BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)
242 Nyresykdom og legemiddelbehandling (REV 082, REV 142, REV 149)
Øyvind Palm
Persontilpasset legemiddel behandling er beskrevet i eget kapittel
Nyresykdom og legemiddelbehandling
Nyresvikt kan oppstå akutt og dramatisk med ødeleggelse av nyrevevet i løpet av få dager. Hvis nyrefunksjonen faller til under 5% (og eGFR < 15), blir dialyse nødvendig (Lee SA, 2018). Kronisk nyresvikt er derimot vanskelig å oppdage tidlig uten forutgående mistanke om nyresykdom. Mange tilfeller påvises i forbindelse med helseundersøkelser der hypertoni eller proteinuri kan gi mistanke om nyrelidelse. Årsaker til nyresvikt, symptomer, aktuell utredning og tiltak er beskrevet i eget kapittel om nyresykdommer.
Nyrefunksjon
Serum-kreatinin er et relativt grovt mål på nyrefunksjon og gjenspeiler ved normal nyrefunksjon balansen mellom endogen produksjon (muskelmasse) og renal utskillelse, hovedsakelig ved glomerulær filtrasjon (GFR).
GFR og eGFR. Det mest nøyaktige målet på nyrefunksjon er glomerulær filtrasjonsrate (GFR). Å måle denne direkte er tidkrevende og vanskelig, så vanligvis estimeres GFR ut fra serum-kreatinin. For å gjøre tolkningen av kreatinin-verdier lettere er det laget ulike formler der en estimerer GFR (eGFR) for ulike kreatinin-verdier hos pasienter med ulik alder og kjønn. Det fins flere formler for å beregne eGFR basert på kreatinin-konsentrasjonen. I Norge benyttes primært kreatinin-basert estimat av GFR. For unge, friske personer er normalt GFR i området 120-130 ml/min. Lave verdier av eGFR øker risikoen for raskere fall i nyrefunksjon, og kan også påvirkes av interkurrente ikke-renale tilstander. Derfor bør eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 kontrolleres innen 3 måneder.
| Stadier av kronisk nyresykdom |
||
| Stadium | Gradering | Glomerulær filtrasjonsrate (ml/min/1,73 m2) |
| 1 | Nyreskade | >90 + skade |
| 2 | Lett redusert nyrefunksjon | 60-89 + skade |
| 3a | Moderat nedsatt nyrefunksjon | 45-59 ± skade |
| 3b | Moderat nedsatt nyrefunksjon | 30-44 ± skade |
| 4 | Alvorlig nedsatt nyrefunksjon | 15-29 ± skade |
| 5 | Terminal nyresvikt | <15 ± skade Behov for dialyse / transplantasjon |
|
|
||
Eliminasjon av medikamenter og nyrefunksjon
Eliminasjon av medikamenter begynner med metabolisme i leveren og ender med utskillelse via nyrer eller galle/tarm. Nyrefunksjonen avtar fysiologisk med alderen eller ved sykdom, og dette kan medføre behov for dosejustering av legemidler. Utover direkte nyresykdom, vil nedsatt sirkulasjon i nyrearteriene kunne påvirke urinproduksjon og ekskresjonen, slik som ved hjertesvikt, leversykdom og sykdommer som påvirker sekresjon av antidiuretisk hormon (ADH).
NSAIDs, analgetika og nyrefunksjonen
NSAIDs på det norske markedet har oppgitt nyresvikt (eGFR < 30 ml/min) som kontraindikasjon. Merk at denne definisjonen på nyresvikt inkluderer alvorlig nedsatt nyrefunksjon i den vanlige graderingen. NSAIDs bør så langt det er mulig unngås hos pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dersom det ikke er mulig å unngå bruk av NSAIDs til denne pasientgruppen, kan det være grunnlag for å velge ibuprofen eller naproksen. Dosen bør være så lav som mulig, og gis over et kort tidsrom. Nyrefunksjonen bør følges opp under behandlingen. COX-2-hemmere påvirker blodtrykket sammenlignbart med NSAIDs og skal i likhet med non-selektive NSAIDs brukes med forsiktighet ved en hver nyresykdom (Curtis E, 2019). Vennligst les om NSAIDs også i eget kapittel.
Paracetamol kan brukes som normalt ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller nyresvikt bør dosen reduseres, men lavere doser kan benyttes dersom forhåndsregler tas.
Opioider kan brukes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, men dosen må reduseres avhengig av nyrefunksjon, og pasienten følges tett opp. Nedsatt nyrefunksjon gir økt risiko for akkumulering og overdosering for alle opioider. Når det gjelder valg av opioid til denne pasientgruppen er ikke litteraturen entydig i sine anbefalinger. Morfin angis vanligvis å være førstevalg ved akutte, sterke smerter, men er samtidig det opioidet som påvirkes mest av nyrefunksjon. Fentanyl, oksykodon, buprenorfin eller hydromorfon kan derfor være rasjonelle valg ved behov for sterke opioider til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. De svake opioidene kodein og tramadol kan også brukes, men også disse må brukes med forsiktighet og i reduserte doser ved nedsatt nyrefunksjon. Litteratur: Hartmann A, Holdaas H et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126 (9): 1198-1200.
Analgetika er også omtalt i eget kapittel
Økt medikament-serumkonsentrasjon
Blant medikamenter som får økt serumkonsentrasjon ved nedsatt nyrefunksjon er metotreksat, morfin, metformin, dabigatran, rivaroksaban, digoksin, litium, sotalol. Forebyggende mot toksisk effekt gjøres måling av serumkonsentrasjon, og dosejustering eller bytte til annet medikament vurderes.
Forverret nyrefunksjon
En rekke legemidler kan forverre nyrefunksjonen eller gi nyreskade:
- NSAIDs inkl. COX-2-hemmere bør ikke brukes ved nedsatt nyrefunksjon og er vanligvis kontraindisert ved nyresvikt med GFR<30 ml/min.
- ACE-hemmere og ARB (A2-blokkere): Nyrefunksjon og elektrolytter skal måles regelmessig. Et moderat fall i eGFR er vanlig ved oppstart. Midlertidig seponering ved akutt dehydrering. Redusere nyreblodstrøm og filtrasjonstrykk.
- Aminoglykosider: Kan gi toksisk (tubulær) nyreskade.
- Ciclosporin A: Er nyretoksisk og kan gi interstitiell betennelse og fibroseutvikling samt nedsatt nyrefunksjon.
- Røntgenkontrastmidler: Kan gi forverring av nyreskade. Risikoen er doserelatert og er særlig stor ved diabetes og ved væskeunderskudd.
- Litium: Over terapeutisk nivå kan gi polyuri, natrium- og væskeunderskudd og redusert litium-clearance med økende serumnivå og toksisitet.
- Andre. En lang rekke legemidler kan gi allergisk betinget nyreskade av glomerulær eller interstitiell type (Perazella A, 2018).
Legemidler med redusert virkning
Noen medikamenter har redusert effekt ved nyresvikt:
- Dapagliflozin (diabetes-medikament)
- Empagliflozin (diabetes-medikament)
- Tiazider.
Doseøkning kan være nødvendig ved lav eGFR (15-30). Nyrefunksjon og elektrolytter skal måles regelmessig ved bruk av diuretika. NB! Bruk av diuretika ved nyresvikt bør skje i samråd med nefrolog ved eGFR<30 (Relis.no).
Hyperkaliemi
Følgende legemidler kan utløse eller forverre hyperkalemi:
- Kaliumsparende diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
- Kaliumpreparater
- ACE-hemmere
- Angiotensin II-antagonister
Kombinasjon av flere av de nevnte midlene øker risikoen. Beta-reseptorantagonister og NSAIDs kan også medvirke til økt serum-kalium, særlig i kombinasjon med de forannevnte (Watanabe R, 2020).
Litteratur
Lee SA, 2018 (akutt nyresvikt)
Perazella A, 2018 (medikamentindusert nyresvikt)
