51 Nyoppståtte bindevevssykdommer. Behandling og behandlingsmål (REV 032)

Tidlig gjenkjennelse og diagnostikk.

• Vurdering av uspesifikke symptomer
  • Debutsymptomer som subfebrilitet (37,5-37,9 grader), lavgradig feber (vanligvis under 38-38,5 grader), artralgi og eksem kan være tidlige tegn på BVS.
  • En grundig anamnese, inkludert fokus på systemiske symptomer og risikofaktorer, er essensielt. Anamnese ved systemiske bindevevssykdommer er omtalt i eget kapittel.

Differensialdiagnostikk:

• Utelukke andre tilstander med lignende symptomer, som infeksjoner, malignitet, metabolske sykdommer.
• Vær spesielt oppmerksom på SLE, systemisk sklerose og antisyntetase syndromet, som krever tidlig intervensjon. Se også akutte bindevevssykdommer med behov for øyeblikkelig hjelp i eget kapittel) og undersøkelser ved systemiske bindevevssykdommer.

Utredning:

• Anamnese
• Klinisk undersøkelse
• Relevante laboratorieprøver, inkludert autoantistoff-testing (ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, osv.), inflammasjonsmarkører (CRP, SR) og organfunksjonstester.
• Bildediagnostikk (røntgen, ultralyd, CT) ved behov.

Behandlingsstrategi

• “Treat to target” – behandlingsmål:
  • Reversere eller stanse progresjon av organmanifestasjoner.
  • Redusere systemisk inflammasjon.
  • Lindre symptomer og forbedre livskvalitet.
  • Trappe ned kortikosteroider-bruk når mulig.
• Behandlingsplan:
  • Individuell tilpasning basert på pasientens alder, vekt, komorbiditet, annen medikasjon og reproduktive planer.
  • Følge nasjonale og internasjonale retningslinjer, men tilpasset den individuelle pasient.
  • Medikamentvalg basert på spesifikk diagnose og organinvolvering:
    • Kortikosteroider for rask kontroll av inflammasjon.
    • Immunsuppressive midler (csDMARDs: metotreksat, azatioprin, mykofenolatmofetil) for langvarig kontroll.
    • Biologiske legemidler (bDMARDs: TNF-hemmere, rituximab, osv.) ved refraktær sykdom.
    • Hydroksyklorokin, spesielt ved SLE.
• Pasientinformasjon:
  • Grundig informasjon om sykdommen, behandlingsalternativer og potensielle bivirkninger.
  • Skriftlig medikamentinformasjon, for eksempel fra Norsk Revmatologisk Forening.
  • Involvere pasienten i beslutningsprosessen.

Oppfølging

• Regelmessige kontroller:
  • Overvåke sykdomsaktivitet, organfunksjon og medikamentbivirkninger.
  • Tilpasse behandlingen etter behov.
  • Tett oppfølging i tidlig fase av sykdommen.
• Laboratorieoppfølging:
  • Regelmessige blodprøver for å overvåke sykdomsaktivitet og medikamentbivirkninger.
• Tverrfaglig samarbeid:
  • Ved behov, henvisning til relevante spesialister (kardiolog, pulmonolog, nefrolog, dermatolog).
  • Samarbeid med fastlege.
• Pasientutdanning:
  • Viktigheten av medikamentetterlevelse, livsstilsråd og egenomsorg.

Capillar Leak Syndrome (kapillær lekkasje syndrom)

Diffus form av systemisk sklerose (SSc) kan også debutere med diffuse ødemer som del av et capillar leak syndrome. Årsaken antas å være et samspill mellom immunsystemet og mikrovaskulære strukturer der Transforming Growth Factor-beta (TGF-beta) og Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) medvirker til økt vaskulær permeabilitet og ekstravasering. Ødemer omfatter fingre (puffy fingers), lunger (mattglass) og hjertemuskulatur (MR-undersøkelse). (Bruni C, Frontiers in Immunology, 2018). Noen pasienter merker også subkutane ødemer, for eksempel i ansiktet. Ved akutt myositt, særlig dermatomyositt blant barn, kan også debutere med ødemer, særlig i ansiktet. Vennligst se eget kapittel om kapillær lekkasje syndrom.

Tidlig Systemisk lupus erythematosus (SLE)

Tidlig SLE er viktig å gjenkjenne fordi tidlig behandling hindrer potensielt varige, alvorlige skader. Påvirket allmenntilstand (slapp/fatigue, redusert appetitt, nattesvette, feber, vekttap), multiple antistoff (ANA, DNA, Sm, C1q) og en eller flere av de punktene nedenfor (Mok CC, 2018) gir mistanke om SLE eller nært forestående sykdomsutbrudd:

• Anamnese på tidlig SLE i voksen alder:
  • Kvinne, alder <45 år, anamnese på “vokse-smerter” som barn, anamnese på medikamentallergier, anamnese på “epilepsi” som barn.
• Alopeci
• Immunfluorescens test i hudbiopsi er positiv
• Ingen erosiv artritt til tross for artritt i ≥2 år
• Komplement- C3 og/eller C4 er lave
• Leukopeni, anemi, trombocytopeni
• Livedo reticularis ved legeundersøkelsen
• Lymfopeni, uforklart
• Postpartum feber, uforklart
• Residiverende spontanaborter
• Samtidig affeksjon av flere organsystemer
• Høy SR, men normal CRP

Diagnose og differensialdiagnoser ved tidlig SLE

Felles for disse tilstandene er at de kan presentere seg med uspesifikke symptomer som tretthet, leddsmerter, hudutslett og feber, som også er vanlige ved tidlig SLE.

• Autoimmun hepatitt: Betennelse i leveren forårsaket av immunsystemet, som kan gi uspesifikke symptomer som tretthet, leddsmerter og utslett, som overlapper med SLE.
• Inflammatoriske tarmsykdom (IBD: ulcerøs kolitt, Crohns); Kronisk betennelse i tarmen, som kan gi leddsmerter, tretthet, vekttap og hudmanifestasjoner (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum), som kan forveksles med SLE.
• Infeksjoner: Både virale og bakterielle infeksjoner kan gi feber, utslett, leddsmerter og tretthet, som etterligner symptomer på SLE.
• Malignitet: Kreft kan debutere med uspesifikke symptomer som vekttap, tretthet og feber, og noen kreftformer kan gi autoimmunitet og symptomer som ligner SLE.
• MCTD (Mixed connective tissue disease): En overlappssyndrom med trekk fra SLE, systemisk sklerose og polymyositt, som gjør det vanskelig å skille fra tidlig SLE.
• Myositt, dermatomyositt, antisyntetase syndrom: Betennelse i muskulaturen som kan gi muskelsvakhet, leddsmerter, hudutslett og lungeinvolvering, som overlapper med SLE.
• Primær biliær kolangitt (PBC): En autoimmun leversykdom som kan gi tretthet, leddsmerter og hudkløe, som kan forveksles med SLE.
• Revmatoid artritt (RA): Kronisk inflammatorisk leddsykdom som kan gi leddsmerter, stivhet og tretthet, men RA har typisk symmetrisk affeksjon av små ledd, mens SLE kan gi mer flyktige leddsmerter.
• Sjøgrens syndrom: En autoimmun sykdom som primært rammer kjertler, men kan også gi leddsmerter, tretthet og hudmanifestasjoner, som overlapper med SLE.
• Systemisk sklerose / sklerodermi: En bindevevssykdom med hudfortykkelse og affeksjon av indre organer, som kan gi Raynauds fenomen og leddsmerter, som kan forveksles med SLE, spesielt i tidlig fase.
• Thyreoiditt, autoimmun: Betennelse i skjoldbruskkjertelen forårsaket av immunsystemet, som kan gi tretthet, leddsmerter og hudforandringer, som overlapper med SLE.
• Udifferensiert systemisk bindevevssykdom: En tilstand med trekk fra flere bindevevssykdommer, men som ikke oppfyller kriteriene for noen spesifikk diagnose, inkludert SLE.

Vennligst se også eget kapittel om differensialdiagnoser og tilsvarende for artralgi og artritt

Behandling av tidlig SLE

Dersom det foreligger tegn til progredierende organ-manifestasjoner er mer spesifikk, immunsuppressiv behandling indisert. Behandlingsmålet inkluderer å lindre, reversere eller stanse symptomer og organ-manifestasjoner.

• Smertestillende midler som paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs) som ibuprofen for muskel- og skjelettsymptomer.
• Lokalbehandling med kortikosteroider (kremer eller gel som har betennelsesdempende virkning).
• Hydroksyklorokin (Plaquenil) vurderes startet i hvert tilfelle fordi medikamentet kan dempe sykdomsutvikling, redusere progresjon og bedre prognosen. Effekten er best på milde manifestasjoner. 
• For symptomer som ikke reagerer på disse medikamentene, kan kortikosteroider i korte perioder med systemisk inflammasjon brukes.
• Høye doser kortikosteroider, andre immunsuppressiva (DMARDs) som metotreksat eller azathioprin (Imurel), JAK-hemmere (utprøvende behandling), cytotoksiske midler som cyklofosfamid (Sendoxan) eller biologiske legemidler brukes nesten aldri før tilstanden er mer spesifisert eller ved organmanifestasjoner. Vennligst les mer om SLE i eget kapittel blant annet med lenker til retningslinjer for behandling.

SLE som debuterer i barnealder (juvenil lupus) er også omtalt i eget kapittel. 

Tidlig systemisk sklerose (SSc)

Systemisk sklerose kan være vanskelig å diagnostisere i tidlig stadium, før de karakteristiske sykdomstegnene er manifestert. Data fra Canada viser diagnostisk forsinkelse fra debut av Raynauds fenomen på 6,1 år og på 2,7 år fra andre symptomer på SSc (Walker UA, Tyndall A, Ann Rheum Dis, 2007).

Supplerende Utredning ved mistanke om tidlig SSc

• Spesifikke antistoff, inkludert anti-polymerase III
• HRCT lunger
• Rtg. øsofagus eller manometri (dysmotilitet?)
• Lungefunksjonstester
• EKG og ultralyd hjerte / ekkokardiografi (årlig for å utelukke PAH)

Oppfølging av «Very early SSc»

Ikke alle med «Very early SSc» utvikler typisk SSc. En studie av 66 pasienter viste utvikling til SSc hos 32% etter 31 måneders oppfølging. Kapillaroskopisk megakapillærer var en risikofaktor (Vasile M, 2018;. Cutolo M,  2010)

Differensialdiagnoser ved tidlig SSc

Disse tilstandene kan gi symptomer som ligner på tidlig systemisk sklerose, spesielt hevelse og hudforandringer.

• Allergisk reaksjon: Kan gi hevelse i hender og føtter, samt hudforandringer som ligner på sklerodermi, men er ofte forbigående og ledsaget av andre allergisymptomer.
• Capillary leak syndrome (Primært kapillært lekkasje syndrom): Forårsaker episoder med væskelekkasje fra blodårene, noe som kan føre til hevelse i ekstremiteter og ansiktet, som kan forveksles med sklerodermi, men er ofte mer akutt og episodisk.
• Eosinofil myositt; Betennelse i muskulaturen med økt antall eosinofile celler, kan gi muskelsmerter og stivhet, som kan ligne på sklerodermi, men har typisk andre symptomer som utslett og eosinofili.
• Hypokomplementær vaskulitt / Urtikariell vaskulitt; Betennelse i små blodkar som kan gi hudutslett og hevelse, som kan ligne på sklerodermi, men er ofte ledsaget av kløe og lavt komplementnivå.
• Lipødem (fettansamlinger): Symmetrisk økning av fettvev, ofte i ben og armer, kan gi en følelse av stramhet og hevelse, som kan forveksles med sklerodermi, men har en karakteristisk fordeling og mangler hudfortykkelse.
• Lymfeødem: Opphopning av lymfevæske i vevet, som kan gi hevelse i ekstremiteter, som kan ligne på sklerodermi, men er ofte asymmetrisk og har en deigaktig konsistens.
• MCTD, udifferensiert systemisk bindevevssykdom (UCTD), primært Raynauds syndrom: Disse tilstandene kan ha overlappende symptomer med SSc, som Raynauds fenomen og leddsmerter, og det kan være vanskelig å skille dem fra tidlig SSc.
• Nyresvikt (akutt); Kan gi hevelse i kroppen, inkludert hender og føtter, som kan ligne på sklerodermi, men har ofte andre symptomer som redusert urinproduksjon og økte avfallsstoffer i blodet.
• RS3PE(Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema): En inflammatorisk leddsykdom med hevelse i hender og føtter, som kan ligne på sklerodermi, men har typisk symmetrisk leddhevelse og mangler hudfortykkelse.

Udifferensiert systemisk bindevevssykdom

De første symptomer på systemisk bindevevssykdom kan være umulig å innordne en spesifikk diagnose før det har gått opptil et par år. Etter ett års tid vil mange være klassifisert som RA, SLE, systemisk sklerose eller myositt. Udifferensierte tilfeller vil deretter ofte forbli udifferensierte (Wiliams KH, 1999). Noen (6-34%) forblir udefinerte. Planlegging og oppstart av behandling, samt oppfølging retter seg etter den diagnosen tilstanden ligner mest på. Vennligst les mer om udifferensiert systemisk bindevevssykdom beskrevet i et eget kapittel.

Litteratur

• Medin Jl, 2016 (tidlig vs etablert lupus)
• Melissaropoulos K, 2019 (tidlig systemisk sklerose)
• Antunes M, 2018 (udifferensiert bindevevssykdom)
• Bermann JR, HSS physicians (udifferensierte)
• Alarcon GS.  2000 (UCTD)