148 Ekstranodalt NK/T-cellelymfom (ENKTCL-NT) av nasal type / Letalt midtlinjegranulom (REV 038)

Letalt midtlinje-granulom, Nasalt NK/T celle lymfom (angio-centrisk lymfom). IgG4-relatert midtlinje destruktiv sykdom

Definisjon

Ekstranodalt nasalt NK/T-cellelymfom (ENKTCL-NT) er en sjelden, ondartet sykdom som angriper nese, neseskillevegg, bihuler og gane. Sykdommen er hyppigst forekommende hos voksne av asiatisk opprinnelse. Tidligere ble tilstanden kalt letalt midtlinjegranulom på grunn av dens alvorlige prognose og karakteristiske lokalisasjon.

Revmatologens rolle ved mistanke om ENKTCL-NT er å utelukke ANCA-vaskulitt og henvise pasienten til øre-nese-hals (ØNH)-spesialist eller onkolog. IgG4-relatert sykdom kan også debutere med lignende kliniske symptomer, men har en bedre prognose (Della-Torre E 2014).

Historikk

Begrepet “lethal midline granuloma/letalt midtlinjegranulom” ble først beskrevet i 1897 McBride. Sykdommen har senere vist seg å være en ondartet, Epstein-Barr-virus-assosiert lymfoproliferativ sykdom av NK/T-celletypen. Tidligere kunne tilstanden feilaktig bli diagnostisert som granulomatose med polyangiitt (GPA) med begrenset utbredelse i øvre luftveier. Siden 2017 har Verdens helseorganisasjon (WHO) klassifisert letalt midtlinjegranulom som “ekstranodalt NK/T-cellelymfom av nasal type” (ENKTCL-NT).

Patogenese

ENKTCL-NT er en type non-Hodgkins lymfom som utgår fra NK/T-celler. Det er en antatt sammenheng med Epstein-Barr-virus (EBV), spesielt ved den nasale formen, som også er den vanligste. Makroskopisk fremstår lesjonene som nekrotiserende granulomer.

Epidemiologi

Sykdommen er sjelden og forekommer hyppigst hos personer av asiatisk og meksikansk opprinnelse. Menn i 40-årene er mest utsatt.

Symptomer

ENKTCL-NT gir kronisk, progredierende symptomer som tett nese og neseblødninger, med destruktiv vekst av tumorvev i nese, bihuler eller gane. Perforasjon og nekrose i neseskilleveggen er ofte et tidlig funn. Uspesifikke symptomer kan føre til forsinket diagnose og behandling. Feber, nattesvette og vekttap (B-symptomer) kan forekomme ved samtidig benmargsaffeksjon (10–35%).

Diagnose

• Klinisk ved ØNH undersøkelse kan man påvise perforasjon og nekrose i neseskilleveggen i sykdommens tidlige stadium.
• Laboratorieprøver viser normal ANCA og IgG4. Det finnes ikke spesifikke markører i blod. Urin-stiks forventes å være normal.
• Bildediagnostikk. ENKTCL tar opp fluorodeoksyglukose (FDG), og ¹⁸FDG-PET/CT vil ofte vise markerte funn. PET/CT og MR kan bidra til å kartlegge sykdomsutbredelsen.
• Biopsi er essensiell for diagnosen, men utbredt nekrose kan gjøre det nødvendig med flere biopsier for å få representativt vev. Markører for NK/T-celler og Epstein Barr virus forventes å slå ut i flowcytometri av benmargsvev. Histologisk undersøkelse viser utpreget angiogenese/invasjon, nekrose og positiv farging for CD2, CD56, cytoplasmatisk CD3 (men ikke overflate-CD3) og cytotoksiske markører.

Differensialdiagnoser

Tilstanden er sjelden og det er flere lignende diagnoser som må vurderes.

• GPA / Wegeners granulomatose. Viktigste revmatologiske differensialdiagnose
• IgG4 relatert sykdom med affeksjon av nesen
• Kokain-misbruk: Kan gi lignende symptomer.
• Lymfom (andre). Histologisk (vevsprøve) kan NK/T-celle-lymfom ligne noen andre typer lymfom.
• Pyoderma gangrenosum
• Relapsing Polykondritt
• TAP 1-2 defekt: Manifestasjon oftest i barnealder, infeksjoner i ØNH-området og lunger, infiltrasjon i hud, særlig sentralt i ansiktet, BPI-ANCA +, PR3/MPO-ANCA negativ.

Behandling

ENKTCL-NT behandles av ØNH-leger og onkologer. Begrenset sykdom kan behandles med strålebehandling og cellegift, mens avansert sykdom kan krev autolog benmargstransplantasjon (Allen PB, 2019).

Prognose

Ubehandlet er letaliteten høy (opp mot 100%) for denne typen lymfom. Dødsårasker inkluderer sepsis, perforasjon ved innvekst i blodårer og penetrasjon til hjernen med cerebral abscess (Mallya V, 2013).

Litteratur

• Allen PB, 2019
• Della-Torre E, 2014 (Midline IgG4 relatert sykdom)
• Mallya V, 2013