Læringsmål: REV 063. Lumbago, isjias, karpaltunnelsyndrom, Bakers cyste, entesopatier, peritendinitt og kapsulitt i skulder er omtalt i egne kapitler. 

Artralgi og artritt med differensialdiagnoser er også omtalt i eget kapittel.

Teksten nedenfor omtaler derfor hovedsakelig diagnoser, differensialdiagnoser og behandling av muskelsymptomer. 

ICD-10: M79.1 (myalgi)

Definisjon

Muskel- og skjelettsmerter er en hyppig årsak til legebesøk og kan ha betydelig innvirkning på pasientenes livskvalitet. For revmatologer er det essensielt å kunne skille mellom ulike årsaker til disse smertene, både inflammatoriske og ikke-inflammatoriske.

Myalgi

Myalgi er et symptom og ikke en diagnose i seg selv. Tilstanden kan være akutt, med symptomfrihet etter dager til få uker, eller kronisk. Myalgi er vanlig i befolkningen og kan oppstå ved uvant fysisk aktivitet, ubekvem sovestilling eller en del av normal aldring.

Sterkere, nye muskelsmerter som vedvarer over dager og uker kan imidlertid være tegn på muskelsykdom eller annen bakenforliggende sykdom. Muskelsvakhet er vanligvis ikke relatert til muskelsmerter.

Sykdomsårsaker

Myalgi, eller muskelsmerter, er en vanlig plage som kan skyldes en rekke ulike tilstander. Det er viktig å skille mellom akutt og kronisk myalgi, samt lokalisert og generalisert.

Akutt myalgi oppstår ofte som følge av overbelastning, skade eller infeksjon. Stølhet etter trening er en vanlig form for akutt myalgi. Infeksjoner som influensa kan også gi akutte muskelsmerter.

Kronisk myalgi er mer langvarig og kan være forbundet med psykiske tilstander som stress, angst og depresjon. Fibromyalgi er en kronisk tilstand som kjennetegnes av utbredte muskelsmerter og ømhet.

Lokalisert myalgi er begrenset til et bestemt område, mens generalisert myalgi rammer flere områder av kroppen.

Myalgi: Vanlige årsaker er:

• Bivirkning av statiner mot hyperkolesterolemi (men forekomsten er trolig lavere enn en har trodd) .
• Muskeloverbelastning: Vanlig årsak, ofte i forbindelse med trening eller fysisk aktivitet med påfølgende stølhet.
• Myofasciale smertesyndromer: Kronisk myalgi ses ofte ved spenningstilstander, angst og depresjon
  • Fibromyalgi; Kronisk smertetilstand med utbredte muskelsmerter og ømhet.
• Polymyalgia revmatiske (PMR): Inflammatorisk tilstand som gir muskelsmerter og stivhet, særlig hos eldre personer.
• Skade eller infeksjon (influensa, trikinose) som medfører akutte symptomer.

Muskelsvakhet

Muskelsvakhet har ulike årsaker som omfatter:

• Dermatomyositt og polymyositt: Sjeldne autoimmune sykdommer som angriper muskulaturen.
• Endokrine sykdommer:
  • Hypotyreose 
  • Hypertyreose 
• Inaktivitet: unge, friske menn som var sengeliggende i 10 dager, mistet omtrent 10% av muskelstyrken i beina (Bencke J, 2018). Hos eldre skjer tapet enda raskere.
• Inklusjonslegememyositt: Debutalder oftest 50-70 år
• Høy alder: Eldre voksne kan miste opptil 1-2% av muskelmassen sin per år etter fylte 50 år. Dette tilsvarer en reduksjon i muskelstyrke på omtrent 15-30% per tiår.
• Nevrologiske sykdommer som kan medføre muskelsvskhet
  • Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)
  • Ataksier
  • Cerebral parese
  • Guillain-Barrés syndrom
  • Multippel sklerose (MS)
  • Muskeldystrofier
  • Myasthenia gravis
  • Parkinsons sykdom
  • Polio
  • Polynevropati
  • Slag
  • Spinal muskelatrofi (SMA)

Andre:

• Infeksjoner: Virusinfeksjoner (f.eks. influensa, forkjølelse, Epstein-Barr virus)
• Sykdommer i perifere nerver: F.eks. polynevropati, som kan gi muskelsmerter og svakhet.
• Psykiske årsaker:  Stress, angst og depresjon: Kan forverre eller bidra til muskelsmerter.
• Utmattelsessyndrom (ME/CFS): Kan gi muskelsmerter som en del av symptombildet.

Symptomer

Myalgi kan manifestere seg på ulike måter. Smertene kan være belastingsavhengig eller konstante, også i hvile. Muskelstivhet er ofte et tilleggssymptom. Noen opplever bedring ved fysisk aktivitet, mens andre får forverring. Intensiteten kan variere fra lett ømhet og irritasjon til intense smerter. Lokaliseringen kan være proksimalt (nakke, rygg, thoraks) eller distalt (i ekstremiteter).

Alarmsymptomer som krever rask avklaring:

• Feber
• Økt varme over muskler
• Hevelse (ødem)
• Objektiv muskelsvakhet
• Paralyse
• Nytilkommet nakkestivhet
• Svelge– eller pustevansker

Undersøkelser

Diagnostikken starter med en grundig anamnese og klinisk undersøkelse.. Ved uklare muskelsmerter eller muskelsvakhet bør en gjøre en grundig revmatologisk undersøkelse som beskrevet i eget kapittel. 

Anamnesen omfatter genetiske disposisjoner, karakteristiske symptomer (se ovenfor) og deres intensitet og varighet. Symptomer som tretthet, stivhet, hevelse, hudforandringer og feber, som kan gi verdifull informasjon om underliggende årsak Påvirkning av fysisk aktivitet og andre gjøremål er av interesse, samt medikasjon og rusmidler.

Klinisk undersøkelse omfatter en vurdering av musklenes form og størrelse for å avdekke hypertrofi, atrofi, asymmetri, fascikulasjoner eller spenninger. Smerter ved palpasjon/lett trykk, kraftsvikt (reiser seg fra stolen og fra huk uten å støtte seg). Man bør se etter tegn på inflammasjon som hevelse, rødhet, varme. Det er også viktig å undersøke bevegeligheten i leddene. Også eksem, andre hud-symptomer og tegn til nevrogene utfall er av interesse.

Laboratorieprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever- nyre- og thyreoidea funksjonsprøver, elektrolytter med kalium og kalsium, glukose, CK (kreatin kinase), anti-nukleære antistoff (ANA). Urin stiks.

Bildediagnostikk: Ved behov kan man supplere med billeddiagnostikk som røntgen, MR eller ultralyd for å visualisere eventuelle patologiske forandringer i bein, ledd og bløtdeler. MR kan vise tegn til skade, infeksjon eller inflammasjon i muskler.

Biopsi gjøres ved mistanke om myositt, non-inflammatorisk myopati, rabdomyolyse eller annen spesifikk problemstilling der skade på muskelvev er aktuelt.

EMG (elsktromyografi) kan påvise tegn til nevrogen muskelsykdom.

Diagnosen

Diagnostikken baseres i stor grad på pasientens sykehistorie og kliniske funn. Det finnes ingen spesifikke blodprøver eller billeddiagnostikk som kan bekrefte diagnosen. Laboratorieprøver, bildediagnostikk, biopsi og EMG kan avklare spesielle tilfeller, for eksempel inflammatoriske sykdommer og nevrologiske sykdommer.

Behandling

Behandlingen avhenger av årsaken til muskelsmertene. Milde symptomer går ofte spontant over av seg selv, og det kan være tilstrekkelig med avlasting og milde analgetika (paracetamol) eller NSAIDs i en begrenset periode.

Mer omfattende eller vedvarende myalgi krever spesifikk behandling rettet mot den underliggende årsaken. I noen tilfeller kan fysioterapi eller annen rehabilitering være nødvendig.

Her er noen av de vanligste behandlingsmetodene listet opp:

1. Smertelindrende medikamenter:

• Paracetamol: Et mildt smertestillende middel som ofte er førstevalget ved milde til moderate smerter.
• NSAIDs (Non-steroide antiinflammatoriske legemidler): Kan redusere smerte og betennelse, men bør brukes med forsiktighet da de kan gi bivirkninger som magesår og hjerteproblemer.
• Opioider: Sterkere smertestillende midler som kun bør brukes ved sterke smerter og under nøye oppfølging av lege.
• Antidepressiva og antiepileptika: Visse typer antidepressiva (amitriptylin/Sarotex) og antiepileptika (gabametin/Neurontin, Pregabaling/Lyrica) kan ha smertelindrende effekt ved kroniske smertetilstander.

2. Ikke-medikamentell behandling:

• Fysioterapi: Øvelser, tøyninger og annen fysikalsk behandling kan bidra til å redusere smerte og forbedre funksjon.
• Ergoterapi: Fokus på å tilpasse hverdagsaktiviteter og arbeidsplass for å redusere belastningen på de smertefulle områdene.
• Kognitiv atferdsterapi: En psykologisk behandlingsform som kan hjelpe pasienter med å endre negative tanker og følelser knyttet til smerten.
• Avspenningsøvelser: Teknikker som yoga, meditasjon og mindfulness kan bidra til å redusere spenninger og smerte.
• Akupunktur: Noen studier tyder på at akupunktur kan ha en viss smertelindrende effekt.
• TENS (Transkutan elektrisk nervestimulering): En metode som bruker svake elektriske impulser til å stimulere nerver og lindre smerte.

3. Andre behandlingsformer:

• Injeksjoner: Kortisoninjeksjoner eller blokader kan noen ganger være aktuelt for å lindre smerte i spesifikke områder.
• Kirurgi: I noen tilfeller kan kirurgi være nødvendig for å korrigere anatomiske forhold som bidrar til smerten.

ALS (amyotrofisk lateralskerose) (Brotman RG, 2023): Nevrologisk sykdom. Distal affeksjon, hyperrefleksi, muskel fibrillasjon, spasmer, lett økt kreatin kinase (CK)

Amyloid myopati (Gaspar B, 2016): Subkutane forandringer, proteinuri, typisk biopsi (farging med Kongorødt)

Carnitine-palmitoyl-transferase II mangel (Lehman D, 2017): Muskelsmerter

Depresjon

Dermatomyositt: Vennligst se eget kapittel om (dermato-)myositt

Diabetisk amyotrofi og diabetisk muskelinfarkt (Ahmed S, 2020): Akutt, asymmetrisk start med fokal smerte og svakhet i lår. Ofte vekttap. EMG skiller fra myositt. Vennligst se også kapittelet om metabolsk og revmatisk sykdom

D-vitaminmangel (sjeldent symptom, 25-OH vitamin D i blodprøve er lav)

Elektrolytt mangel: 

• Hypokalemi:  Lett hypokalemi: 3,0-3,5mml/L (uspesifikke eller ingen symptomer), moderat 2,5-2,9 (slitenhet) , alvorlig <2,5mm/L (risiko for hjertearytmi og pareser)
• Hypokalsemi
• Hypomagnesiemi

Eosinofil myositt: Differensialdiagnoser til eosinofil myositt: Hypereosinofilt syndrom: IgE, eosinofile leukocytter > 1.5 × 10⁹/L, hudaffeksjon. Multiorganaffeksjon, smerter og svakhet i proksimal muskulatur, Raynaud, vaskulitt (EGPA), CK kan være forhøyet.

Eosinofil fasciitt:  CK oftest normal, typiske funn i hud og underhud

Fibromyalgi: Svært vanlig blant ellers frisk kvinner, generelle smerter (kronisk i begge over- og underekstremiteter, nakke eller rygg), “tenderpoints”, Normale prøver. Vennligst se eget kapittel om fibromyalgi

Generalisert kronisk muskelsmertesyndrom: Se fibromyalgi

Glykogen lagringssykdom type V: McArdles sykdom/ fosforylase mangel. type II, Adult acid maltase mangel (Pompes sykdom). Smerter/kramper etter aktivitet

GVHD (graft versus host disease) myositt etter transplantasjon: Oftest mer enn ett år etter transplantasjon. Funn som ved myositt.

HIV infeksjon: Kronisk vekt- og krafttap. Klinisk bilde med CK stigning (inflammatorisk myopati) som ved myositt. HIV-test. CD4 T-celler korrelerer dårlig med myopati-symptomer.

Hyperparathyreoidisme (høyt kalsium og PTH i blodprøve ved primær type, lav 25-OH vit D ved sekundær form (med normalt eller lavt kalsium i blodprøver)

Hypothyreose: Høy TSH, Lav f-T4

Inklusjonslegememyositt: Lavere kreatin kinase (CK) i blod, svært langsom progresjon, høyere alder, distal affeksjon, ingen antistoff, typisk biopsi.

IMNM (immun-mediert Nekrotiserende Myositt): Kan være relatert til statiner (kolesterolsenkende medikamenter). HMGCR antistoff foreligger hos noen.

Kalsinose (kalkansamlinger under huden og i bløtdelsvev) forekommer ved ulike tilstander.

Katapleksi: Nevrologisk tilstand, plutselig tap av muskelkraft i flere anfall. Ved narkolepsi har 70% også katapleksi

Kennedy sykdom (Spinal and bulbar muscular atrophy, SBMA). Nevrologisk tilstand, svekket kraft og symmetrisk muskelatrofi i proksimale muskler. Kreatin kinase (CK) er moderat forhøyet. Menn i 40-50 års alder. Redusert androgen sensitivitet med gynekomasti, testes atrofi og redusert libido. Fascikulasjoner i ansiktsmuskulatur. Tale- og svelgevansker. Skilles fra myositt ved klinisk bilde (ansiktsmuskler, gynekomasti, EMG og muskelbiopsi)

Klaudikasjon (smerter i legg(er) eller arm(er) ved fysisk belastning eller når arm/ben holdes høyt. Skyldes iskemi (ved blodpropp, åreforkalkning eller vaskulitt som Takayasus arteritt)

Kompartment syndrom kalles også muskellosje syndrom (etter skade eller belastning eller trening, lokalisert svært sterke smerte på grunn av trykk og redusert blodsirkulasjon i muskel).

Lambert-Eaton syndrom: Nevrologisk tilstand. Myasteni-lignende. Paraneoplastisk syndrom. Ikke øyemuskel affeksjon. Antistoff mot voltage-gated calsium kanal (VGCC). EMG funn. 

Makro-CK: Makroenzymer er normale enzymer (eller isoenzymer) som binder seg enten til immunglobuliner (IgG) = Type 1 eller lipoproteiner og andre substanser (Type 2) og dermed akkumuleres i serum. De er ikke frie enzymer, men forårsaker falsk forhøyede CK-målinger. Makro-CK ses oftest hos personer over 60 år. Makro-CK kan foreligge med- eller uten assosiert sykdom, inklusiv kronisk leversykdom og malignitet

MCTD: Lavgradig myositt er ofte en del av sykdombildet

Medikamentindusert myopati

• Alkohol
• Amiodaronhydroklorid (Cordarone) mot hjerterytme forstyrrelser
• D-penicillamine, cimetidin, zidovudin
• Kokain
• Kolkisin
• Kortikosteroid-doser (Prednisolon); høye over lang tid: Steroid myopati: CK normal
• Plaquenil
• Statiner: Smerter med eller uten forhøyet kreatin kinase (CK) i blod. Medikamentanamnese viktig

MELAS (Mitokondrie myopati, encefalomyopati, laktat acidose, slag-lignende symptomer) (Pia S, 2024)

Mitokondriesykdom

Multiple sklerose (MS): Nevrologisk tilstand med progredierende fysisk funksjonssvikt.

Muskeldystrofi (arvelige, progressive muskelsykdommer). Bør alltid overveies ved kronisk muskelsykdom

Muskelkramper (oftest uten bakenforliggende sykdom)

Muskelsmertesyndrom. Lokaliserte, kroniske smerter i deler av kroppen. Kan omfatte armer, ben, nakke, bekken og rygg), normale blodprøver. Se også Fibromyalgi.

Muskelspenninger (oftest i nakke, spenningshodepine), normale blodprøver.

Myastenia gravis: Nevrologisk tilstand. Økt fysisk muskulær trettbarhet. Ofte i ansiktsmuskler, inklusiv øyne. Normal CK. EMG er karakteristisk. Anti-acetylkolin antistoffer.

Myoklonisk Epilepsi med «Ragged Red Fibers» (MERRF): Nevrologisk tilstand. “Ragged Red Fibers” er aggregerte, syke mitokondrier i vevsprøve (biopsi). Lav kroppshøyde, hørselstap, laktat acidose, intoleranse for fysisk trening

Myositt: Inflammasjon i muskelceller er omtalt i kapitlene (dermato)myositt, juvenil  dermatomyositt, statin myopati og inklusjonslegeme myositt.

Non-inflammatorisk myopati

Parkinsons sykdom: Nevrologisk tilstand med tremor og rigor

Periodisk paralyse: Nevrologisk tilstand

Polymyalgia revmatika: Brå start. Uttalt morgenstiv. Smerter og stivhet, ikke primært muskelsvak. Høyere alder (oftest >65 år). Høy SR og CRP. Normal CK

Polymyositt. Vennligst se eget kapittel om (dermato-)myositt

Post polio syndrom: Nevrologisk tilstand. 15-30 år etter poliomyelitt (35-60 års alder). Muskelsmerter, svakhet, utmattelse

Rabdomyolyse: CK er svært høy over 10.000 (Obs! nyreskaderisiko). Etter skade, intoksikasjon eller kritisk sykdom. Rabdomyolyse og myalgi syndrom assosiert med RY1 mutasjon. Økt risiko for hypertermi. Kan ha moderat forhøyet CK og muskel-manifestasjoner

Refsums sykdom: Nevrologisk tilstand. Retinitis pigmentosa. Kronisk polynevropati med pareser. Muskelatrofi distalt. Cerebellare symptomer med ataksi (Kumar R, 2023)

Sarkoid myopati: Oftest asymptomatisk. Sarkoidose i andre organer. Granulomer i biopsi

Skleromyositt: Sykdom med overlappende symptomer mot systemisk sklerose

Statin-myopati: Vennligst se eget kapitel om statin-myopati

Steroid-myopati (Minetto MA, 2014): Muskelsvakhet ved langvarig kortikosteroider. Normal CK

Stiff person syndrom: Nevrologisk tilstand. Progredierende, ukontrollerte bevegelser

Stoffskiftesykdom (se hypotyreose)

Subaraknoidal-blødning og slag

Thyreoidea sykdom: Se hypothyreose

Trikinose: Parasitt infeksjon (trikiner) fra inntak av rått svine -kjøtt. Sterke muskelsmerter og enzym- (CK) stigninger. Eosinofili. Muskelbiopsi bekrefter diagnosen. 

Utmattelsessyndrom (CFS/ME) er beskrevet i eget kapittel

Viral myositt (sjelden): Influenza A and B, H1N1 virus, Coxsackie-virus, Epstein-Barr-virus, Herpes simpleks-virus, Parainfluensa, Adenovirus, Echovirus, cytomegalovirus (CMV), meslingevirus, Varicella-Zoster, Human immunodeficiency virus (HIV), Dengue feber. Rask sykdomsutvikling, kan være begrenset til få muskelgrupper. Effekt av antiviral behandling.

Litteratur

ScienceDirect