242 Nyresykdom og legemiddelbehandling (REV 082, REV 142, REV 149)

Persontilpasset legemiddel behandling er beskrevet i eget kapittel

Legemiddelbehandling ved nyresykdom: Farmakokinetiske og farmakodynamiske betraktninger

Nyresykdom, både akutt og kronisk, medfører betydelige endringer i farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold som er essensielle å forstå for optimal og sikker legemiddelbehandling. Revmatologen må besitte god kunnskap om hvordan nedsatt nyrefunksjon påvirker legemidlers absorpsjon, distribusjon, metabolisme og ekskresjon (ADME), samt hvordan legemidler kan påvirke nyrene. Selvstendig justering av medikamentdoser basert på kjennskap til nyrefunksjon og legemidlenes elimineringsprofil og potensielle nefrotoksisitet er en sentral kompetanse.

Nyresvikt kan oppstå akutt og dramatisk med ødeleggelse av nyrevevet i løpet av få dager. Hvis nyrefunksjonen faller til under 5% (og eGFR < 15), blir dialyse nødvendig (Lee SA, 2018). Kronisk nyresvikt er derimot vanskelig å oppdage tidlig uten forutgående mistanke om nyresykdom. Mange tilfeller påvises i forbindelse med helseundersøkelser der hypertoni eller proteinuri kan gi mistanke om nyrelidelse. Årsaker til nyresvikt, symptomer, aktuell utredning og tiltak er beskrevet i eget kapittel om nyresykdommer.

Nyrefunksjon: Vurdering og gradering

Nyrefunksjonen kan vurderes ved måling av serumkreatinin, men dette er et relativt usensitivt mål. Glomerulær filtrasjonsrate (GFR) er det mest nøyaktige målet, men estimeres i klinisk praksis (eGFR) ved hjelp av formler basert på serumkreatinin, alder og kjønn. I Norge benyttes primært kreatininbaserte estimater. Normal GFR hos unge, friske individer er 120-130 ml/min. eGFR under 60 ml/min/1.73 m² krever oppfølging innen 3 måneder.

Medikamentell eliminasjon og nyrefunksjon

Legemidler elimineres primært via metabolisme i leveren og ekskresjon via nyrene eller galle/tarm. Nedsatt nyrefunksjon, enten fysiologisk med alder eller patologisk, kan betydelig påvirke legemiddeleliminasjonen og nødvendiggjøre dosejustering. Redusert sirkulasjon til nyrene, som ved hjertesvikt eller leversykdom, kan også påvirke ekskresjonen.

NSAIDs, analgetika og nyrefunksjonen

• NSAIDs(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs): Er generelt kontraindisert ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 30 ml/min) på grunn av risiko for ytterligere forverring av nyrefunksjonen. Ved moderat nedsatt nyrefunksjon bør NSAIDs unngås så langt det er mulig. Dersom bruk er nødvendig, bør laveste effektive dose benyttes over kortest mulig tid, og nyrefunksjonen følges nøye. Ibuprofen eller naproksen kan vurderes. COX-2-hemmere har tilsvarende kardiovaskulære og renale effekter som non-selektive NSAIDs og skal brukes med forsiktighet ved enhver grad av nyresykdom (Curtis E, 2019). Vennligst les om NSAIDs også i eget kapittel.
• Paracetamol Kan brukes som normalt ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon bør dosen reduseres.
• Opioider kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon, men dosereduksjon er ofte nødvendig for å unngå akkumulering og toksisitet. Morfin påvirkes betydelig av nyrefunksjonen og kan akkumuleres. Fentanyl, oksykodon, buprenorfin eller hydromorfon kan være alternative valg ved behov for sterke opioider. De svake opioidene, kodein og tramadol, bør også brukes med forsiktighet og i reduserte doser. Litteratur: Hartmann A, Holdaas H et al.  Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126 (9): 1198-1200.

Analgetika er også omtalt i eget kapittel

Legemidler med økt serumkonsentrasjon ved nedsatt nyrefunksjon 

Nedsatt nyrefunksjon kan føre til økt serumkonsentrasjon av legemidler som primært elimineres renalt. Eksempler inkluderer metotreksat, morfin, metformin, dabigatran, rivaroksaban, digoksin, litium og sotalol. I slike tilfeller kan måling av serumkonsentrasjon og dosejustering eller bytte til et alternativt legemiddel være nødvendig for å forebygge toksiske effekter.

Legemidler som kan forverre nyrefunksjonen eller gi nyreskade

En rekke legemidler har potensial til å forverre eksisterende nyresykdom eller indusere ny skade:

• NSAIDs (inkl. COX-2-hemmere): Som nevnt, bør unngås ved nedsatt nyrefunksjon og er kontraindisert ved eGFR < 30 ml/min.
• ACE-hemmere og ARB (Angiotensin II-reseptorantagonister/A2-blokkere): Kan initialt gi et moderat fall i eGFR på grunn av redusert nyreblodstrøm og filtrasjonstrykk. Nyrefunksjon og elektrolytter må følges regelmessig. Midlertidig seponering kan være nødvendig ved akutt dehydrering.
• Aminoglykosider: Er kjent for å kunne forårsake toksisk tubulær nyreskade.
• Ciclosporin A: Er nefrotoksisk og kan føre til interstitiell betennelse, fibrose og nedsatt nyrefunksjon.
• Røntgenkontrastmidler: Kan akutt forverre nyreskade, spesielt hos pasienter med diabetes og dehydrering. Risikoen er doseavhengig.
• Litium: Over terapeutisk nivå kan føre til polyuri, natrium- og væsketap, samt redusert litiumclearance med økende serumnivå og toksisitet.
• Andre. Mange legemidler kan forårsake allergisk betinget nyreskade (glomerulær eller interstitiell) (Perazella A, 2018).

Legemidler med redusert virkning ved nyresvikt

Effekten av enkelte legemidler kan reduseres ved nyresvikt:

• Dapagliflozin og Empagliflozin (SGLT2-hemmere): Effekt er redusert ved lav eGFR.
• Tiazider (diuretika): Mindre effektive ved eGFR < 30 ml/min. Høyere doser av loop-diuretika kan være nødvendig. Diuretika ved eGFR < 30 ml/min bør brukes i samråd med nefrolog.

Doseøkning kan være nødvendig ved lav eGFR (15-30). Nyrefunksjon og elektrolytter skal måles regelmessig ved bruk av diuretika. NB! Bruk av diuretika ved nyresvikt bør skje i samråd med nefrolog ved eGFR<30 (Relis.no).

Hyperkaliemi og legemidler

Visse legemidler kan utløse eller forverre hyperkalemi hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon:

• Kaliumsparende diuretika (amilorid, spironolakton, eplerenon)
• Kaliumpreparater
• ACE-hemmere
• Angiotensin II-antagonister
• Kombinasjon av flere av disse øker risikoen. Betareseptorantagonister og NSAIDs kan også bidra til hyperkalemi, spesielt i kombinasjon med de nevnte (Watanabe R, 2020).

Litteratur

Aaron Z, 2023

Lee SA, 2018 (akutt nyresvikt)

Perazella A, 2018 (medikamentindusert nyresvikt)

Whiting P, 2016

Legemiddelhandboka.no