"

ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)

178 Lungesykdommer. Lunger og revmatisk sykdom, pulmonale manifestasjoner. NSIP, UIP, Lungecyster, LIP, Lungefibrose (REV 096, REV 125, REV 126, REV 127, REV 128, REV 128, REV 129, REV 130, REV 131)

Lungesykdom

Øyvind Palm and Jan Tore Gran

Dette kapitlet omhandler Læringsmål REV 096.  REV 125. REV 126. REV 127. REV 128. REV 129. REV 130 og REV 131

Kunnskap om lungesykdommer er viktig for revmatologer for å kunne tilby best mulig behandling og oppfølging til våre pasienter.

Systemiske revmatiske sykdommer og lungemanifestasjoner

Interessen for lungeproblemer ved revmatiske sykdommer økter. Dette skyldes teknologiske fremskritt og økende forståelse for de underliggende mekanismene. Dette har bidratt til forbedret diagnostikk og behandlingsmuligheter (Turesson C, 2024).

Lungemanifestasjoner kan være den første eller dominerende presentasjonen av inflammatorisk revmatisk sykdom og forekomsten øker med sykdomsvarigheten. Kunnskap om lungesykdommer er derfor essensielt for revmatologer. Det muliggjør tidlig diagnostisering, riktig behandling. Tverrfaglig samarbeid med lungeleger for å sikre optimal pasientbehandling er viktig.

CT viser Lymfocytisk interstitiell pneumoni (LIP) og peribronkiale cyster og mattglassfortetninger hos en pasient med Sjøgrens syndrom. Case courtesy of Charlie Chia-Tsong Hsu, Radiopaedia.org, rID: 23845. Radiopädia.org. CC0

Eksempler på revmatiske sykdommer med mulig lungeaffeksjon:

Medikamentelle bivirkninger: Enkelte medisiner som brukes til å behandle revmatiske sykdommer (inkludert metotreksat, leflunomid/Arava og cyklofosfamid/Sendoxan) kan gi bivirkninger i lungene.

Epidemiologisk utgjør lungesykdommer ca. 10% av dødsfallene i vestlige industriland, og er i Norge en av de vanligste årsaker til sykehusinnleggelser og død. De tre vanligste årsakene er lungekarsinom (ca. 40%), KOLS/emfysem (ca. 25%) og pneumoni (ca. 20%).

Clubbing eller trommestikkefingre. Tilstanden kan være assosiert med (KOLS), lungefibrose, cystisk fibrose og bronkiektasier. Men også hjertefeil, endokarditt atrioventrikulær fistel, lymfom, og den kan være idiopatisk. Illustrasjon: Dermnet. CC BY-NC-ND 3.0 NZ

Symptomer på lungesykdom kan inkludere:

  • Allmennsymptomer med redusert appetitt/vekttap, feber og nattesvette.
  • Hoste. Tørrhoste eller med ekspektorat, evt også blodtilblandet hoste.
  • Pipende pust (hvesing) ved trachealstenose eller astma/obstruktiv lungesykdom.
  • Dyspne, først ved belastning.
  • Brystsmerter med ubehag sentralt i brystet.

Lungediagnostikk avhenger av pasientens symptomer og hvilken ev. revmatisk sykdom som kan ligge bak. Utredningen kan omfatte:

  • Anamnese ( f. eks. hoste, tungpustethet, brystsmerter og piping i brystet).
  • Kliniske undersøkelse med perkusjon og auskultasjon
  • Blodprøver inklusiv serologiske tester (ANA, myositt-spesifikke antistoff som Jo-1, PL-12, PL-7, MDA, ANCA med PR3, MPO, anti-CCP).
  • Lungefunksjonsundersøkelser og blodgassanalyser,
  • Bildediagnostikk
    • Rtg thorax gir en oversikt, men for lite detaljer til å utelukke ILD.
    • CT, spesielt høyoppløselig CT (HRCT) er viktig. Også MR og PET/CT brukes.
    • Transthorakal og endobronkial ultralyd.
    • Perfusjons- og ventilasjonsscintigrafi.
    • Angiografi
  • Thorakotomi
  • Ekkokardiografi, spesielt for å utelukke pulmonal hypertensjon (PAH)
  • Høyre hjertekateter-undersøkelse ved mistanke om PAH.

Litteratur: Herold G og medarbeidere, Innere Medizin, 2024.

Behandling.

-Antiinflammatorisk. Ved inflammasjonstegn i lungevev (f. eks bildediagnostisk ved “ikke-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP)” og “mattglassforandringer” er behandlingsmålet stanse progresjon til fibrose. Kortikosteroider er ofte førstevalget. Et unntak er ved systemisk sklerose der moderate-høyere kortikosteroid-doser kan utløse akutt nyrekrise. Ellers justeres steroid-dosen etter sykdommens alvorlighetsgrad. DMARDs som mykofenolat (CellCept), azathioprin (Imurel), takrolimus (Prograf), rituksimab og cyclofosfamid kan også benyttes.

-Antifibrotisk behandling: I noen tilfeller f. eks ved lungefibrose assosiert til systemisk sklerose kan antifibrotiske legemidler (f. eks. nintedanib/Ofev) forsøkes.

–HMAS. Ved systemisk sklerose, diffus form, kan i enkelte tilfeller stamcelletransplantasjon (HMAS) fra benmarg også være aktuell behandling. 

Lungetransplantasjon 

Lungetransplantasjon kan være en (siste) behandlingsmulighet for pasienter med kronisk, livstruende lungesykdom i sluttstadiet. I Norge utføres dobbeltsidig lungetransplantasjon som standard. Behandlingen forutsetter at andre behandlingsalternativer er uttømt og det er høy risiko for død innen 1-2 år. Pasienten må være i stand til å tåle operasjonen og den påfølgende, livslange behandlingen med immunsuppresiva. En grundig medisinsk utredning av hjertefunksjon, infeksjoner/infeksjonsrisiko og psykologisk status, i tillegg til lungefunksjonen er viktig.

Mangelen på organer har begrenset antallet transplantasjoner til omtrent 30 per år det siste tiåret (Leuckfeldt I, 2023). KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom) og emfysem utgjør omtrent halvparten av indikasjonene for lungetransplantasjon, men andelen med lungefibrose har økt. Revmatiske sykdommer utgjør en mindre andel.

Revmatiske sykdommer og lungetransplantasjon. Blant revmatiske sykdommer med alvorlig lungesykdom som kan føre til henvisning for lungetransplantasjonsvurdering er revmatoid artritt, systemisk sklerose, antisyntetase  syndrom eller interstitiell pneumoni med autoimmune trekk (IPAF). I utredningen av disse pasientene påvises ofte antinukleære antistoff (ANA) i blodet, og non-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP) er et vanlig funn (Atienza-Matheo B, 2020).

Tabell basert på ACR/Chest anbefalinger for medikamentell behandling ved progredierende interstitiell lungesykdom (Interstitial lung disease guidelines, 2023). *Forutsetter tegn til fibrose eller UIP-mønster ved CT. For detaljer vises til originalpublikasjonen.

Behandlingsmuligheter Systemisk sklerose myositt/antisyntetase syndrom MCTD RA Sjøgrens syndrom 
Foretrekkende alternativ mykofenolat, tocilizumab, rituksimab mykofenolat, azathioprin, rituksimab, calcineurin-hemmere mykofenolat, azathioprin, rituksimab mykofenolat, azathioprin, rituksimab mykofenolat, azathioprin rituksimab
Andre muligheter cyclofosfamid, nintedanib*, azathioprin  JAK-hemmer, cyclofosfamid, tocilizumab, cyclofosfamid cyclofosfamid cyclofosfamid.
+
Kortikosteroider Sterk advarsel mot å bruke kortikosteroider Kortvarig Kortvarig Kortvarig Kortvarig
Progresjon av ILD til tross for ovenfor nevnte medikasjon, vurder: Henvise for ev. autolog stamcellebehandling nintedanib*, IVIG nintedanib* nintedanib*, pirfenidon nintedanib*

Lungesykdommer, symptomer og prosedyrer 

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

  • Vennligst se Respirasjonssvikt, akutt nedenfor i dette kapitlet.

Astma

Læringsmål REV 127. Revmatologen skal ha god kunnskap om KOLS og astma, og selvstendig kunne utføre diagnostikk og akuttbehandling.

Astma som en kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene rammer omtrent 10% av befolkningen i Norge. Sykdommen kan deles inn i flere subgrupper. Årsaker til astma inkluderer genetisk disposisjon for atopi (allergisk disposisjon) med allergi og eksem. Astma og astmaanfall kan utløses av virale luftveisinfeksjoner, anstrengelse, gastroøsofageal reflukssykdom, kronisk sinusitt, allergener i miljøet, acetylsalisylsyre, betablokkere, tobakksrøk, insekter, planter, parfyme, fedme og emosjonelt stress.

–Symptomer er typisk anfallsvis dyspne, stridor eller hoste som ofte er verst om natten. Atopi er ofte til stede.

Akutt astmaeksaserbasjon (astmaanfall). Ved akutt astma-eksaserbasjon sitter pasienten vanligvis fremoverbøyd med dyspne. Fin håndtremor kan forekomme på grunn av salbutamol (en korttidsvirkende beta-2-agonist), og noen kan ha mild takykardi. Ved auskultasjon høres bilaterale stridor.

Laboratoriefunn og lungefunksjonsmålinger. Laboratorieprøver viser ofte eosinofili i blod og sputum hos pasienter med allergisk astma. Ved non-allergisk astma kan man ofte se leukocytose og høy CRP. Lungefunksjonsmålinger ved akutt astmaeksaserbasjon viser vanligvis redusert peak expiratory flow (PEF) (< 33% av forventet verdi) og oksygenmetning (< 92%). Pulsoksymetri og gjentatte PEF-målinger er nyttige for å monitorere forløpet.

–Behandling av akutt livstruende astma inkluderer oksygentilførsel, systemiske steroider, inhalasjon med korttidsvirkende beta-2-agonister og kortidsvirkende muskarinreseptoragonister, samt intravenøs magnesiumsulfat (Hashmi MF, 2024).

-Behandling av kronisk astma kan følge en trinnvis tilnærming med fem trinn (Rajan S, 2020):

  1. Lavdose inhalert kortikosteroid ved behov, pluss formoterol (en langtidsvirkende beta-2-agonist).
  2. Inhalert lavdose kortikosteroid daglig, pluss korttidsvirkende beta-2-agonist ved behov.
  3. Inhalert lavdose kortikosteroid pluss langtidsvirkende beta-2-agonist, pluss korttidsvirkende beta-2-agonist ved behov.
  4. Inhalert mediumdose kortikosteroid pluss langtidsvirkende beta-2-agonist, pluss korttidsvirkende beta-2-agonist ved behov.
  5. Høydose inhalert kortikosteroid pluss langtidsvirkende beta-2-agonist, pluss langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist eller anti-IgE

Livstruende astma foreligger ved progredierende dyspne som ikke responderer på systemiske kortikosteroider og beta 2 agonist i forstøverapparat.

  • KOLS er beskrevet i eget avsnitt nedenfor i dette kapitlet.

Bronkoskopi

Læringsmål REV 130 Revmatologen skal kjenne til indikasjoner, kontraindikasjoner og komplikasjoner ved bronkoskopi og lunge- og pleurabiopsier.

Dyspne

Læringsmål REV 125. Revmatologen skal kjenne de fysiologiske mekanismene bak de vanligste respirasjonsforstyrrelsene og kunne gjøre en selvstendig vurdering av pasienter med dyspnoe, stridor og andre respiratoriske symptomer, samt iverksette utredning og behandling. Kjenne de ekstrapulmonale årsakene til respirasjonssvikt.

Definisjon. Dyspne, også kalt kortpustethet, er en subjektiv opplevelse av pustebesvær med varierende intensitet.

Epidemiologisk utgjør dyspne ca. 7% av akuttinnleggelser fra akuttmottak. I lungemedisinsk praksis ses dyspne hos opp til 60% av pasientene.

Symptomer er vanlig og kan skyldes primær luftveissykdom, infeksjoner, kardial svikt, nevromuskulær sykdom, systemisk sykdom (inkludert ILD ved revmatiske sykdommer) og psykogene faktorer.

Dyspne oppfattes som kronisk dersom varigheten er mer enn 4-8 uker.

Sykdomsårsaker kan respiratorisk skyldes astma, KOLS, pneumoni, aspirasjon, pneumothoraks, lungekreft eller lungeemboli. Hjertesykdommer med dyspne omfatter hjertesvikt, lungeødem, akutt koronarsykdom, perikard-tamponade, hjerteklaff-sykdom, pulmonal hypertensjon, arytmi eller intrakardial shunting. Nevromuskulære årsaker er massiv adipositas, kyfoskoliose, CNS eller medulla skade, frenicus-paralyse, non-inflammatorisk myopati og nevropati. Psykogene årsaker er hyperventilasjon og psykogen dyspne. Vurder også systemsykdommer som anemi, akutt nyresvikt, metabolsk acidose, thyreotoksikose, levercirrhose, anafylaksi, sepsis, angioødem og epiglottitis. Hepatopulmonalt syndrom kan foreligge ved samtidig leversvikt. Aterovenøs malformasjon, post-pneumektomi syndrom, residiverende lungeemboli, atrieseptumdefekt, åpenstående foramen ovale, atelektase, hepatisk hydrothorax og portopulmonal hypertensjon kan også medføre dyspne (Ho APT, 2023).

Anamnesen skal dekke mulige årsaker (se ovenfor). Det er viktig å kartlegge faktorer relatert til symptomdebut, varighet og symptomer i hvile og ved belastning. Spør om røyking, eksponering for stoffer i arbeidsmiljøet eller familiehistorie med lungesykdom.

Klinisk vurderes respirasjons- og hjertefrekvens, body mass index /BMI (vekt/høyde2), kroppstemperatur og vanlig klinisk undersøkelse av lunger, hals, hjerte, abdomen, ekstremiteter, blodtrykk og puls. Se etter tegn på cyanose og vurder å måle oksygenmetning. Undersøk om pasienten har trommestikkfingre (clubbing). Auskultatorisk kan knatrelyder/krepitasjon indikere ILD eller lungefibrose og pipielyder/hvesing stenose/obstruksjon i luftveiene.

Laboratorieprøver med SR, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, elektrolytter, lever-, nyre- og thyreoidea-funksjonsprøver, albumin, NT-Pro-BNP, troponin, CK.

-Antistoff-tester. Vurder også ANA og ANCA ved mistanke om systemisk bindevevssykdom eller vaskulitt. Ved artritt suppleres med anti-CCP. Urin stiks. Ved mistanke om antisyntetase syndromet suppleres med myosittspesifikke antistoff (inklusiv anti-Jo-1, PL7 og PL12). Arteriell blodgass.

-Andre relevante blodprøver: D-dimer: Forhøyet D-dimer-nivå kan indikere lungeemboli. Arterielle blodgasser måler oksygen og karbondioksid direkte fra en arterie. Alfa-1-antitrypsin er en genetisk blodprøve med tanke på arvelig emfysem.

Bildediagnostikk med røntgen eller mer spesifikk og sensitiv: CT/HRCT thoraks.

Lungefunksjonsundersøkelser kan vurderes og spiller ofte en viktig rolle i oppfølgingen.

EKG og ekkokardiografi for vurdering av kardiale årsaker.

Bronkoskopi med lavage kan være indisert, bl.a. for å utelukke pneumocystis- og andre infeksjoner, tracheal stenose eller kollaps (ved polykondritt/malasi) eller ved uklar lungeblødning.

Behandlingen retter seg mot årsaken til dyspne. Pasienter med progredierende forløp må følges tett. Vurder lungefunksjonstester, pulsoksimetri og hjertemonitorering. Terskelen for oksygentilskudd via nesekateter, intubasjon og intensivmedisinsk behandling må ikke være for høy. For supplerende informasjon er lokale metodebøker aktuelle.

Litteratur: Hashmi MF, 2023

Hoste

Læringsmål REV 125. Revmatologen skal kjenne de fysiologiske mekanismene bak de vanligste respirasjonsforstyrrelsene og kunne gjøre en selvstendig vurdering av pasienter med dyspnoe, stridor og andre respiratoriske symptomer, samt iverksette utredning og behandling. Kjenne de ekstrapulmonale årsakene til respirasjonssvikt.

Definisjon. Hoste skal rense luftveiene for slim og irritanter, men kan også være et symptom på forskjellige sykdommer. Kronisk hoste har per definisjon vart minst 8 uker.

Sykdomsårsaker til hoste er vanligvis utenfor revmatologens område, men blant de mer uvanlige tilfellene er det flere revmatiske sykdommer. Vanligst er astma, refluks-sykdom, KOLS, ACE-hemmer. Andre omfatter aspirasjon, kardial svikt, lungekreft og psykogen hoste.

-Revmatisk sykdom med hoste inkluderer ILD ved systemisk sklerose (sklerodermi), revmatoid artritt (RA):,  myositt/dermatomyositt og antisyntetase syndromet, Sjøgrens syndrom (også pga. tørre luftveier)

Undersøkelser:

–Anamnese: Spør etter tørr- eller slimete hoste, nattlig hoste, tung pust, brystsmerter, feber, vekttap, heshet. Røking, eksponert for kjemikalier. ACE-hemmer. Refluks eller hjertesykdom.

–Klinisk: Inspeksjon av nese og svelg. Auskultasjon av lungene med stetoskop. Vurder fingre (artritt, clubbing). 

-Annet. Lungefunksjonsmålinger, røntgen og helst CT av lungene, blodprøver og bronkoskopi.

Diagnosen bak hosten avhenger av symptomene, anamnese og en rekke undersøkelser.

Litteratur: Sharma S, 2023

KOLS

Læringsmål REV 127. Revmatologen skal ha god kunnskap om KOLS og astma, og selvstendig kunne utføre diagnostikk og akuttbehandling.

Kronisk obstruktiv lunge sykdom (KOLS) medfører økende respiratorisk obstruksjon og destruksjon av lungevev på grunn av lokal kronisk inflammasjon. KOLS er den vanligste lungesykdommen i Norge og rammer ca. 400 000 personer. Årsaker er langvarig eksponering for toksiske gasser, vanligvis (90%) sigarettrøk. Andre årsaker er residiverende infeksjoner ved IgA mangel, α-1 antitrypsinmangel og luftforurensning.

Revmatisk sykdom og KOLS. KOLS og revmatiske lungesykdommer er forskjellige, men symptomene kan overlappe. En pasient med revmatoid artritt eller systemisk sklerose som røyker kan ha både KOLS og interstitiell lungesykdom samtidig, noe som kan gjøre diagnosen komplisert.

Obstruksjonen ved KOLS kan forenklet defineres ved en vedvarende ratio FEV1/FVC <0,7 (<70%) ved lungefunksjonsmålinger til tross for bronkodilatatorisk medikasjon (non-reversibel).

-Symptomer. KOLS varierer fra asymptomatisk til fatal respiratorisk svikt. Initialt er residiverende bronkitt med ekspektorat vanlig. Debutsymptomer er dermed hoste, dyspne og ekspektorat.

–Undersøkelser ved KOLS inkluderer:

  • 6-minutter gangtest
  • Laboratorieprøver inklusiv α-1 antitrypsin
  • Infeksjonsutredning
  • Lungefunksjonstester
  • Bildediagnostikk med HRCT.

–Behandlingen omfatter en kombinasjon av røkestans, lungerehabilitering og medikamenter. Akutt eksaserbasjon av KOLS kan behandles utenfor sykehus eller ved innleggelse, avhengig av alvorlighetsgraden. I milde tilfeller brukes bronkodilatorer, steroider og antibiotika. Moderate og alvorlige tilfeller håndteres på sykehus og vil ofte trenge oksygen og bronko-dilaterende medikasjon (Agarval AK, 2023).

  • Vennligst se også avsnittet om akutt respirasjonssvikt nedenfor.

Lungefibrose

Definisjon. Lungefibrose er typisk progredierende med økende arrdannelse i lungevevet (Raghu G, 2022). Lungene blir stivere og mister evnen til å ta opp oksygen. Det er flere potensielle årsaker til lungefibrose, inkludert reaksjoner på kjemiske stoffer og medikamenter, partikler i miljøet og noen inflammatoriske sykdommer (se nedenfor). I mange tilfeller er årsaken til lungefibrose ukjent (idiopatisk lungefibrose). Behandlingen har blitt bedre de siste årene, men progredierende lungefibrose er likevel alvorlig (Finnerty JP, 2021).

Epidemiologi. Forekomsten av lungefibrose er usikker fordi sykdommen har mange uidentifiserte tilfeller, ulike årsaker og sykdomsforløp. Et anslag er at 30 per 100 000 personer har lungefibrose (prevalens) og at det hvert år oppstår det omtrent 34 000 nye tilfeller på verdensbasis (Raghu G, 2006).

Patogenese.  Utviklingen av lungefibrose er ikke forstått helt ut, men kan deles inn i tre faser:

  • Skade starter i lungeepitelet/endotelet. Dette kan føre til trombocyttaktivering og fibrintromber.
  • Inflammasjon: Inflammatoriske celler (makrofager, lymfocytter, plasmaceller, fibroblaster) strømmer til det skadede området og skiller ut cytokiner og andre intercelleulære signalstoffer som aktiverer celler som produserer arrvev (fibroblaster). I en frisk lunge vil fibroblastene roe seg ned når skaden er reparert. Ved lungefibrose fortsetter de å være overaktive og omdannes til myofibroblaster som produserer store mengder kollagen og andre proteiner, men også cytokiner som fortsetter å drive den patologiske prosessen fremover.
  • Arrvev og tap av funksjon: Overproduksjonen av kollagen fører til at lungevevet blir fibrotisk. Dette hindrer alveolene i å utvide seg og trekke seg sammen som normalt. Resultatet er redusert oksygenering og en gradvis reduksjon i lungefunksjonen (Cui D, 2025; Spagnolo P, 2021).

Symptomer. Symptomene på pulmonal fibrose kan variere fra person til person, og sykdommen kan utvikle seg gradvis over tid. Noen vanlige symptomene er:

  • Dyspne. Dette er ofte det mest fremtredende symptomet og forverres vanligvis ved anstrengelse. I begynnelsen kan åndenøden kun merkes ved kraftig aktivitet, men etter hvert kan det bli vanskelig å puste selv i hvile.
  • Tørrhoste: En vedvarende, tørr hoste er et vanlig symptom. Hostingen kan være irriterende og forstyrre søvn.
  • Rask respirasjonsfrekvens: Pasienter med pulmonal fibrose puster ofte raskere enn normalt for å kompensere for redusert lungefunksjon.
  • Cyanose: Blålig misfarging av hud og slimhinner kan oppstå på grunn av lavt oksygennivå i blodet.
  • Clubbing av fingre og tær: Endringer i form og størrelse på fingertuppene og tærne, ofte beskrevet som “trommestikkfingre”, kan observeres hos noen pasienter.
  • Brystsmerter: Noen pasienter opplever smerter eller ubehag i brystet.
  • Fatigue, tretthet og utmattelse: Redusert lungefunksjon kan føre til tretthet og utmattelse, da kroppen må jobbe hardere for å få nok oksygen.
  • Vekttap: Utilsiktet vekttap kan forekomme på grunn av økt energiforbruk og redusert appetitt.
  • Luftveisinfeksjoner: Pasienter med pulmonal fibrose kan være mer utsatt for luftveisinfeksjoner.

Undersøkelser. 

Diagnosen baseres på en kombinasjon av kliniske og radiologiske kjennetegn. I noen tilfeller er det nødvendig med vevsprøve fra lungen (Lynch DA, 2018).

-Sykehistorien kartlegger disponerende faktorer som disponerende sykdommer, eksposisjon for ulike stoffer/medikamenter og arvelige faktorer, tørrhoste og dyspne.

-Klinisk undersøkelse inkluderer vurdering av respirasjonsfrekvens, auskultasjon (krepitasjoner ved inspirasjon) og vurdering av fingre (cyanose, clubbing) og andre tegn til kronisk lungesykdom. Man ser etter tegn på systemisk sykdom som forandringer i huden (f.eks. ved systemisk sklerose) eller artritt (f.eks. ved revmatoid artritt).

-Laboratorieprøver tas for å utelukke tegn til bakenforliggende sykdom. Prøvene kan inkludere inflammasjonsparametere som CRP og SR, celletellinger, organfunksjonsprøver, supplert med ANA (antinukleære faktorer) og anti-CCP. I noen tilfeller er rekvirering av «myositt-antistoff» også indisert.

-Lungefunksjonstester inkludert måling av DLCO (gassopptak) er viktige, også i oppfølgingen.

-Bildediagnostikk: CT (HRCT) av lunger fremstiller lungevevet og viser sykdommens omfang og mønster.

-Bronkoskopi: Kan brukes til å utføre bronkoalveolær lavage (BAL) med tanke på diagnostikk av infeksjon eller blødning eller for å ta lungebiopsi.

-EKG og ekkokardiografi kan gjøres for å vurdere hjertefunksjon, da hjertesykdommer kan gi lignende symptomer som lungefibrose eller for å påvise sekundær pulmonal hypertensjon.

-6-minutter gangtest: En gangtest kan brukes til å vurdere oksygenopptaket og utholdenhet under fysisk aktivitet.

Sykdommer assosiert med lungefibrose

  • Revmatologiske tilstander
  • Andre tilstander
    • Astma og allergisk luftveissykdom
    • Cystisk fibrose og cystisk lungesykdom (Goss CH, 2004).
    • Refluks: Gastro-øsofageal reflukssykdom (GERD) kan via aspirasjon medføre lungefibrose (Raghu G, 2012).
    • Eksponering for skadelige stoffer (ofte yrkesbetinget) inkludert asbest (asbestose), metallstøv, kullstøv og stenstøv (silikose).
    • Genetikk: Lungefibrose være arvelig og nyere forskning avdekker stadig flere slike tilfeller (Allen RJ, 2020).
    • Medikamenter: Noen typer cytostatika (bleomycin, metotreksat, cyclofosfamid, hjertemedisiner (amiodaron), antibiotika (nitrofurantoin), anti-revmatika (sulfasalazin og leflunomid).
    • Strålebehandling mot bryst eller lunger kan skade lungevevet og føre til fibrose (Abdid SH, 2001).

Idiopatisk lungefibrose: Dette er den vanligste formen for lungefibrose og årsaken er ukjent. Risikofaktorer er imidlertid kjente: røking, landbruk, virale og bakteriell infeksjoner (Jakab GJ, 1990).

Differensialdiagnoser. En rekke andre sykdommer kan gi lignende symptomer som lungefibrose. Noen av disse er:

  • Astma kan gi kronisk hoste og tung pust.
  • Hjertesvikt. Venstresidig hjertesvikt kan føre til lungeødem, noe som gir symptomer som tung pust og hoste.
  • KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom). KOLS er en av de vanligste differensialdiagnosene. Begge sykdommene gir kronisk hoste og tung pust, men de har ulike årsaker og påvirker lungene på forskjellige måter.
  • Lungeemboli medfører vanligvis raskere/akutt innsettende dyspne
  • Lungekreft. Hvis CT-skanningen viser en ny knute eller et område som er forskjellig fra det vanlige fibrotiske mønsteret, bør lungekreft mistenkes. Supplerende PET/CT kan være aktuelt
  • Pneumoni kan i tidlige stadier feiltolkes som lungefibrose, men klinisk forløp er vanligvis helt ulikt.
  • Pneumonitt er en inflammasjon i lungevevet som kan forveksles med tidlige stadier av lungefibrose.
    • Hypersensitivitetspneumonitt er en allergisk reaksjon i lungevevet som utløses av gjentatt eksponering for antigener som mugg, bakterier, fuglefjær eller kjemikalier. Akutt eller subakutt pneumonitt kan forveksles med lungefibrose.
  • Sarkoidose kan påvirke flere organer. Lungesymptomer kan ligne på lungefibrose.

Behandling

Generelt

  • Røkestopp. Anbefales alle. Røykeslutt kan bremse sykdomsutviklingen (Yoon H-Y, 2024)
  • Lungefysioterapi og lungerehabilitering. Fysisk trening, pusteøvelser og ernæringsrådgivning kan forbedre fysisk utholdenhet og livskvalitet.
  • Oksygen-behandling kan bidra til å lindre pustevansker og forbedre livskvaliteten. Oksygen gis vanligvis gjennom en nesekateter eller en maske.
  • Vaksinasjon: Alle med lungefibrose bør vaksineres mot influensa og pneumokokker.
  • Psykososial støtte: Det kan være utfordrende å leve med en kronisk lungesykdom. Psykososial støtte fra familie, venner, helsepersonell eller støttegrupper kan være til hjelp.

Medikamenter:

  • Anti-fibrotiske legemidler: Nintedanib og pirfenidon kan bremse utviklingen. De kan bidra til å redusere nedgangen i lungefunksjon og forbedre livskvaliteten, men de kan ikke reversere den. Bivirkninger kan begrense bruken (Ma, H, 2022; Finnerty JP, 2021).
  • Protonpumpehemmere (PPI) mot gastrointestinal refluks som kan skade lungene ytterligere.
  • Anti-inflammatoriske legemidler: Kortikosteroider som prednisolon kan brukes til å dempe inflammasjon i lungene. Imidlertid er effekten ved etablert pulmonal fibrose begrenset. Ved samtidig kronisk inflammasjon kan kortikosteroider kombineres med andre legemidler, f eks. mykofenolat eller rituksimab.
  • Lungetransplantasjon. I noen tilfeller kan lungetransplantasjon være et (siste) alternativ for personer med alvorlig pulmonal fibrose.

Prognosen. Lungefibrose er ofte progredierende, men behandling kan forsinke sykdomsutviklingen og forbedre livskvaliteten. Det forskes kontinuerlig på nye behandlingsmetoder for lungefibrose.

Litteratur

Lungefunksjonsundersøkelser

Læringsmål REV 126. Revmatologen skal ha god kunnskap om indikasjon, nytte og begrensninger av PEF-måling og spirometri. Selvstendig kunne tolke flow-volumkurve og spirometri.

Pneumoni

Læringsmål REV 128. Revmatologen skal ha god kunnskap om pneumoni/nedre luftveisinfeksjoner, samt selvstendig kunne utføre diagnostikk og akuttbehandling. Ha kunnskap om komplikasjoner som empyem og lungeabscess.

Pneumoni er en relativt vanlig infeksjon, spesielt hos eldre personer, hos små barn og ved supprimert immunsystem (medikamenter, medfødt immunsvikt eller HIV) (Cunha BH, 2001). Infeksjon i lungevevet og kan forårsakes av  bakterier, virus sopp og parasitter.

-Klassisk pneumoni forårsakes ofte av bakteriene:

  • Streptococcus pneumoniae er radiologisk assosiert med en lobær pneumoni. Den utgjør ca. 40 % av tilfellene som smittes utenfor sykehus hos voksne
  • Haemophilus influenzae forårsaker 5–20 % av tilfellene utenfor sykehus og en betydelig del av de nosokomiale (sykehuservervede) infeksjonene. Radiologisk ofte presentert som bronkopneumoni.
  • Staphylococcus aureus er en årsak til nosokomial pneumoni, spesielt på intensivavdelinger. Radiologisk forårsaker den segmentell bronkopneumoni og kan gi abscesser.

Nosokomiale infeksjoner oppstår mer enn 48 timer etter innleggelse i sykehus. Infeksjonen er generelt mer antibiotikaresistente og omfatter aerobiske gram-negative bakterier:

  • Pseudomonas aeruginosa er den mest vanlige og dødelige formen for nosokomial lungeinfeksjon. Den forårsaker omtrent 20 % av nosokomial pneumoni på intensivavdelinger. Radiologisk ses multifokale bilaterale konsolideringer.
  • Escherichia coli. Eldre og pasienter med nedsatt immunforsvar er mest utsatt. Radiologisk er oftest en lungedel angrepet, men diffuse, flekkvise fortetninger, kaviteter og pleuravæske ses også.
  • Klebsiella pneumoniae. Radiologisk homogen lobær konsolidering.
  • Enterobacter spp og Acinetobacter spp rammer oftest alvorlig syke og ligger på intensivavdeling. Infeksjonene kan utvikle seg raskt med høy feber, frysninger og hoste med slim, dyspne og økt respirasjonsfrekvens.
  • Gram-positive kokker som staphylococcus aureus som inkluderer  methicillin-resistente S. aureus og streptococcus spp.
Virale og atypiske patogener:
  • Legionella pneumonia. Inkubasjonstiden er vanligvis 2 til 10 dager. Sykdommen starter ofte akutt med høy feber, frysninger, hodepine og muskelsmerter som kan minne om influensa. Kvalme, oppkast, diaré og magesmerter er vanlig. Forvirring, nedsatt bevissthet og hodepine forekommer hyppig, spesielt hos eldre pasienter.
  • Respiratorisk syncytialvirus (RSV) forårsaker bronkiolitt, spesielt hos barn under to år.
  • Human metapneumovirus hos barn under ett års alder med bronkiolitt. 
  • Influensavirus type A og B utgjør over halvparten av virale pneumonier hos voksne.
  • Mycoplasma pneumoniae en vanlig årsak til bronkitt. Bildediagnostisk presenterer den seg ofte med en bronkopneumoni-lignende, flekkvise fortetninger, bronkial veggfortykkelse, sentrilobulære noduli og “melkeglass”-fortetninger.
  • Varicella-infeksjon hos voksne er alvorligere enn hos barn og kan føre til pneumoni, med multiple nodulære fortetninger.

Symptomer på pneumoni inkluderer feber, hoste, dyspne, utmattelse og nedsatt appetitt. Eldre personer kan også oppleve forvirring.

  • Barn: En feber over 38,5°C med rask pust og inndragninger tyder på bakteriell årsak, mens hvesing, spesielt hos førskolebarn er mer typisk for viral pneumoni. Eldre barn med Mycoplasma pneumoniae kan ha feber, hodepine og muskelsmerter, mens nyfødte med Chlamydia pneumoniae kan ha kpuss i øyne. Staphylococcus aureus-pneumoni pga. PVL-toksin utvikler seg ofte raskt fra en influensalignende sykdom til alvorlig pneumoni med høy feber, hypotensjon, takykardi, cyanose, hemoptyse og leukopeni.
  • Voksne: Primær viral pneumoni (oftest influensa) oppstår etter klassiske influensasymptomer med rask forverring. 

Utredning

–Blodprøver omfatter hemoglobin, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, CRP, SR, blodkulturer, sputum-analyser, urin antigen-tester eller PCR undersøkelser for påvisning av spesifikke agens.

-Bildediagnostikk. Konvensjonell røntgen av lungene er ikke alltid nødvendig i klassiske tilfeller utenfor sykehus. Ved behov kan CT/HRCT kan gi et mer detaljert bilde, noe som er viktig ved Pneumocystis carinii-pneumoni og Mycoplasma pneumoniae-pneumoni. Røntgenkontroll (etter f eks 6 ukers behandling) er ikke nødvendig dersom forløpet har vært ukomplisert og som forventet (Reynolds JH, 2010).

Behandling. Bakteriell pneumoni behandles primært med antibiotika (Sattar SBA, 2024). Valg av antibiotika avhenger av mistenkt årsak og pasientens individuelle forhold.

Lungeempyem og lungeabscess kan være komplikasjoner til pneumoni. De kjennetegnes av puss i lungene, men har forskjellige årsaker og symptomer. Både lungeempyem og lungeabscess kan gi symptomer som feber, hoste og dyspné. Lungeabscess skiller seg ut ved purulent oppspytt. Begge tilstandene behandles med antibiotika, men lungeabscess kan i tillegg kreve kirurgisk inngrep (Reynolds JH, 2010).

-Empyem defineres som en ansamling puss i pleurahulen, oftest etter pneumoni (20%), thorakskirurgi eller traume mot thoraks. Symptomene kan være som ved pneumoni; feber, hoste, dyspne. Behandlingen består av antibiotika og i noen tilfeller drenasje av puss.

-Lungeabscess fører til nekrose i lungeparenkymet. Akutt lungeabscess har vart mindre enn fire uker, mens kronisk tilstand har vart lenger. Personer med svekket immunforsvar, som ved HIV/AIDS, etter transplantasjon eller langvarig immunsuppressiv behandling (blant annet ved revmatisk sykdom) er spesielt utsatt for lungeabscess (Eira IM, 2019). Pasienter som aspirerer er også utsatt, for eksempel etter hjerneslag, ved øsofagusdysfunksjon, alkoholoverforbruk og kognitive vansker.

Symptomer på lungeabscess er langvarig feber, nattesvette, hoste, brystsmerter, dyspne, purulent oppspytt og vekttap. Lungeabscess behandles med antibiotika, og i noen tilfeller kan drenasje av puss eller kirurgi være nødvendig (Sabbula BR, 2023).

Respirasjonssvikt, akutt (ARDS). 

Læringsmål REV 096. Revmatologen skal beherske behandling av akutt respirasjonssvikt i samråd med fagspesialitetene (lungeleger og anestesileger).

Definisjon. Respirasjonssvikt oppstår ved for liten gassutveksling i lungene, noe som fører til lavt oksygennivå (PaO2 < 60 mmHg) og/eller høyt karbondioksidnivå (PaCO2 > 50 mmHg) i blodet. Akutt lungesviktsyndrom (ARDS) er en alvorlig form for respirasjonssvikt karakterisert ved alvorlig hypoksi (lavt oksygennivå) og bilaterale, diffuse lungefortetninger på røntgen (Opdahl H, 2010).

Det finnes to hovedtyper respirasjonssvikt:

  1. Hypoksemisk respirasjonssvikt (type 1): Ved PaO2 < 60 mmHg med normal eller lav PaCO2. Gassutvekslingen over den alveolære-kapillære membranen er redusert, noe som medfører hypoksemi. Årsaken kan være ulike tilstander som påvirker lungefunksjonen, inkludert pneumoni, pneumothoraks, lungeblødning, aspirasjon og drukning.

  2. Hyperkapnisk respirasjonssvikt (type 2): Ved PaCO2 > 50 mmHg (hyperkapni). Indikerer at respirasjonsmuskulaturen svikter. Årsaken kan være obstruktive lungesykdommer som KOLS og astma, svekket respirasjonsmuskulatur for eksempel ved nevromuskulære sykdommer eller alvorlig myositt. Påvirkning av sentralnervesystemet (CNS) ved f eks. overdoser av opioider er også en mulighet.

Akutt respirasjonssvikt krever øyeblikkelig medisinsk behandling. Utredning og behandling av pasienter gjøres i samarbeid med lungelege og anestesilege.

-Revmatiske sykdommer med akutt respirasjonssvikt omfatter:

Epidemiologi. Risikoen for akutt respirasjonssvikt øker med alderen og er høyere hos personer med kroniske lungesykdommer, hjertesykdom eller nedsatt immunforsvar. 

Symptomer: Rask og anstrengt pust, dyspné, cyanose, angst og uro, forvirring og nedsatt bevissthetsnivå, svette og tachykardi. 

Utredning

Anamnesen (eventuelt fremmedanamnese) kartlegger forutgående sykdom og symptomer.

Klinisk gjøres en generell medisinsk undersøkelse. Lungene auskulteres og perkuteres.

Blodprøver: Måler oksygen- og karbondioksidnivået i blodet (blodgass), hemoglobin, celletellinger, samt andre parametere som kan gi informasjon om årsaken.

Bildediagnostikk med røntgen av lungene kan vise tegn på pneumoni, pneumothoraks, eller andre lungesykdommer. CT av lungene kan gi mer detaljert informasjon om lungene og luftveiene. 

Arteriell blodgassanalyse måler oksygen- og karbondioksidnivået i arterielt blod.

Pulsoksymetri måler oksygenmetningen i blodet.

Behandling av respirasjonssvikt

-Behandling av den underliggende årsaken er avgjørende for å forbedre lungefunksjonen og sikre tilstrekkelig oksygenering og ventilasjon.

-Oksygentilskudd er ofte nødvendig for å korrigere hypoksemi (lavt oksygennivå i blodet). Dette kan gis via nesekateter, ansiktsmaske eller i mer alvorlige tilfeller gjennom en respirator. Valg av metode avhenger av alvorlighetsgraden av hypoksemi.

-Respirasjonsstøtte. Ved alvorlig respirasjonssvikt, spesielt hyperkapnisk respirasjonssvikt, kan det være nødvendig med mekanisk ventilasjon med respirator.

-Medikamentell behandling:

  • Bronkodilatorer: For å lindre bronkospasme ved astma eller KOLS.
  • Antibiotika: Ved pneumoni forårsaket av bakterier.
  • Kortikosteroider: For å redusere inflammasjon i lungene ved ARDS eller andre inflammatoriske tilstander.
  • Diuretika: For å fjerne overflødig væske fra lungene ved lungeødem.
  • Antikoagulantia: For å forebygge eller behandle lungeemboli.

-Fysioterapi kan være en viktig del av behandlingen, spesielt etter en episode med akutt respirasjonssvikt. Fysioterapeuten kan hjelpe pasienten med pusteøvelser, hosteteknikker og generell mobilisering for å forbedre lungefunksjonen og forebygge komplikasjoner (Azoulay E, 2019). (Gragossian A, 2022; ARDS).

-Andre tiltak. I tillegg til spesifikk behandling av årsaken til respirasjonssvikt, er det viktig å optimalisere pasientens generelle tilstand. Dette kan innebære væskebehandling, ernæringsstøtte og behandling av eventuelle underliggende sykdommer.

Stridor

Læringsmål REV 125. Revmatologen skal kjenne de fysiologiske mekanismene bak de vanligste respirasjonsforstyrrelsene og kunne gjøre en selvstendig vurdering av pasienter med dyspnoe, stridor og andre respiratoriske symptomer, samt iverksette utredning og behandling. Kjenne de ekstrapulmonale årsakene til respirasjonssvikt.

Stridorer en høyfrekvent respiratorisk lyd i luftveiene, oftest trachea. Lyden skyldes turbulens ved en forsnevring eller obstruksjon i luftveiene.

Typer stridor og årsaker. Stridor kan være inspiratorisk, ekspiratorisk eller bifasisk, avhengig av når i respirasjonssyklusen lyden oppstår.

  • Inspiratorisk stridor: Høres best ved innpust og kan skyldes obstruksjon i øvre luftveier f. eks. trakealstenose, glottisødem og laryngospasme.
  • Ekspiratorisk stridor: Høres best ved utpust og kan tyde på obstruksjon i nedre luftveier ved astma, KOLS, lungeemboli eller pneumothoraks.
  • Bifasisk stridor: Høres både ved innpust og utpust og kan tyde på en obstruksjon som påvirker både øvre og nedre luftveier.

Revmatiske sykdommer med (inspriatorisk) stridor: 

Hos barn kan stridor være forårsaket av medfødte misdannelser eller anomalier i luftveiene. Både hos barn og voksne kan akutt stridor være et tegn på alvorlig luftveisobstruksjon eller infeksjon.

Diagnostikk og utredning. Ved uklar årsak til stridor kan røntgen eller bronkoskopi være nødvendig for å stille diagnosen (Sicari V, 2023).

  • Respirasjonssvikt er omtalt nedenfor og dyspne ovenfor i dette kapitlet.

Tuberkulose i lunger, pleuravæske, søvnapne, lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte, fremmedlegemer

Læringsmål REV 129. Revmatologen skal ha kunnskap om lungetuberkulose, pleuraeffusjoner, obstruktivt søvnapnesyndrom, lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte og fremmedlegeme i luftveier.

Tuberkulose er en infeksjonssykdom forårsaket av bakterien Mycobacterium tuberculosis. Lungene er det vanligste organet som rammes, men også mage-tarmkanalen, lymfesystemet, huden, sentralnervesystemet (CNS), leveren og ledd/skjelett kan angripes. Personer fra endemiske områder og ved svekket immunforsvar, for eksempel på grunn av immunsuppressiv behandling med kortikosteroider, csDMARDs og biologiske legemidler er spesielt utsatt.

Vanlige symptomer inkluderer kronisk hoste, hemoptyse, vekttap, nattesvette og lavgradig feber. Interferon-gamma release assays (IGRA) i blod brukes i diagnostikken sammen med bildediagnostikk, f. eks. røntgen thoraks (Adigun R, 2024). Ved mistanke om tuberkulose bør infeksjonsmedisiner eller lungelege kontaktes.

Pleuravæske ved revmatiske sykdommer

Pleuravæske kan oppstå i forbindelse med inflammasjon, spesielt ved revmatoid artritt (RA), systemisk lupus (SLE), sjeldnere ved systemisk sklerose og Sjøgrens syndrom. Pleuravæsken består ved inflammasjon typisk av et eksudat (med høyt proteinnivå på over 30 g/L), slik man blant annet ser ved RA (Balbir-Gurman A, 2006). Persisterende pleuravæske hos pasienter med SLE kan være assosiert med «Shrinking lung syndrome» (Henderson LA, 2013).

Utredning av pleuravæske inkluderer: Blodprøver med ANA, anti-CCP. Analyse av pleuravæske for proteinnivå, dyrkning, PCR og cytologi (ved mistanke om malignitet). 

Obstruktiv søvnapne

Obstruktiv søvnapne er en sykdom der øvre luftveier kollapser og medfører luftveisobstruksjon under søvn. Diagnosen stilles helst etter undersøkelse i et søvnlaboratorium (Cupston E, 2023).

Lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte 

Fremmedlegemer i luftveiene

Små barn er mest utsatt for aspirasjon av fremmedlegemer. En studie viste at blant barn under fem år var 98% under to års alder. Mange er asymptomatiske.

Symptomene omfatter hoste, kvelningsfornemmelse og dyspne. Typisk høres inspiratorisk stridor hvis fremmedlegemet sitter høyt oppe og ekspiratorisk stridor hvis det sitter lavere nede i luftveiene. Begge typer stridor kan også forekomme samtidig (bifasisk stridor).

Bildediagnostikk: Røntgen thoraks er vanligste initiale undersøkelse. Denne kan vise atelektase, pneumothoraks og air trapping. Imidlertid er bildet normalt i hele 35% av tilfellene. Supplerende CT-undersøkelse eller bronkoskopi er da indisert. Via bronkoskop kan dessuten fremmedlegemer fjernes.

Differensialdiagnoser omfatter astma og infeksjon i øvre luftveier (Cramer N, 2023).

Lungesykdommer ved revmatiske tilstander. ILD, NSIP, UIP, OP/COP/BOOP, LIP

Læringsmål REV 131. Ha god kunnskap om indikasjon, utførelse og begrensninger ved røntgen og CT av thoraks, og ved røntgen thoraks selvstendig kunne tolke funn av luftholdighet, fortetninger, interstitielt ødem, frakturer, subkutant emfysem og luft/væske i pleurahulen.

 

HRCT viser NSIP ved revmatoid artritt hos en 65 år gammel mann. Piler viser traksjonsbronkiektasier. I tillegg ses subpleurale infiltrater. Illustrasjon: Sidhu HS, Bhatnagar G, Bhogal P, Riordan R – Journal of clinical imaging science (2011). CC BY-NC-SA 3.0

Definisjon

Revmatiske sykdommer kan ramme alle deler av lungene. Selv om sykdom i lungevevet (ILD) generelt er mest alvorlig, er det viktig også å diagnostisere manifestasjoner i lungehilus og pleura så tidlig som mulig. Ubehandlet kan enkelte revmatiske lungesykdommer føre til respirasjonssvikt og død innen kort tid, for eksempel ved antisyntetase syndromet eller lungeblødning ved pulmonal kapillaritt. I andre tilfeller er lungeforandringene stabile over mange år. Riktig håndtering av lungemanifestasjoner ved revmatiske sykdommer kan være avgjørende for å bevare organfunksjon og overlevelse (Ewig S, 2021).

Interstitiell lungesykdom (ILD)

ILD er en gruppe tilstander med inflammasjon og/eller fibrose i det parenkymatøse lungevevet. ILD kan være assosiert med en rekke revmatiske sykdommer som er en av de vanligste årsakene til ILD.

Klassifisering av ILD. En kan ILD inn i fire hovedgrupper:

  1. Granulomatøs sykdom: For eksempel sarkoidose,
  2. ILD assosiert med systemisk bindevevssykdom eller annen kjent sykdom: For eksempel ANCA-vaskulitt eller eksogen allergisk alveolitt.
  3. Andre sjeldne sykdommer: For eksempel Langerhans histiocytose, lymfangioleiomyomatose/LAM, asbestose eller medikamentindusert lungesykdom.
  4. Idiopatisk ILD: Årsaken er ukjent (Travis WD, 2013).

Epidemiologi. Alle inflammatoriske bindevevssykdommer kan angripe lungene. Tabellen viser en oversikt.

Diagnose Prevalens av lungemanifestasjoner (totalt)
 ILD Referanse
Antisyntetase syndrom nær 100% Nær 100% Gran JT, 2002
Systemisk sklerose ca. 60% ca. 60% Suliman YA, A& R 2015
Myositt/Dermatomyositt 23% 23% Marie I A & R 2002
Sjøgrens syndrom 27% 23% Palm O, Rheumatology, 2013
Systemisk lupus (SLE) 93% 1-2% Weidemann HP, J Thoracic Imaging , 1992
MCTD 36% 36% Reiseter S, Arthritis Research and Therapy, 2017
ANCA-vaskulitter
–MPA 25-55% 3-45% Alba MA, Autoimm Rev, 2017
–GPA 85-90% 23% Alba MA, Autoimm Rev, 2017
–EGPA 91% 39% Comarmord C A&R 2013 Alba MA, Autoimm Rev, 2017
Polyarteritis Nodosa (PAN) Uvanlig Uvanlig
Revmatoid artritt (RA) 80% 10% Olson AL, 2011
Sarkoidose 90% 10-20% Aryal S, Ther Adv Resp Dis, 2019
IPAF 100% 100%

Patogenese

De eksakte sykdomsmekanismene bak revmatiske lungesykdommer er fortsatt ikke forstått fullt ut. Det antas at en kombinasjon av genetiske og miljømessige faktorer spiller en rolle. Ved inflammatoriske bindevevssykdommer kan immunsystemet angripe lungevevet og forårsake inflammasjon og skade, inkludert fibrose og vedvarende redusert lungefunksjon.

Tabell: Histologiske og radiologiske forandringer ved interstitielle pneumonier (Ewig S, 2021):

Type (diagnoser) Interstitiell inflammasjon Fibroblast proliferasjon Intraalveolære makrofager Bikake-forandringer
NSIP (Systemisk sklerose, Antisyntetase syndrom, Myositt, RA, SLE, Sjøgrens, MCTD, IPAF) Uttalt ev. Flekket Sjeldent
UIP (SSc, Antisyntetase s, Myositt, RA, SLE, Sjøgrens, ANCA-vaskulitt, IPAF) Minimal Uttalt ev fokalt Flekket
LIP (Sjøgrens) Uttalt Minimalt Ingen Ev.
DAD (-SLE, ANCA-vaskulitt) Minimal Diffus Ingen Ingen
DIP (RA) Minimal Diffus Ingen Ingen
Lungeblødning (diffus hemoragisk) hos 12 år gammel gutt med mikroskopisk polyangiitt (MPA). Både lungeblødning og pneumocystis-infeksjon er differensialdiagnose til NSIP. Illustrasjon: Zeier MG, Chaturvedi S, Jahan A, Korula A, Agarwal I – Clinical kidney journal (2013). CC BY-NC 4.0

Risikofaktorer for ILD ved revmatiske sykdommer:

  • Revmatoid artritt (RA): Anti-CCP-antistoffer, alder over 65 år, mannlig kjønn og røyking.
  • Systemisk sklerose: Diffus form med Scl-70-antistoff, afroamerikansk etnisitet, røyking, mannlig kjønn og høy alder ved revmatologisk diagnose.
  • Myositt. Høy alder, artritt, anti-Jo-1-antistoff (antisyntetase syndrom), MDA5-antistoff, forhøyet CRP og senkningsreaksjon (SR).
  • Sjøgrens syndrom: Høy alder, mannlig kjønn, røyking, ANA-positivitet, påvist revmatoid faktor (RF) og forhøyet CRP.

Symptomer og utredning

Symptomene omfatter irritasjons-/tørrhoste, (belastnings-)dyspne, fatigue og vekttap.

Anamnesen ved ILD bør kartlegge tilfeller av lungesykdom i familien, tobakksbruk, medikamentbruk og andre relevante miljøfaktorer. I tillegg bør man spørre om sicca-symptomer (tørre øyne og munn), ledd-, muskel- og hudsymptomer.

Kliniske undersøkelser omfatter vurdering av respirasjonsbesvær, cyanose, clubbing (trommestikkefingre), samt auskultasjon for å avdekke krepitasjoner over lungene.

Bildediagnostikk med CT lunger/HRCT er viktig for å visualisere lungevevet og vurdere omfanget av sykdommen.

Lungefunksjonstester inkludert DLCO (diffusjonskapasitet for karbonmonoksid) gir informasjon om lungefunksjonen.

Laboratorieprøver som ANA med subgrupper, ev. også myosittspesifikke antistoff, anti-CCP / ACPA, ACE (angiotensinkonverterende enzym) kan være relevante.

Kapillaroskopi anbefales ved Raynauds fenomen (Ottaviani S, 2022).

De vanligste interstitielle lungeforandringene (ILD) ved revmatiske sykdommer 

  • Ikke-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP): Karakterisert ved betennelse og fibrose (arrdannelse) i lungevevet. NSIP ses ved systemisk sklerose, myositt/dermatomyositt, antisyntetasesyndrom, Sjøgrens syndrom og revmatoid artritt.
  • Ususal interstitiell pneumoni (UIP): En mer etablert, kronisk form for lungefibrose med dårligere prognose. UIP ses ved systemisk sklerose, myositt/dermatomyositt, antisyntetasesyndrom, Sjøgrens syndrom og revmatoid artritt.
  • Organiserende pneumoni (OP): En inflammatorisk tilstand i lungene der bindevev fyller luftrommene. Ved fravær av assosiert revmatisk sykdom kalles tilstanden kryptogen organiserende pneumoni (COP). OP forekommer ved polymyositt og dermatomyositt og Sjøgrens syndrom.
  • Lymfocytær interstitiell pneumoni (LIP): En sjelden form for lungesykdom karakterisert ved opphopning av lymfocytter i lungevevet. LIP forekommer typisk ved Sjøgrens syndrom.
  • Akutt interstitiell pneumoni (AIP)/diffus alveolær skade (DAD): En raskt progredierende og alvorlig form for lungebetennelse. DAD kan ses ved polymyositt og dermatomyositt og systemisk sklerose.
  • Desquamativ interstitiell pneumoni (DIP): En sjelden form for lungesykdom med opphopning av makrofager i alveolene (lungeblærene). Den kan ses ved revmatoid artritt, systemisk sklerose og polymyositt og dermatomyositt. Prognosen er generelt bedre enn ved UIP.

Klassifiseringen er egentlig basert på histologiske undersøkelser, men bildediagnostikk med høyoppløselig CT (HRCT) gir ofte tilstrekkelige holdepunkter for å stille en diagnose.

Non-spesifikk interstitiell pneumoni (NSIP)

Definisjon. NSIP er en vanlig form for interstitiell lungemanifestasjon hos pasienter med revmatiske sykdommer. Prognosen er generelt bedre enn ved UIP (usual interstitial pneumonia), men NSIP kan gradvis utvikle seg til (UIP) over tid. NSIP kan debutere akutt, subakutt eller gradvis og responderer ofte godt på immunsuppressiv behandling.

Undersøkelser og diagnostikk. Diagnosen NSIP stilles ideelt sett ved lungebiopsi, men i praksis er det ofte tilstrekkelig med HRCT av lungene med oppfølgende kontroller. Infeksjoner (for eksempel opportunistiske som pneumocystis) og diffus alveolær lungeblødning er viktige differensialdiagnoser. Lungeleger utfører derfor ofte diagnostisk bronkial lavage (lungeskylling) for å avklare diagnosen.

UIP hos 55 år gammel kvinne med antifosfolipid syndrom. Bikake-mønster basalt i begge lunger. Flekket matt-glass infiltrasjon. Illustrasjon: USU Teaching File MUTF – MedPix Images. Illustrasjon: Zeier MG, Chaturvedi S, Jahan A, Korula A, Agarwal I – Clinical kidney journal (2013). CC BY-NC 4.0

Bildediagnostikk. Typiske funn på HRCT er mattglass fortetninger (“ground glass opacities”) og fravær av bikake-mønster (“honeycombing”) eller traksjonsbronkiektasier.

Mattglassforandringer skyldes fortetninger intraalveolært og interstitielt i lungevevet. På CT bilder skal man kunne skimte karstrukturene gjennom slike forandringer. Mattglass kan være et tegn på aktiv inflammasjon og kan indikere behov for antiinflammatorisk behandling. Også infeksjoner og lungeblødninger kan gi slike mattglassforandringer. Distribusjonen av forandringene, pasientens sykehistorie og andre undersøkelsesfunn er avgjørende for riktig tolkning.

Blodprøver: Ved utredning av uklare revmatiske sykdommer er følgende blodprøver relevante:

Ususal interstitell pneumoni (UIP) og lungefibrose

Definisjon. UIP kalles også idiopatisk lungefibrose (IPF) og er en kronisk, progressiv lungesykdom med irreversibel lungeskade og fibrose i lungevevet. UIP er ofte assosiert med revmatiske sykdommer, men kan også oppstå uten kjent årsak (idiopatisk).

Forekomst ved revmatiske sykdommer. UIP forekommer ved flere autoimmune, systemiske revmatiske sykdommer. Lungemanifestasjoner ved revmatoid artritt (RA) utgjøres av UIP i mer enn 60% av tilfellene (Bongartz T, Nannini C, A&R, 2010).

Symptomer og sykdomsutvikling. UIP starter ofte gradvis med økende dyspné ved anstrengelse, tørrhoste og eventuelt leddsmerter. Sykdommen utvikler seg vanligvis langsomt over tid, men kan i noen tilfeller ha et raskere forløp.

Lungefibrose, idiopatisk (IPF) hos en 81 år gammel mann. Retikulære fortetninger fordelt i begge lunger. Illustrasjon: Meltzer EB, Noble PW – Orphanet journal of rare diseases (2008). CC BY 2.0

Patogenese. UIP kan representere sluttfasen av en rekke lungesykdommer og skyldes fortykkelse, ødeleggelse eller anatomisk forskyvning av intraalveolære septa. Disse forandringene hindrer normal gassutveksling og fører til nedsatt lungefunksjon.

Utredning

Laboratorieprøver. Ved UIP og uklare revmatiske sykdommer er det viktig å undersøke for spesifikke antistoffer i blodet, inkludert anti-CCP (antistoffer mot cyklisk citrullinert peptid), ANA (antinukleære antistoffer) inkludert SSA (anti-Sjögren’s syndrome-related antigen A) og ANCA (anti-nøytrofile cytoplasmatiske antistoffer) med PR3 og MPO.

Bildediagnostikk. Funn på CT av lungene er avgjørende for diagnosen og kan også gi holdepunkter for valg av behandling. Et kjennetegn på UIP er bikake-mønster (“honeycombing”), særlig basalt, bilateralt på CT-bildene.

Behandling. Immunmodulerende behandling (prednisolon, DMARDs, biologiske legemidler) har vist lite eller ingen effekt i studier. Tvert imot kan de forverre prognosen på grunn av økt infeksjonsrisiko (Raghu G, Anstrom KJ, NEJM 2012).

Prognose. UIP medfører lungeforandringer med dårligst prognose. Generelt er fem års overlevelse mindre enn 50% (Strand MJ, Sprunger D, Chest 2014). Den dårlige prognosen gjør utprøving av nye medikamenter viktig. Pasienter med progredierende sykdom og alvorlig nedsatt lungefunksjon bør vurdere med tanke på lungetransplantasjon.

Organiserende Pneumoni (OP/COP/BOOP)

Definisjon. OP er en lungesykdom med fibrose perifert i lungene og assosiert inflammasjon. OP kan oppstå som en komplikasjon av andre tilstander, som for eksempel revmatiske sykdommer eller uten kjent årsak (kryptogen organiserende pneumoni, COP). Tidligere ble OP også kalt bronkiolitt obliterans organiserende pneumoni (BOOP).

Forekomst ved revmatiske sykdommer. OP ses ofte ved antisyntetase syndrom og andre inflammatoriske myositter, men kan også forekomme ved andre inflammatoriske revmatiske sykdommer som revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus og systemisk sklerose.

Symptomer. Typiske symptomer på OP inkluderer hoste, ekspektorat, dyspné og nattesvette.

Utredning av OP omfatter:

-Laboratorieprøver; Analyse av antistoff i blodet inklusiv ANA (antinukleære antistoffer), SSA (anti-Sjögren’s syndrome-related antigen A), myosittspesifikke antistoff som jo-1, PL7 og PL12 (antisyntetase syndrom).

-Bildediagnostikk CT-undersøkelse av lungene kan vise karakteristiske forandringer som fortetninger, noduli (knuter) og ringformede strukturer (atoll-tegn).

Behandling av OP avhenger av den underliggende årsaken og sykdommens alvorlighetsgrad.

Organiserende pneumoni som første indikasjon på antisyntetase syndrom er en relativt sjelden debut for denne sykdommen. 65 år gammel mann med forhøyet CK, CRP, SR og Jo-1 antistoff. Illustrasjon: Priyangika SM, Karunarathna WG, Liyanage I, Gunawardana M, Udumalgala S, Rosa C, Kulatunga A – BMC research notes (2016). CC BY-4.0
  • Kortikosteroider: Er vanligvis førstelinjebehandling og gir ofte god effekt. Prednisolon er det vanligste kortikosteroider som brukes, og dosen tilpasses individuelt.
  • Andre immunsuppressive midler: Ved utilstrekkelig effekt av kortikosteroider eller ved tilbakefall etter avsluttet behandling, kan andre immunsuppressive midler som azatioprin eller mykofenolatmofetil forsøkes.

Når OP er assosiert med revmatisk sykdom behandles den revmatiske sykdommen som er årsaken til OP. Dette kan innebære justering av immunsuppressiv behandling eller bruk av biologiske legemidler. Kortikosteroider: Kan også brukes ved OP assosiert med revmatisk sykdom, men effekten er ofte mindre enn ved COP. Andre immunsuppressive midler kan forsøkes ved utilstrekkelig effekt av kortikosteroider eller ved tilbakefall.

Supplerende behandling: Ved hypoksi (lavt oksygennivå i blodet). Antibiotika ved mistanke om bakteriell infeksjon. Støttebehandling: For eksempel fysioterapi og ernæringsstøtte.

Prognose og oppfølging: Prognosen for OP er generelt god, spesielt ved COP. De fleste pasienter responderer godt på behandling med kortikosteroider. Ved OP assosiert med revmatisk sykdom er prognosen mer variabel, avhengig av alvorlighetsgraden av den underliggende sykdommen. Regelmessig oppfølging med lungefunksjonstester og bildediagnostikk er viktig for å monitorere sykdomsforløpet og behandlingseffekten (Yoo JW, Song JW Radiology, 2011).

Lungecyster

Lymfocytisk Interstitiell Pneumoni (LIP)

CT viser LIP ved Sjøgrens syndrom. Multiple cyster i begge lunger. Case courtesy of Dalia Ibrahim, Radiopaedia.org, rID: 49827. CC0

Definisjon. Lymfocytær interstitiell pneumoni (LIP) er en sjelden lungesykdom karakterisert ved benigne ansamlinger av lymfocytter, små noduli og lymfoide follikler i lungevevet. Disse forandringene er ofte asymptomatiske.

Assosiasjon med revmatisk sykdommer og andre tilstander.

LIP ses hyppigst hos pasienter med Sjøgrens syndrom. Sjeldnere kan LIP forekomme ved revmatoid artritt (RA) og ved systemisk sklerose. I tillegg kan LIP være assosiert med sjeldne genetiske tilstander som f eks. Birt-Hogg-Dubé syndrom (Minnis P, 2016) og andre sjeldne differensialdiagnoser (se tabell nedenfor).

Bildediagnostikk. CT-undersøkelse av lungene er viktig for å diagnostisere LIP. Typiske funn er multiple tynnveggede cyster (Gupta N, 2016).

Laboratorieprøver. Ved utredning av LIP er det relevant å undersøke for spesifikke antistoffer i blodet, som kan gi holdepunkter for underliggende revmatisk sykdom. Aktuelle immunologiske blodprøver inkluderer:

  • ANA (antinukleære antistoffer): En gruppe antistoffer som ofte er positive ved autoimmune sykdommer.
  • SSA (anti-Sjögren’s syndrome-related antigen A) og SSB (anti-Sjögren’s syndrome-related antigen B): Antistoffer som ofte er positive ved Sjögrens syndrom.
  • Anti-CCP (antistoffer mot cyklisk citrullinert peptid): Antistoffer som ofte er positive ved revmatoid artritt.
Differensialdiagnoser ved multiple lungecyster (tilpasset etter Berger I et al, Tidskr nor legefor, 2020)
     
Diagnose Cystekontur Distribusjon Tilleggsfunn i thoraks
Lymfoid interstitiell pneumoni (LIP) Runde, ovale, irregulære. Størrelsen varierer Diffus peribronkovaskulær, subpleural, basal Mattglass-fortetninger. Noduli i akutte stadier. Ev. Sjøgrens syndrom
Lymfangioleiomyomatose (LAM) Runde, små. Irregulære ved langt-kommet sykdom Diffus, mer sentral Ev. noduli. Mattglass-fortetninger. Chylothoraks
Nevrofibromatose-kompleks (NFC) Runde, små Diffus, få Noduli
Pulmonal langerhans celle-histiocytose (PLCH) Runde, ovale, Irregulære/bisarre Øvre og midtre lungefelt. Utsparing av costo-freniske vinkel Små, stjerneformede noduli. Varierende tykkelse på cystevegger
Birt-Hogg-Dube-syndrom (BHD) Runde, ovale. Irregulære. Varierer i størrelse Midtre og nedre lungefelt. Subpleuralt, peribronkovaskulært Ingen

Andre lungeforandringer ved revmatisk sykdom

Air trapping og mosaikk-mønster på CT kan indikere reversible forandringer med potensiale for lungemedisinsk behandling ved follikulær bronkiolitt. Derimot er obliterativ bronkiolitt ofte behandlings-refraktær.

Bronkiektasier ses hyppig ved RA og som følge av kronisk lungesykdom også ved andre revmatiske sykdommer. De medfører redusert lungefunksjon og økt risiko for residiverende infeksjoner.

Lungeblødning / alveolær diffus blødning ses ved ANCA-vaskulitter, særlig MPA og GPA der de kan være blant initiale symptomer, sjeldnere ved SLE, ved antifosfolipid syndrom, kryoglobulinemi og anti-GBM vaskulitt (Goodpastures).

Nodulære lesjoner kan representere revmatoide knuter (RA-noduli) som ses ved a-CCP positiv RA. Oftest foreligger RA-knuter også på strekksiden av albuer, fingre eller andre lokaliseringer. En sjelden gang kan RA-noduli i lunger medføre ruptur og pneumotoraks. Granulomer ved ANCA-vaskulitt eller sarkoidose er differensialdiagnoser.

Knuter i lunger skal vurderes nøye for å utelukke malignitet. Metastaser, primære lungetumorer, men også MALT-lymfom som har økt forekomst ved Sjøgrens og RA. Lymfomatoid granulomatose er en malign, Epstein-Barr assosiert lymfoproliferativ sykdom med bilaterale nodulære forandringer i lungene. Diagnosen baseres på histologi med granulomer som inneholder maligne B-lymfocytter (Vikse J, 2021). Ved uklare nodulære fortetninger er tett oppfølging og om nødvendig også biopsi aktuelt. Radiografisk kan man basere seg på CT-funn i henhold til Fleischner anbefalinger (MacMahon H, 2017) (se tabell nedenfor) .

Fleischner anbefalinger for oppfølging av solide og delvis knuter/lungefortetninger hos voksne (MacMahon H, 2017)
Knute/nodulus type <6mm* 6-8mm* >8mm* Kommentarer
En enkelt nodulus
Lav risiko** Ingen rutinemessig kontroll CT ved 6-12 mnd og vurder ny CT ved 18-24 mnd Vurder CT ved 3 mnd, PET/CT eller biopsi Knuter<6mm trenger ikke rutine-kontroll blant lavrisiko-pasienter
Høy risiko*** Vurder å gjøre CT etter 12 mnd CT ved 6-12 mnd Vurder CT ved 3 mnd, PET/CT elelr biopsi Spesielle pasienter med høy risiko og suspekt nodulus morfologi, lokalisering i øvre lungelapper eller kombinasjoner av dette bør sikres kontroll innen 12 måneder.
Multiple noduli
Lav risiko** Ingen rutine-kontroll CT ved 3-6 mnd, vurder også ved 18-24 mnd CT ved 3-6 mnd og ved 18-24 mnd Vurder anbefalingene basert på den mest suspekte knuten. Kontroll-intervaller kan variere etter størrelse og risiko.
Høy risiko*** Vurder CT etter 12 mnd CT ved 3-6 mnd og ved 18-24 mnd CT ved 3-6 mnd og ved 18-24 mnd Vurder anbefalingene basert på den mest suspekte knuten. Kontroll-intervaller kan variere etter størrelse og risiko.
Mindre tette knuter og infiltrasjoner <6mm (<100m3) ≥6mm
En enkel fortetning
Mattglass Ingen rutine kontroll CT ved 6-12 mnd for å bekrefte persistens, deretter CT hver 2. år i 5 år Suspekte knuter/fortetninger < 6mm vurderes kontrollert etter 2 og 4 år. Hvis fast konsistens eller vekst, bør reseksjon vurderes.
Delvis fast konsistens Ingen rutine kontroll CT ved 3-6 mnd for å bekrefte persistens,. Hvis uendret og fast konsistens < 6mm anbefales  årlig CT i 5 år. I praksis kan knuten med delvis fast konsistens ikke sikkert defineres før ≥6 mm og knuter <6mm behøver vanligvis oppfølgende kontroll. Persistente delvis faste knuter med fast komponent ≥6 mm bør oppfattes som høyst suspekte.
Multiple CT etter 3-6 mnd. Hvis stabil, vurderes CT etter 2 og 4 år. CT ved 3-6 mnd. Videre oppfølgning baseres på den/de mest suspekte knuten(e). Multiple <6mm rene mattglass fortetninger er vanligvis benigne, men vurder oppfølging hos utvalgte pasienter med høy risiko etter 2 og 4 år.
* Gjennomsnitt av lange og korta akse. **Pasienter uten røke-anamnese eller andre risikofaktorer
***Røke-anamnese eller andre risikofaktorer

Emfysem subkutant kan påvises med røntgen eller CT. Kliniske foreligger krepitasjoner (“kram snø”) ved palpasjon. Årsaker kan være komplikasjon til respiratorbehandling, spontan pneumotoraks eller etter skader, inklusiv dykkerulykke.

Ikke-interstitielle lungeforandringer

Hilus-adenitt

Årsaker: Forstørrede lungehili kan skyldes sykdom i lymfeknuter, blodkar eller i bronkiene: Sarkoidose. Tuberkulose. Hodgkins lymfom. Ca. pulm. GPA/Wegeners. Hjertesvikt. Pulmonal arteriell hypertensjon (PAH). Eisenmengers syndrom (kongenital kardial septumdefekt med venstre-høyre shunt øker pulmonalarterietrykket og kan gå over til høyre-venstre shunt). Pulmonalarterie aneurisme. Mononukleose. Meslinger. Vennligst se også kapitlet om lymfadenopati.

Laboratorieprøver, bildediagnostikk, vevsprøver. Vennligst se eget kapittel om utredning av systemiske bindevevssykdommer

Lungeemboli

Årsaker: Mangel på antitrombin, Protein C eller Protein S. Stase. Traume. Antifosfolipid syndrom (ApLS)

Hovedsymptomer: Dyspne 58-84 %, brystsmerter 58-88 %, tachypne 70-85 %, tachykardi 30-58 %

Utredning: Pulmonary embolism severity index (PESI) (Kalkulator). Laboratorium: D- Dimer (fibrinolytisk nedbrytningsprodukt av fibrin, FDP) økt hos 20-96 %, ikke tolkbart i svangerskap. PaO2 redusert hos 80-90 %

Bildediagnostikk: Røntgenologisk pleuravæske hos 30-69 %. CT etter lungeemboli-protokoll: sensitivitet 64-100 %, spesifisitet 89-100 % (likevel ikke for helt perifere tromber). Scintigrafi av lunger: hvis normal = ingen lungeemboli. Pulmonal angiografi (gullstandard): sensitivitet 98 %, spesifisitet 96 %.

Behandling: Massiv emboli: trombolyse heparin direkte i blodet, supplere med oksygen og morfin. Mindre emboli<. Fragmin 200 IE/kg s.c x 1 + start warfarin eller DOAC (ikke DOAC ved ApLs).

Lunge-infiltrater, ikke-revmatologiske

Maligne sykdommer: Ca. pulm. Hodgkins lymfom. Lymfomatoid granulomatose (lunge-lymfom). Metastaser. Myelomatose

Kardiovaskulære: Lungeødem. Emboli. Oksygen-indusert

Infeksjoner: Pneumocystis jiroveci. Mycoplasma pneumoni. Tbc. aspergillose og andre fungale infeksjoner. Chlamydia psittaci pneumoni. Virus

Hypersensitivitet: Medikamenter. Astma

Corpus alieni: Dust lung, farmers lung, aspirasjon

Avleiringer: Hemosiderose. Amyloidose.

Infiltrater med eosinofili: EGPA / Churg Strauss. Løfflers. Astma. Kronisk eosinofil pneumonitt.

Andre: Uremi. Proteinose (pulmonary alveolar proteinosis, PAP). Stråleskade. Hamman-Rich syndrom (akutt interstitiell pneumoni med høy dødelighet). Hand Schüller Christian sykdom (en histiocytose). Eosinofilt granulom.

Litteratur

Teksten er basert på aktuell faglitteratur. Den er skrevet og gjennomgått av forfatterne. I bearbeidelsen har vi brukt kunstig intelligens i noen avsnitt.

License

Icon for the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License

Grans Kompendium i Revmatologi Copyright © 2021 by Øyvind Palm, Ragnar Gunnarsson og Jan Tore Gran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, except where otherwise noted.

Share This Book