BINDEVEVSSYKDOMMER (REV 021-033)
51 Nyoppståtte bindevevssykdommer. Behandling og behandlingsmål (REV 032)
Tidlig systemisk bindevevssykdom
Øyvind Palm
Uspesifikke symptomer. De første symptomer på systemisk bindevevssykdom er ofte vanskelig å gjenkjenne. Debutsymptomene kan være det første karakteristiske trekket ved den spesifikke diagnosen eller diffuse tegn på en systemsykdom, som subfebrilitet (37,5-37,9 grader), lavgradig feber (vanligvis under 38-38,5 grader), artralgi eller eksem. Anamnese ved systemiske bindevevssykdommer er omtalt i eget kapittel.
Tidlig diagnose. Tidlige, suspekte symptomer og undersøkelsesfunn kan også skyldes lignende sykdommer eller immunologiske reaksjoner ved infeksjon, malignitet, metabolsk sykdom og andre, slik at differensialdiagnoser alltid er viktige. Blant bindevevssykdommene er SLE, systemisk sklerose og antisyntetase syndromet viktige diagnoser å stille tidligst mulig i forløpet, siden disse sykdommene kan progrediere raskt og alvorlig (vennligst se også akutte bindevevssykdommer med behov for øyeblikkelig hjelp i eget kapittel). Vennligst les også om undersøkelser ved systemiske bindevevssykdommer.
Capillar Leak Syndrome (kapillær lekkasje syndrom)
Diffus form av systemisk sklerose (SSc) kan også debutere med diffuse ødemer som del av et capillar leak syndrome. Årsaken antas å være et samspill mellom immunsystemet og mikrovaskulære strukturer der Transforming Growth Factor-beta (TGF-beta) og Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) medvirker til økt vaskulær permeabilitet og ekstravasering. Ødemer omfatter fingre (puffy fingers), lunger (mattglass) og hjertemuskulatur (MR-undersøkelse). (Bruni C, Frontiers in Immunology, 2018). Noen pasienter merker også subkutane ødemer, for eksempel i ansiktet. Ved akutt myositt, særlig dermatomyositt blant barn, kan også debutere med ødemer, særlig i ansiktet. Vennligst se eget kapittel om kapillær lekkasje syndrom.
Tidlig Systemisk lupus erythematosus (SLE)
Tidlig SLE er viktig å gjenkjenne fordi tidlig behandling hindrer potensielt varige, alvorlige skader. Påvirket allmenntilstand (slapp/fatigue, redusert appetitt, nattesvette, feber, vekttap), multiple antistoff (ANA, DNA, Sm, C1q) og en eller flere av de punktene nedenfor (Mok CC, 2018) gir mistanke om SLE eller nært forestående sykdomsutbrudd:
- Anamnese på tidlig SLE i voksen alder:
- Kvinne, alder <45 år, anamnese på “vokse-smerter” som barn, anamnese på medikamentallergier, anamnese på “epilepsi” som barn.
- Alopeci
- Immunfluorescens test i hudbiopsi er positiv
- Ingen erosiv artritt til tross for artritt i ≥2 år
- Komplement- C3 og/eller C4 er lave
- Leukopeni, anemi, trombocytopeni
- Livedo reticularis ved legeundersøkelsen
- Lymfopeni, uforklart
- Postpartum feber, uforklart
- Residiverende spontanaborter
- Samtidig affeksjon av flere organsystemer
- Høy SR, men normal CRP
Diagnose og differensialdiagnoser ved tidlig SLE
Veldefinerte bindevevssykdommer som må vurderes i prosessen med differensialdiagnose inkluderer:
- Autoimmun hepatitt
- Inflammatoriske tarmsykdom (IBD: ulcerøs kolitt, Crohns)
- Infeksjoner
- Malignitet
- MCTD
- Myositt, dermatomyositt, antisyntetase syndrom
- Primær biliær kolangitt
- Revmatoid artritt (RA)
- Sjøgrens syndrom
- Systemisk lupus erythematosus (SLE)
- Systemisk sklerose / sklerodermi
- Thyreoiditt, autoimmun
- Udifferensiert systemisk bindevevssykdom
Vennligst se også eget kapittel om differensialdiagnoser og tilsvarende for artralgi og artritt
Behandling av tidlig SLE
Dersom det foreligger tegn til progredierende organ-manifestasjoner er mer spesifikk, immunsuppressiv behandling indisert. Behandlingsmålet inkluderer å lindre, reversere eller stanse symptomer og organ-manifestasjoner.
- Smertestillende midler som paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs) som ibuprofen for muskel- og skjelettsymptomer.
- Lokalbehandling med kortikosteroider (kremer eller gel som har betennelsesdempende virkning).
- Hydroksyklorokin (Plaquenil) vurderes startet i hvert tilfelle fordi medikamentet kan dempe sykdomsutvikling, redusere progresjon og bedre prognosen. Effekten er best på milde manifestasjoner.
- For symptomer som ikke reagerer på disse medikamentene, kan kortikosteroider i korte perioder med systemisk inflammasjon brukes.
- Høye doser kortikosteroider, andre immunsuppressiva (DMARDs) som metotreksat eller azathioprin (Imurel), JAK-hemmere (utprøvende behandling), cytotoksiske midler som cyklofosfamid (Sendoxan) eller biologiske legemidler brukes nesten aldri før tilstanden er mer spesifisert eller ved organmanifestasjoner. Vennligst les mer om SLE i eget kapittel blant annet med lenker til retningslinjer for behandling.
SLE som debuterer i barnealder (juvenil lupus) er også omtalt i eget kapittel.
Tidlig systemisk sklerose (SSc)
Systemisk sklerose kan være vanskelig å diagnostisere i tidlig stadium, før de karakteristiske sykdomstegnene er manifestert. Data fra Canada viser diagnostisk forsinkelse fra debut av Raynauds fenomen på 6,1 år og på 2,7 år fra andre symptomer på SSc (Walker UA, Tyndall A, Ann Rheum Dis, 2007).
«Very early SSc»
Tidlige symptomer på systemisk sklerose som inngår i kriterier for tidlig Ssc:
- Raynauds fenomen
- «Puffy» / hovne fingre
- Typiske antistoff (Scl 70, CENP)
- Kapillaroskopi viser mikrovaskulær patologi
Supplerende Utredning ved mistanke om tidlig SSc
- Spesifikke antistoff, inkludert anti-polymerase III
- HRCT lunger
- Rtg. øsofagus eller manometri (dysmotilitet?)
- Lungefunksjonstester
- EKG og ultralyd hjerte / ekkokardiografi (årlig for å utelukke PAH)
Oppfølging av «Very early SSc»
Ikke alle med «Very early SSc» utvikler typisk SSc. En studie av 66 pasienter viste utvikling til SSc hos 32% etter 31 måneders oppfølging. Kapillaroskopisk megakapillærer var en risikofaktor (Vasile M, 2018;. Cutolo M, 2010)
Differensialdiagnoser ved tidlig SSc
- Allergisk reaksjon
- Capillary leak syndrome: Primært kapillært lekkasje syndrom (uten annen sykdom)
- Eosinofil myositt
- Hypokomplementær vaskulitt / Urtikariell vaskulitt
- Lipødem (fettansamlinger)
- Lymfeødem
- MCTD, udifferensiert systemisk bindevevssykdom (UCTD), primært Raynauds syndrom
- Nyresvikt (Akutt)
- RS3PE
Udifferensiert systemisk bindevevssykdom
De første symptomer på systemisk bindevevssykdom kan være umulig å innordne en spesifikk diagnose før det har gått opptil et par år. Etter ett års tid vil mange være klassifisert som RA, SLE, systemisk sklerose eller myositt. Udifferensierte tilfeller vil deretter ofte forbli udifferensierte (Wiliams KH, 1999). Noen (6-34%) forblir udefinerte. Planlegging og oppstart av behandling, samt oppfølging retter seg etter den diagnosen tilstanden ligner mest på. Vennligst les mer om udifferensiert systemisk bindevevssykdom beskrevet i et eget kapittel.
Litteratur
