ANDRE SYKDOMMER (REV 063-REV 077)
182 Mastocytose (REV 022, REV 038)
Øyvind Palm
Kjennetegn på mastocytose
- Episodevise flushing, magesmerter med diare, utmattelse, humørsvingninger, leddsmerter, ryggsmerter og muskelsmerter.
- Anemi, eosinofil og økt tryptase i blodprøver.
- Biopsi fra benmarg og genetisk test kan sikre diagnosen.
Definisjon
Mastocytose er en sjelden sykdom som kjennetegnes ved en overdreven vekst og opphopning av mastceller i vevet. Mastceller er en type leukocytter som spiller en sentral rolle i allergiske reaksjoner.
Det finnes to hovedtyper av mastocytose:
- Kutan mastocytose: Sykdommen er begrenset til huden og er en mild tilstand der kløe og rødming (flushing) er typiske symptomer.
- Juvenil mastocytose gir hudlesjoner med flekker, knuter eller blemmer som kan være røde, rosa eller brune. Lesjonene kan klø og bli mer fremtredende ved friksjon, varme eller stress.
- Systemisk mastocytose: En mer alvorlig form der mastceller påvirker ulike organer og utløser symptomer som magesmerter med diaré, leddsmerter, ryggsmerter, muskelsmerter og anafylaksi (Scherber RM, 2017). Utmattelse og humørsvingninger kan også forekomme. Systemisk mastocytose er ofte forbundet med en genetisk mutasjon .
Revmatologens oppgave er å skille mastocytose, særlig systemisk mastocytose, fra revmatiske sykdommer. Barn med mastocytose utredes og behandles av pediatere, voksne hos hematologer.
Patogenese
Mastceller produseres i benmarg, men finnes normalt i bindevevet. De aktiveres av immunglobulin E (IgE) eller andre mekanismer og utløser hypersensitivitetsreaksjoner og allergiske reaksjoner. Ved aktivering frigjør mastcellene en rekke stoffer, inkludert histamin, tryptase og leukotriener.
Utløsende faktorer for mastcelleaktivering kan være:
- Emosjonelle og fysiske påkjenninger
- Varme eller kulde
- Matvarer (spesielt krydder)
- Alkohol
- Medikamenter (acetylsalisylsyre/ASA, NSAIDs)
- Hormoner
- Anestesi, narkose og operasjoner
- Insektsstikk
- Infeksjoner
Tryptase er et enzym som frigjøres spesifikt fra mastceller og er derfor en viktig markør for å diagnostisere mastocytose (Abid A, 2016).
Epidemiologi
Mastocytose er en sjelden sykdom, men nøyaktige tall for insidens og prevalens foreligger ikke. Kvinner og menn angripes like ofte. Kutan mastocytose er vanligst hos barn (80%), og de fleste blir friske i løpet av ungdomstiden (Meni C, 2015). Hos voksne er systemisk mastocytose den vanligste formen (Gangireddy M, 2023).
Klassifikasjon
- Kutan mastocytose:
- Urticaria pigmentosa (UP) / Maculopapulær kutan mastocytose
- Diffus kutan mastocytose
- Solitær mastocytom i huden
- Systemisk mastocytose
- Indolent systemisk mastocytose
- Ulmende systemisk mastocytose
- Systemisk mastocytose assosiert med hematologisk neoplasi
- Aggressiv systemisk mastocytose
- Mastcelleleukemi
- Mastcellesarkom
Symptomer
Symptomene på mastocytose varierer avhengig av type og alvorlighetsgrad (Pardanani A, 2021).
-Kutan mastocytose:
- Kløe. Barn har oftest symptomer begrenset til huden i form av sterk kløe, eksem og erythem /«flushing». De fleste får symptomer allerede det første leveåret. Symptomene utløses ofte av fysisk irritasjon (Dariers tegn) eller varme og går vanligvis tilbake innen voksen alder (Sandru F, 2021).
- Urticaria pigmentosa er vanligste formen for hudmanifestasjon hos barn og voksne. Typisk er gul-røde-brunlige flekker som kan være litt hovne. De kan forveksles med fregner. Det finnes også andre sykdomsformer som angriper huden. Urticaria og angioødem er uvanlige manifestasjoner: Vurder allergi og andre sykdomsårsaker.
-Systemisk mastocytose
- Magesmerter, ulcus ventriculi, kvalme og diare
- Flushing
- Synkoper
- Smerter i skjelett (særlig i lange rørknokler) og muskler.
- Lymfadenopati. Ofte ses kombinasjon av symptomer fra huden (se ovenfor) og andre organer.
- Humørsvingninger med depresjoner
- Osteoporose
Undersøkelser
Anamnesen omfatter aktuelle symptomer og relasjon til utløsende årsaker (se ovenfor).
Klinisk observeres flushing, urticaria (pigmentert, non-pigmentert), hovne lymfeknuter (hos 20 – 60 %) og splenomegali (Travis WD, 1988).
Laboratorieprøver: Anemi (50%), eosinofil (25%) og tryptase i serum er ofte økt. Utslag i antistoff forventes ikke. Rutine-prøve omfatter Hb, leukocytter med differensialtelling, lever-, nyre- og thyreoidea -funksjonsprøver, kalsium, albumin, serum-elektroforese, IgE, tryptase og antinukleære antistoff (ANA).
Bildediagnostikk: CT, MR og/eller ultralyd ved lymfadenopati eller mistanke om hepatosplenomegali.
Endoskopi: ved gastrointestinale symptomer.
Biopsier: -Benmarg (aspirat og biopsi) undersøkes med flowcytometri/immunofenotyping av CD25, tryptase og KIT mutasjoner. -Lymfeknuter ved lymfadenopati.
Benmassemåling (BMD) med DEXA for å utelukke osteoporose.
Diagnose
Diagnosen bygges på en kombinasjon av følgende:
- Symptomer
- Utelukkelse av andre ofte vanligere årsaker
- Tryptase er for høy i blodet
- Biopsi av benmarg eller spesifikt affisert organ
- Måle tryptase og flowcytometri for MC CD25
- Bruk av kriterier (se nedenfor)
- Genetisk test for KIT D816V-mutasjon
WHO-kriterier (forenklet) for systemisk mastocytose bygger på vevsprøve, spesialundersøkelse av blodceller og tryptase (minst ett hovedkriterium eller tre underkriterier) (Leguit R, 2019)
Hovedkriterium: Tett infiltrat av ≥ 15 mastceller i vevsprøve (biopsi) fra benmarg eller annen organ utenom hud
Underkriterier
- Påvisning av uvanlige mastceller (positive for CD2 og/eller CD25)
- Påvisning av uvanlige mastceller (spole-formede)
- Påvisning av mutasjon i KIT D816V
- Tryptase i blodprøve ≥ 20 ng/ml
Differensialdiagnoser
- Anafylaksi: Kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av hud- og systemiske manifestasjoner.
- Dermatomyositt, juvenil dermatomyositt: Kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av hudforandringer og systemiske symptomer. Debut med ødematøs periorbitalt ødem og erythrodermi.
- Eosinofil leukemi, kronisk; En sjelden myeloproliferativ sykdom som kjennetegnes av økt antall eosinofile granulocytter i blodet som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av hud- og systemiske manifestasjoner.
- Eosinofili av andre årsaker som parasittinfeksjoner, allergiske reaksjoner og autoimmune sykdommer som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av hud- og systemiske manifestasjoner.
- Feokromocytom: En sjelden tumor som produserer katekolaminer, som kan gi symptomer som høyt blodtrykk, hjertebank, svetting og hodepine som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Fibromyalgi: kjennetegnes av utbredt smerte, tretthet og søvnforstyrrelser som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av hud- og systemiske symptomer.
- Hereditært angioødem: En sjelden arvelig tilstand som kjennetegnes av tilbakevendende episoder med hevelse i hud og slimhinner som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av hud- og systemiske manifestasjoner.
- Karsinoid syndrom ved malign sykdom; En tilstand som kjennetegnes av symptomer som rødhet, diaré og hvesende pust, som skyldes frigjøring av hormoner fra en karsinoid tumor som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av hud- og systemiske manifestasjoner.
- Leversvikt, kronisk: Kan gi symptomer som tretthet, kvalme, gulsott og væskeansamling i kroppen, som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Malabsorpsjon: Kan gi symptomer som diaré, vekttap og underernæring, som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Mastcelle aktiveringssyndrom: En sjelden tilstand som kan defineres ved alvorlig systemisk reaksjon på mediatorer som stammer fra mastceller. De fleste presenterer seg med anafylaksi. Mindre alvorlige former for lokal MCAS mangler klassifikasjonskriterier og overgangen mot fysiologisk mastcellereaksjoner er uklar. Kan ligne mastocytose også ved tilstedeværelse av hud- og systemiske manifestasjoner (MCAS, Valent P, 2019).
- Mastcelle sarkom: En sjelden malign sykdom som kjennetegnes av økt antall mastceller i ulike organer som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av hud- og systemiske manifestasjoner.
- ME, kronisk utmattelsessyndrom: Kjennetegnes av langvarig utmattelse som ikke bedres av hvile, som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Medullær thyreoidea cancer: En sjelden form for kreft i skjoldbruskkjertelen som kan produsere hormoner som gir symptomer som diaré og rødhet som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Myeloproliferativ sykdom (tryptase-økning): En gruppe tilstander som kjennetegnes av økt produksjon av blodceller i beinmargen, som kan gi symptomer som tretthet, vekttap og forstørret milt, som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Myelodysplastisk sykdom (tryptase-økning): En gruppe tilstander som kjennetegnes av nedsatt produksjon av funksjonsdyktige blodceller i beinmargen, som kan gi symptomer som tretthet, infeksjoner og blødninger, som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Nyresvikt, kronisk: kan gi symptomer som tretthet, kvalme, hevelse i kroppen og endret vannlating, som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Systemisk lupus erythematosus (SLE): Kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av hud- og systemiske manifestasjoner.
- Tryptase økning av andre årsaker (myeloproliferative neoplasmer, myelodysplastisk syndrom): Økt nivå av tryptase i blodet som kan ha ulike årsaker, som allergiske reaksjoner, infeksjoner og inflammatoriske sykdommer. Disse kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Vasoaktive intestinale peptid- utskillende tumor (VIP-tumor): En sjelden tumor som produserer vasoaktivt intestinalt peptid som kan gi symptomer som diaré, rødhet og lavt kaliumnivå i blodet. Disse kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
- Zollinger-Ellingson syndrom: En tilstand som kjennetegnes av økt produksjon av gastrin, som kan gi symptomer som magesår og diaré som kan ligne mastocytose ved tilstedeværelse av systemiske symptomer.
Behandling
Behandlingen av mastocytose varierer avhengig av den kliniske presentasjonen, inkludert type mastocytose (kutan vs. systemisk), alvorlighetsgrad av symptomer, og involvering av organsystemer. Målet er å lindre symptomer og kontrollere sykdomsforløpet.
Kutan mastocytose:
- Antihistaminer: H1- og H2-antihistaminer brukes for å blokkere histaminmediert kløe og urticaria.
- Topikale kortikosteroider: Kan brukes for å redusere inflammasjon i huden.
- Kromolynnatrium: Kan brukes topikalt eller oralt som mastcellestabilisator.
- Lysterapi: UV-lysbehandling kan være effektivt for å redusere hudmanifestasjoner.
Systemisk mastocytose:
- Antihistaminer: H1- og H2-antihistaminer for å kontrollere systemiske symptomer.
- Mastcellestabilisatorer: Kromolynnatrium oralt for å redusere mastcelledegranulering.
- Leukotrienantagonister: Montelukast eller zafirlukast kan brukes for å lindre symptomer.
- Kortikosteroider: Systemiske kortikosteroider kan være nødvendig ved alvorlige symptomer eller organskade.
- Biologiske legemidler: Omalizumab (anti-IgE) kan være effektivt ved noen former for mastocytose.
- Tyrosinkinasehemmere: Midostaurin er godkjent for behandling av avansert systemisk mastocytose med spesifikke genetiske mutasjoner (f.eks. KIT D816V).
- Kjemoterapi: I sjeldne tilfeller, ved aggressiv systemisk mastocytose eller mastcelleleukemi, kan kjemoterapi være nødvendig.
- De sjeldne tilfellene der transmembran KIT mutation foreligger (F522C or K509I), kan ha dramatisk effekt av imatinib (Glivec) (Paranani A, 2021).
Behandling av akutte anfall:
- Adrenalin: Epinefrin (adrenalin) er førstevalgsbehandling ved alvorlige anafylaktiske reaksjoner.
- Støttebehandling: Oksygen, intravenøs væske og andre støttende tiltak kan være nødvendig.
Pasientundervisning om symptomkontroll og håndtering av akutte anfall er essensiell. Det er viktig for de pasientene som har, eller har hatt alvorlige systemiske reaksjoner, at de bærer med seg adrenalin penn.
Prognose
Kutan mastocytose: Vanligvis godartet forløp. Spontan remisjon er vanlig hos barn. Persisterende eller voksne former kan ha et mer kronisk forløp. Livskvalitet kan påvirkes av symptomer som kløe og flushing.
Systemisk mastocytose: Variabel prognose avhengig av subtypen.
- Indolent systemisk mastocytose (ISM): Vanligste subtypen av systemisk mastocytose. God prognose med normal forventet levealder. Symptomer kan variere i alvorlighetsgrad og påvirke livskvalitet.
- Smoldering systemisk mastocytose (SSM): Langsomt progressiv sykdom. Generelt god prognose, men risiko for progresjon til mer avanserte former.
- Aggressiv systemisk mastocytose (ASM): Mer alvorlig forløp med organskade og redusert forventet levealder. Behandling med tyrosinkinasehemmere kan forbedre prognosen.
- Systemisk mastocytose med assosiert hematologisk neoplasme (SM-AHN): Dårligere prognose sammenlignet med ISM. Prognosen avhenger av den spesifikke hematologiske neoplasmen.
- Mastcelleleukemi (MCL): Svært aggressiv form med dårlig prognose.
Litteratur
Leguit R, 2019 (Alvorlig mastocytose)
Macri A, 2018 (Urticaria pigmentosa)
