191 Noduli, revmatiske knuter i hud og underhud, subkutane noduli (REV 080)

ICD-10: L95.8 (revmaknute)

Definisjon

Nodulus betyr egentlig knute, dvs. en samling av vev. Noduli ses ved flere revmatiske sykdommer, men også andre sykdommer. Subkutane noduli kan kjennes under huden og er mer eller mindre faste og uømme.

• Blant voksne er underliggende revmatisk sykdom oftest revmatoid artritt (revmatoide noduli/revmaknuter).
• Blant barn kan knutene være uten annen sykdom (benign nodulose) eller knyttet til andre sykdommer.

Revmaknuter varierer i størrelse fra små papler til større knuter på opptil 5 cm i diameter. De er typisk faste og ubevegelige, og sitter ofte på albuer, fingre, håndledd eller føtter. I sjeldnere tilfeller kan de også dukke opp på andre steder i kroppen, for eksempel i lungene eller under huden på hodet.

Noduli foreligger også ved noen andre tilstander enn revmatoid artritt (vennligst se nedenfor i dette kapitlet). Hvis det er tvil om diagnosen, vil en vevsprøve (biopsi) oftest være avklarende (Veys EM, 1994).

Kunnskap om noduli er essensielt for revmatologer, da de kan gi verdifull informasjon om sykdomsforløp, prognose og behandlingsrespons.

Symptomer

Revmaknuter er karakteristiske knuter under huden som kan oppstå ved ulike revmatiske sykdommer og andre tilstander. Symptomene og lokalisasjonen kan variere avhengig av den underliggende årsaken.

revmatoid artritt Revmaknuter ved revmatoid artritt er vanligvis faste, velavgrensede knuter som kjennes under huden. De er ofte lokalisert på strekksiden av albuer, over fingerledd eller på innsiden av tomlene. Revmaknutene er vanligvis ikke smertefulle og utvikler seg gradvis over flere uker. Pasienter med revmatoid artritt kan også ha andre symptomer, som leddbetennelse, hudutslett, øyeproblemer eller påvirkning av andre organer. Pasientene med RA-noduli er revmafaktor (RF) eller anti-CCP positive.

Artrose. Ved artrose kan det oppstå knuter over fingerleddene:

• Heberdens knuter: Over de ytterste fingerleddene (DIP-ledd)
• Bouchards knuter: Over de midtre fingerleddene (PIP-ledd)

Urinsyregikt kan føre til dannelse av urinsyretofi, som er harde knuter under huden forårsaket av avleiring av urinsyrekrystaller. Disse er oftest lokalisert på hender, føtter eller øret.

Systemisk sklerose og dermatomyositt. Både systemisk sklerose og dermatomyositt kan gi kalkknuter, som er harde knuter under huden forårsaket av kalkavleiringer. Disse er ofte lokalisert på strekksiden av albuer eller på fingre.

Revmatisk feber: Noduli ved revmatisk feber er et resultat av betennelse i bindevevet, og de er forbundet med en underliggende streptokokkinfeksjon. Selv om noduli er et karakteristisk funn ved revmatisk feber, er de relativt sjeldne i dag på grunn av forbedret behandling av streptokokkinfeksjoner.

Sarkoidose kan føre til dannelse av granulomatøse noduli (små knuter) i ulike organer, inkludert hud, lunger, lymfeknuter og øyne.

• Andre. Noduli og lignende tilstander er listet opp nedenfor i dette kapitlet.

Undersøkelser

Anamnesen kartlegger symptomer på andre bakenforliggende sykdommer, spesielt revmatoid artritt, men også systemisk sklerose, dermatomyositt, sarkoidose og polyarteritis nodosa bør ikke glemmes. Revmaknuter forventes ikke å være smertefulle, men kan være sjenerende.

Ved klinisk undersøkelse vurderes knutenes form, størrelse og om de er forskyvelige mot underlaget. Lokaliseringen kan bidra å skille dem fra lymfeknuter og andre lignende tilstander. Ved generell undersøkelse vurderes ledd, hud og om andre organer er angrepet.

Blodprøver kan omfatte CRP, SR, Hb, leukocytter med differensialtellinger, trombocytter, lever- nyre- og stoffskifte-funksjonsprøver, urinsyre, revmafaktorer (RF), anti-CCP, ANA og ANCA.

Bildediagnostikk kan være ultralyd av eventuelle angrepne ledd og CT av lunger. Ved mistanke om vaskulitt (polyarteritis nodosa) er CT-angiografi aktuelt.

Biopsi viser ved revmatoid artritt typisk sentral celledød (fibrinoid nekrose), pallisade-formasjon av en-kjernede celler og infiltrasjon av lymfocytter omkring blodårer (Veys EM, 1993).

Behandlingen er helt avhengig av bakenforliggende sykdom. Oftest vil effektive tiltak av denne også ha god virkning på noduli. Ved revmatoid artritt fokuseres på å redusere inflammasjonen i leddene. Behandlingsalternativene kan dermed inkludere anti-inflammatoriske medikamenter. I sjeldne tilfeller kan kirurgi være nødvendig for å fjerne store revmaknuter som forårsaker smerte eller ubehag.

Ulike typer noduli

• Angiolymfoid hyperplasi: En sjelden tilstand med vaskulær proliferasjon, eosinofili og lymfadenopati, som kan etterligne lymfom. Eosinofili, dysproteinemi, lymfadenopati
• Benign nodulose: En godartet tilstand hos yngre individer uten leddmanifestasjoner
• Bouchard knuter: Osteofytter på PIP-leddene ved artrose.
• Chilblain lupus: En form for kutan lupus som utvikler seg til typiske DLE-plakk (diskoid lupus)
• Dermatofibrom: En vanlig, godartet hudtumor. 3-10mm, røde/rosa/gule/brune, ømme, kan klø, distale underekstremiteter, positivt Fitzpatricks tegn (ved rynking kommer det en inndragning over knuten).
• Erythema elevatum diutinum: Ømme, erytematøse, blå-fiolette eller brun-røde lesjoner over benede prominenser, ofte leddnært, med histologisk bilde av vaskulitt, Beskrevet ved SLE, lymfom, myelodysplasi, IBD, RA og relapsing polychondritt.
• Febris rheumatica / revmatisk feber: En akutt inflammatorisk sykdom med migrerende artritt, potensielt involvering av hjerte, nyrer og hud, som kan forveksles med andre inflammatoriske artritter.
• Fibroblastisk revmatisme: En sjelden tilstand karakterisert av sklerodaktyli og ledddeformiteter. Ofte sklerodaktyli, ledd-deformiteter.
• Granuloma annulare: Et ringformet utslett med granulomatøs betennelse, solitære eller multiple, legger, hender, panne, hodebunn, nates, < 4 cm, ikke smertefulle, normal overliggende hud.
• Heberdenske knuter er osteofytter assosiert med artrose i fingrenes DIP-ledd.
• Knuckle pads (Garrods pads): Benigne fibromer over små-ledd på hender og føtter. Kan forårsakes av friksjon eller trykk. Assosiert med: Bulimi, Peyronies sykdom, Dupuytrens kontraktur, Ledderhoses syndrom (plantar fibromatose), Bart Pumphrey syndrom. Knuckle pads, Porselensnegler, Leukonychia og døvhet.
• Multisentrisk retikulohistiocytose: En sjelden tilstand me rødlig-brune, destruktiv artritt (spesielt DIP), typisk histologi, assosiert med cancer
• Pannikulitt  og Weber Christians sykdom: En inflammatorisk tilstand i underhudsfettet som kan gi ulcererende hudlesjoner,
• Polyarteritis nodosa (PAN): En systemisk vaskulitt som kan involvere huden, men gir ikke ekte kutane noduli, men aneurismer som kan palperes.
  

  

• Retikulohistiocytose: n gruppe sjeldne tilstander med histiocyttisk infiltrasjon av ulike organer.
• Revmatisk feber: Se Febris revmatika ovenfor
• Revmatoid artritt: Trykkutsatte steder, polyartritt, seropositive. RA-noduli i CNS er også beskrevet (Takahashi M, 2014). I revmatoide knuter/noduli kan vaskulitt i små kar påvises initialt, senere kronisk granulomatøs inflammasjon. Histologisk er dermis eller subcutis involvert i periartikulære områder. Utvikling av knutene kan akselereres av metotreksat-behandling. Knutene størrelse varierer fra noen millimeter til få cm. En finner kollagen-nekrofibrose i dermis og hypodermis. Bildet er som ved granuloma annulare. Palisadeformede histiocytter, i blant ses lymfocytter, neutrofile, kjempeceller og mastceller.
• Sarkoidose: En multisystemisk granulomatøs sykdom som kan gi noduli i huden, men ofte med andre organmanifestasjoner.
• Sweet Syndrom: En akutt febril nøytrofil dermatose, ofte assosiert med kreft, som kjennetegnes av feber, hudlesjoner og forhøyede nivåer av hvite blodceller.
• Systemisk lupus (lupus-pannikulitt): SLE kan angripe huden og gi pannikulitt, som må skilles fra andre former for pannikulitt.
• Urinsyregikt. Arthritis urica (tophi): Avleiringer av uratkrystaller i ledd og omkringliggende vev, som gir karakteristiske noduli.
• Diverse: Nodulær amyloidose. Xanthom. Ganglion. Epidermale cyster. NoduIært malignt melanom. infeksjoner (tbc m.m.). Multiple, evt. HIV eller leukemi.

Behandling

Hvis revmaknutene er forårsaket av revmatoid artritt, er hovedmålet med behandlingen å:

• Redusere betennelse og dempe sykdomsaktiviteten: Dette kan oppnås med medisiner som metotreksat, biologiske legemidler (TNF-hemmere, IL-6-hemmere, etc.) og kortison. Målet er å hindre leddskader og bevare funksjon.
• Kirurgi: I noen tilfeller kan det være aktuelt å fjerne knutene kirurgisk, spesielt hvis de er store, smertefulle eller sjenerende.
• Lokale injeksjoner: Kortisoninjeksjoner direkte i knuten kan i noen tilfeller redusere betennelse og størrelse.
• Røykeslutt: Røyking kan forverre revmatoid artritt og øke risikoen for revmaknuter.

Litteratur

Diaz MJ, 2023 (revmaknuter)