ICD-10: D72.8 Leukocytose, lymfopeni, andre spesifikke tilstander i hvite blodlegemer

Definisjon

Leukocyttene er en viktig del av immunsystemet. Leukocytose og leukopeni refererer til unormale nivåer av leukocytter i blodet. Det totale antall leukocytter utgjøres av subtyper som hovedsakelig omfatter neutrofile, eosinofile, lymfocytter og monocytter.

• Leukocytose: Foreligger når det totale antallet leukocytter i blodet overstiger 11.0 x 10⁹/L (vanlige referanseverdier: 4,5 – 11.0 x 10⁹/L)
• Leukopeni: Når antallet er under 4,0 × 10⁹/L.

Årsaker til leukocytose:

• Infeksjoner som opportunistiske, proteseinfeksjon og infeksiøs artritt. Sepsis/septisk sjokk.
• Inflammatoriske sykdommer (deriblant mange revmatiske tilstander) og
• Malignitet (inkludert leukemi)
• Fysiologiske tilstander (svangerskap)
• Medikamenter (kortikosteroider, NSAIDs, cefalosporin, antikonvulsiva, beta-blokkere, allopurinol, penicillin-derivater)
• Røking (Mank W, 2024).
• Andre tilstander: Allergier, blødninger, fedme, hemolyse, akutt, hjerteinfarkt, iskemi med vevsskade, vaksiner, Vaskulitt.

-Nøytrofili (>40% to 60% av leukocyttene eller >7.0 × 10⁹/L). Den vanligst formen for leukocytose omfatter for høyt antall neutrofile granulocytter (nøytrofili). Vanlige årsaker er infeksjoner, fysiske stress-situasjoner, kronisk inflammasjon og medikamenter (Riley LK, 2015). 

-Lymfocytose (>20-40% av leukocyttene). Anamnesen kartlegger infeksjoner, inklusiv virus, hypersensitivitetsreaksjoner, smitte-eksponering. Laboratorieprøver: virus-tester, blod kulturer, urin dyrkning, sputum dyrkning. Bildediagnostikk: Røntgen eller CT thoraks, ellers avhengig av symptomer.

-Monocytose (>2-8% av leukocyttene). Anamnese: Virus (Epstein Barr/EBV), rickettsier (sjelden i Norge), tuberkulose, autoimmune sykdommer, splenektomi, infeksjons-eksponering, kirurgi. Laboratorium: SR, CRP, ANA, mononukleose test, tuberkulose tester (IGRA, quantiferon). Bildediagnostikk: Røntgen eller CT thoraks, ellers avhengig av symptomer.

Årsaker til leukopeni

Leukopeni skyldes oftest neutropeni (lavt antall nøytrofile granulocytter), noe som øker risikoen for infeksjoner (Angel A, 2022).

Årsaker til leukopeni er (Angel A, 2022):

• Benmargsdepresjon (for eksempel på grunn av kreftbehandling, strålebehandling eller medikamenter)
• Virusinfeksjoner
• aplastisk anemi
• Autoimmune sykdommer
• Miltsykdommer

-Nøytropeni. Alvorlig neutropeni defineres ved antall neutrofile leukocytter <0.5 × 10⁹/ L. Slike lave celletall er assosiert med økt infeksjonsrisiko. Nøytropeni klassifiseres i kongenitale og ervervede tilstander. Blant de kongenitale er sjeldne syndromer som Kostmann syndrom (kongenital agranulocytose) og syklisk neutropeni som utredes av pediater. Benign kronisk neutropeni med nøytrofile mellom 0.5 × 10⁹/L og 1.5 × 10⁹/L forløper vanligvis asymptomatisk. Økt forekomst ses blant etniske afrikanere og jødisk befolkning. Medikamenter er den vanligste årsaken til neutropeni. Generelt er antiepileptika, thyreostatika, antiarytmika, antipsykotika, antibiotika, aminosalisylater og NSAIDs blant de vanligste. I revmatologi er også TNF-hemmere av betydning (Hastings R, 2010). Revmatiske sykdommer med neutropeni: Feltys syndrom ved revmatoid artritt, systemisk lupus (SLE) (Nossen JC, 1991) og antifosfolipid syndrom. Andre sykdommer: Infeksjon med virus eller sepsis, “Large Granular Lymphocyte” (LGL)-leukemi og annen hematologisk malignitet kan en sjelden gang ha isolert neutropeni (Tefferi A, 2005). Makrofag aktiveringssyndrom (MAS/HLH) med brått fall i leukocytter (Angel A, 2022). Benmarg (hypoplastisk, myelofibrose, tumorinfiltrasjon), bestråling, radioaktivitet, B-12 vitamin mangel, Folsyre-mangel, Hodgkins lymfom, tungmetaller,

-Lymfopeni. Anamnese: Virale infeksjoner inklusiv HIV, tuberkulose, autoimmune sykdommer. Behandling med kortikosteroider og andre immunsuppressiva. Revmatologi: Systemisk lupus (SLE), Sjøgrens syndrom, revmatoid artritt, sarkoidose. Andre: Kronisk nyresvikt, svært alkoholforbruk, kritisk sykdom, inkludert sepsis og akutt respiratorisk syndrom (ARDS), thymom, høy alder.  Kongenital lymfopeni utredes av pediater og immunolog (Tefferi A, 2005).

Epidemiologi

Antall leukocytter varierer med alder og etnisitet. Generelt er antallet høyere blant spebarn enn voksne (Protycheva MA, 2009). I ungdomsårene dominerer lymfocytter i blodbildet, mens hos voksne er de neutrofile i flertall. Sorte afrikanere, personer fra Midtøsten og Vestindia kan normalt ha lavere antall neutrofile enn europeere og hispaniere (Lim E-M, 2010). Blant nyfødte er 13-38×10⁹/L normalt, de neste to uker synker antallet til 5-20 x 10⁹/L (mens det hos voksne er 4.5-11 x 10⁹/L).

Den vanligste formen for leukocytose utgjøres av neutrofili. I svangerskap er leukocytter og neutrofile i øvre referanse området eller litt over dette (referanseområde: ≤13,2 x 10⁹/L i tredje trimester). Også røking kan medføre lett leukocytose.

Symptomer

Typiske symptomer ved leukocytose eller leukopeni kan være relatert til infeksjon eller malignitet og inklfeber, frysninger og nattesvette. Malignitet mistenkes også ved uforklart vekttap, fatigue og/eller hematomer. Ved klinisk undersøkelse vurderes tegn til dyspne, anemi, tachykardi, blekhet, uvanlige blødninger, petekkier, hyppige infeksjoner, lymfeknutehevelser og splenomegali.

Utredning

Ved leukocytose eller leukopeni er nærmere vurdering nødvendig. I tillegg til differensialtelling av leukocytter kan utredningen omfatte:

• Første tiltak både ved leukocytose og leukopeni er å gjøre en kontrollmåling som også inkluderer differensialtelling av leukocytter. Deretter gjøres utredningen avhengig av hvilke subtyper leukocytter som er årsaken til leukocytosen (Mank W, 2024).
• Uvanlig store avvik. I blodprøver med leukocytose opp mot 100 x 10⁹ bør en alltid tenker på muligheten for leukemi eller andre myeloproliferative sykdommer. Ofte foreligger da også  celle dysplasi og utfall i andre cellelinjer (anemi, trombocytopeni).

-Anamnese kan være av betydning fordi noen typer leukemi har genetisk disposisjon. Pasienter som har gjennomgått kjemoterapi/cytostatika har økt risiko for senere leukemi eller lymfom (Levine EG, 1992). Blant barn er arvelige eller spontane mutasjoner eller disponerende sykdommer som Li-Fraumeni syndrom, nevrofibromatose Type 1, Noonan syndrom og Lynch syndrom risikofaktorer (Stielglitz E, 2013). Også Downs syndrom er assosiert med økt tendens til  myeloproliferative sykdommer, inklusiv leukemi. Hos voksne er disponerende faktorer oftest fraværende. Anamnese omfatter også røking, infeksjoner særlig bakterielle, kronisk inflammasjon, stress, medikasjon, benmargstimulasjon, splenektomi, nylig gjennomgått sykdom eller kirurgi, reise-anamnese, smitte-eksponering. 

-Klinisk undersøkelse omfatter en generell medisinsk status og revmatologen vurderer spesielt også om tegn til bakenforliggende revmatisk sykdom foreligger. Spesielt ses uttalt leukocytose ved Juvenil artritt, systemisk og ved Adult Stills.

-Laboratorieprøver: Celletellinger (Hb, leukocytter, trombocytter), SR, CRP, ANA, blodkulturer, urin-dyrkning. Spinalpunksjon, sputum-dyrkning. Bildediagnostikk er avhengig av mistenkt bakenforliggende tilstand.

-Bildediagnostikk: Røntgen thorax, CT Kan gi mer detaljerte bilder av ulike organer og vev, og brukes ofte for å undersøke lymfeknuter, lever, milt og andre områder ved mistanke om kreft eller infeksjoner. Ultralyd: Kan brukes til å undersøke organer som lever, milt og nyrer, samt for å vurdere blodstrøm og eventuelle svulster. PET/CT: Kan være nyttig for å påvise spredning av kreft eller infeksjoner.

-Benmargsundersøkelse: Hensikten med benmargsundersøkelse ved leukopeni eller leukocytose er å vurdere benmargsfunksjonen, identifisere underliggende årsaker, vurdere behandlingseffekt og utelukke andre tilstander. Dette er viktig for å kunne stille riktig diagnose og gi pasienten optimal behandling. Eksempler på sykdommer som kan påvises er leukemi, lymfom, myelodysplastisk syndrom (MDS), aplastisk anemi og infeksjoner.

Litteratur

Mank W, 2024 (leukocytose)

Riley LK, 2015 (leukocytose)

Angel A, 2022 (neutropeni)

Klein A, 2021 (hematologi ved revmatiske sykdommer)