• Karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopati, lumbago, isjas, peritendinitt og kapsulitt i skulder er omtalt i egne kapitler.

ICD-10: Q87.4

Definisjon

Marfans syndrom er en av de vanligste genetiske sykdommene som påvirker muskel- og skjelettsystemet. Sykdommen kan imidlertid også ha alvorlige konsekvenser for andre organer, spesielt hjertet og blodårene i form av aneurismer og disseksjoner. Symptomer og alvorlighetsgrad varierer betydelig, fra isolerte manifestasjoner til multiorganaffeksjon. Marfans syndrom er en monogenetisk sykdom, noe som betyr at den skyldes en mutasjon i ett enkelt gen. Den skiller seg dermed fra de systemiske autoimmune bindevevssykdommene  (Zeigler S, 2021).

Sammen med en vaskulær Ehlers-Danlos syndrom, Loeys-Dietz syndrom og hereditært (arvelig) thorakalt aortaaneurisme (HTAD) utgjør Marfans syndrom gruppen av arvelige “Marfan-lignende” sykdommer (Asta L, 2023).

Marfans syndrom utredes ofte innen fysikalsk medisin. Revmatologer spiller også en viktig rolle i å skille Marfans syndrom fra andre tilstander, henvise pasienter til riktig spesialist og bidra til tverrfaglig samarbeid for å sikre optimal behandling og oppfølging av disse pasientene.

Ved etablert diagnose kan også  TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser ved Sunnaas sykehus HF bidra med informasjon om håndtering og pasientinformasjon.

Genetikk og patogense

Marfans syndrom skyldes nesten alltid en mutasjon i genet FBN-1-genet på kromosom 15 som koder for proteinet fibrillin-1 (Hilhorst-Hofste Y, 2010). Fibrillin-1 er et matriks glykoprotein og hovedbestanddelen i elastiske fibre i bindevevet. I mindre enn 10% av tilfellene finner man ikke mutasjon i FBN1 genet (Salik I, 2023).

En kombinasjon av strukturelle forandringer i mikrofibre, forhøyet TGF-beta og overekspresjon av matriksmetalloproteinasene MMP-2 og MMP-9 medfører forandringer i vevet ved Marfans syndrom (Hoffjan S, 2012). Histologisk kan man i aortaroten påvise cystisk medianekrose, fibrose og tap av glatt muskulatur. Fragmentering av elastin er ofte mer uttalt enn hos personer uten bindevevssykdom (Collins MJ, 2008).

Epidemiologi

Insidensen av Marfans syndrom estimeres til 1-3 per 10 000 (Gray JR, 1994). Alle etnisiteter rammes, og kvinner og menn er like ofte påvirket. Selv om Marfans sykdom er blant de vanligste genetiske sykdommene, defineres den som en sjelden sykdom (færre enn 1 pr 2.000 personer i henhold til Det Norske Helse og Omsorgs-departementet).

Symptomer og manifestasjoner

• Skjelettsystemet: Påfallende stor kroppshøyde (Erkula G, 2002). Skoliose. Lange, armer og ben (dolichostemomeli) med lange fingre og tær (arachnodaktyli) i forhold til kroppens lengde. Pes planus (plattfot) skyldes hyperelastiske ligamenter (Lindsey J, 1998). Brystben deformiteter som fuglebryst (pectus carniatum). Overbevegelige (hypermobile) ledd (Kaissi AA, 2013).
• Øyne: Linse subluksasjon (ektoptisk linse, ectopia lentis) påvises med spaltlampe (øyelege) hos 50-80% og er vanligste øye-manifestasjon. Samtidig er utgjør Marfans syndrom de fleste tilfeller av påvist ektoptisk linse. Ofte foreligger også synsforstyrrelser med myopi, tidlig katarakt og astigmatisme (Zech J-C, 2020). Pasienten undersøkes derfor av øyelege regelmessig.
• Hjertet og blodårer: Dette er de alvorlige komplikasjonene.  Aortarot sykdom med insuffisiens i aortaklaffen, aneurisme med dilatasjon og disseksjon er den mest alvorlige komplikasjonen ved Marfans syndrom med en estimert mortalitet på opp til 60-80% (Salik I, 2021). Spesiell oppmerksomhet i svangerskap er viktig. Mitralklaff prolaps ses hos  40% -54% (Rybczynski M, 2010). Også rytmeforstyrrelser er vanlig.
• Lunger:  Flere typer lungemanifestasjoner forekommer. Spontan pneumothoraks er sjelden, men relativt hyppig blant de yngre pasientene. Andre manifestasjoner er kronisk bronkitt, emfysem og bronkiektasier (Zarfati A, 2023).
• Hud. Striae skyldes hypermobilt bindevev.

Diagnosen

Diagnosen Marfans syndrom stilles basert på kliniske kriterier kriterier for diagnosesetting (Ghent-kriteriene fra 2010) (2010 Ghent), familiehistorie og genetiske tester (Loeys BL, 2010):

Uten arvelig disposisjon: 

• Aortarot utvidet (Z-skår ≥2) og ektopitisk linse
• Aortarot utvidet (Z-skår ≥2) og FBN1 mutasjon (gentest)
• Aortarot utvidet (Z-skår ≥2) og systemisk skåring* >7 punkter (spesielt skåringssystem*)
• Ektopisk linse og FBN1 mutasjon med kjent aortaaffeksjon

Med familie med Marfans sykdom:

• Ektoptisk linse
• Systemisk skåring* Aortarot utvidet ≥7
• Aortarot utvidet (Z-skår ≥2)

*Skår: Pectus carniatum=2 (pes excavatum eller asymmetri=1), Malleol-deformitet (ankel)=2 (plattfot=1), Dural ektasi=2, Protrusio acetabuli=2, Dys-proporsjonal armlengde =1, Skoliose eller kyfose=1, Redusert albue ekstensjon=1, Ansiktsskjelett forandringer= 1, Striae i huden=1, myopi=1, Mitralprolaps =1.

Gamle kriterier: major kriterier (minst 4):

1. Redusert proporsjon overkropp/underkropp ratio (0,85 vs 0,93 hos normale)
2. Arachnodactyli (fingre, tær), positiv tommel-håndledd-test)
3. Skoliose mer enn 20 grader eller spondylolistese
4. Medial malleol-feilstilling som gir pes planus (plattfot)
5. Redusert ekstensjon i albuer (<170 grader)
6. Pectum carniatum (fuglebryst) (Differensialdiagnoser: Morquio syndrome, Noonan syndrome, Trisomi 18, Trisomi 21, Homocystinuri, Osteogenesis imperfecta, multiple lentigines syndrom, and Sly syndrome)
7. Pectus excavatum (traktbryst) som krever kirurgi
8. Protrusio Acetabuli (Differensial diagnoser: Paget syndrom, revmatoid artritt, Bekhterevs sykdom, Osteomalasi)

Genetikk: Prøve kan sendes Oslo Universitetssykehus, Ullevål. Mer om genetisk test her (genetikkportalen.no).

Differensialdiagnoser

Marfans syndrom kan i likhet med en del andre tilstander føre til en rekke helseproblemer, inkludert hjerteproblemer, øyeproblemer og skjelettabnormaliteter.

• Ehlers-Danlos syndrom og Hypermobilitetssyndromet. Ektoptisk linse syndrom (ELS), familiær thorakalt aorta aneurisme og disseksjon syndrom (FTAAD/FTAA)
• Hereditært (arvelig) thorakalt aortaaneurisme (HTAD).
• Homocystinuri.
• Klinefelter syndrom
• Kongenital kontraktær araknodaktyli (CCA)
• Loeys-Dietz syndrom
• Menkels sykdom (defekt i kobber-metabolisme)
• Noonan syndrom: kortvoksthet, hjerteproblemer og dysmorfe ansiktstrekk
• Pseudoxanthoma elasticum
• Shprintzen-Goldberg syndrom (SGS)
• Stickler syndrom (hereditær arthro-oftalmopati)
• Turner syndrom: rammer jenter, kortvoksthet, hjerteproblemer
• Weill-Marchesani syndrom (WMS)

Behandling

Det finnes ennå ingen kur for Marfans sykdom, men behandlingen fokuserer på å håndtere symptomer og forebygge komplikasjoner:

• Blodtrykkskontroll. Betablokkere kan redusere belastningen på aorta og forebygge komplikasjoner.
• Kirurgi. Kan være nødvendig for å reparere eller erstatte utvidede blodårer eller for å korrigere skjelettabnormaliteter. For å identifisere risikopasienter er regelmessig oppfølging i form av CT, transthorakal ekkokardiografi og MR aktuelt. Dersom aneurismer oppdages er regelmessig oppfølging aktuelt. Øker de i størrelse, kan operasjon for å forebygge aortaruptur bli nødvendig. Kar-kirurger / thoraks-kirurger har retningslinjer for når operasjoner bør gjøres. Gjennomsnittsalder for operasjon er 32 år. Mekaniske hjerteklaffer foretrekkes på grunn av lang holdbarhet. Pasientene trenger da livslang antikoagulasjonsbehandling. For pasienter som ikke kan bruke antikoagulantia, er klaffebevarende kirurgi aktuelt. Kirurgi kan også være nødvendig for å korrigere skoliose eller rette opp andre feilstillinger i ledd og skjelett.
• Fysisk aktivitet og fysioterapi. Vanlig fysisk aktivitet anbefales, men intensiv, hard fysisk trening øker trykket på blodårene og bør unngås. Fysioterapi kan bidra til å forbedre muskelstyrken og bevegeligheten.
• Ortoser. Stabiliserende ortoser og tilpasset fottøy kan være nødvendlig.
• Øyeundersøkelser. Regelmessige kontroller hos øyelege er viktig for å oppdage og behandle øyeproblemer. Personer med Marfans syndrom har en økt risiko for å få linseluksasjon og netthinneløsning.

Kontroller: Regelmessig oppfølging med bildediagnostikk (MR-angiografi, ultralyd Doppler/ekkokardiografi, CT) er viktig for å overvåke aorta og andre blodårer.

Merk: Kortikosteroider og annen immundempende behandling har ingen plass i behandlingen av arvelige bindevevssykdommer, til forskjell fra autoimmune bindevevssykdommer.

Prognose

Det er ennå ingen behandling som kurerer Marfans syndrom. Men prognosen er bedret veldig mye de siste ti-år. Det illustreres ved at median forventet levetid var 48 år i 1972, men økt til 72 år i 1993 (Silverman DI, 1995). I ettertid må en forvente at prognosen er ytterligere forbedret. Dette har sammenheng med nytte av regelmessig medisinsk oppfølging som inkluderer kontroller hos hjertespesialist (kardiolog), undersøkelser av blodårer for å utelukke eller følge opp aneurismer og behandling av pneumotoraks. Levealderen er lavere blant menn enn kvinner.

Litteratur

Asta L, 2023

Salik I, 2023

Zeigler S, 2021

Kompetansesenter, Sunnås Sykehus

Dietz HC, 2001

Barstow C, 2015