko for falske positive funn.

DECT benytter to ulike energier (80 eller 100 kV og 140 kV) med forskjellig vinkling, noe som fremstiller materialer med ulik tetthet. Både urinsyre- og pyrofosfatkrystaller kan påvises og fremstilles tredimensjonalt i ulike farger, på alle lokalisasjoner og med mulighet for kvantifisering av mengden krystaller. Metoden begrenses av redusert tilgjengelighet og mulige falsk positive funn, blant annet ved gonartrose (Bongartz T, 2015).

Andre metoder

Raman spektroskopi (RS): Gir 100 % nøyaktighet ved måling av kjemisk sammensetning, men klarer ikke og skille mellom intra og ekstra cellulære krystaller (Rosenthal AG, 2016).

Linse-løse mikroskop: Kan produsere hologrammer og visualisere krystaller med polarisasjonsfilter. (Zgang , 2016).

Oppbevaring av leddvæske.

• Ideelt sett bør leddvæsken undersøkes umiddelbart etter aspirasjon.
• Krystaller er relativt stabile (1-3 dager), men celler degenererer over tid.
• Antikoagulantia er ikke nødvendig.
• Sentrifugering kan konsentrere celler i væske med lavt celleinnhold.

(Zell M, John FitzGerald, 2019)

Litteratur

Zell M, John FitzGerald J, 2019

Lund-Iversen, 2014

Uhlig T, 2016