BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)
243 Oppfølging av revmatiske sykdommer, blodprøvekontroll (REV 013)
Øyvind Palm
Revmatologen har viktige oppgaver i regelmessig oppfølging av inflammatorisk revmatisk sykdom, enten det gjelder, artritt, systemiske bindevevssykdommer, vaskulitter eller andre inflammatoriske revmatiske sykdommer hos barn og unge, voksne, inkludert eldre personer. Revmatologisk kompetanse må også være tilgjengelig hvis sykdomsrelaterte komplikasjoner oppstår.
Revmatologens oppgaver i oppfølgingen omfatter:
- Behandlingsmål: Følge opp “treat to target”-prinsippet, dvs. at behandlingen rettes mot spesifikke mål for sykdomskontroll.
- Sykdomsaktiviteten: Vurdere sykdomsaktiviteten, slik at medikasjon og andre behandlingstiltak kan justeres. Det kan innebære intensivering, nedtrapping eller seponering av legemidler.
- Sykdomskomplikasjoner: Vurdere sykdomskomplikasjoner fra lunger, hjerte, nyrer, mage/tarm, hud, nervesystem og blod/benmarg.
- Svangerskap: Kan kreve spesiell oppfølging på grunn av den revmatiske sykdommen og medikamenter.
- Medikasjon: Vurdere medikasjonen med tanke på effekt, bivirkninger, dosering og interaksjoner. Vurdere om nyere behandlinger med fordel kan benyttes. Utprøvende behandling tilsier spesiell oppmerksomhet.
- Sykdomskomplikasjoner i forløpet; Undersøke sykdomskomplikasjoner som kan oppstå i forløpet. Disse kan omfatte infeksjoner (særlig ved høye doser steroider, ved csDMARDs, tsDMARDS og biologiske DMARDs), (steroid-utløst) diabetes, osteoporose og aterosklerose.
- Forebygging med aktuelle vaksiner, tilpasset fysisk aktivitet og tilrettelegging ved ergoterapeut eller andre fra et tverrfaglig team.
- Informasjon: Gi informasjon om sykdommen og behandlingen, slik at det blir lettere for pasienten å mestre situasjonen, og søke adekvat hjelp hvis forløpet tilsier det.
- Informasjon til fastlege: Informere fastlegen om pasientens tilstand, behandlingen og mulige behov for supplerende kontroller, vurderinger og tiltak.
Justering av doser i forløpet og seponering
Revmatologisk oppfølging er nødvendig av flere grunner. Man ønsker å justere behandlingen optimalt, slik at sykdommens aktivitet og progresjon er fraværende eller lavest mulig og samtidig kartlegge eventuelle bivirkninger. Det er viktig å vurdere om behandlingsmål oppnås. Behandlingsmålene bør være fastlagt ved behandlingsstart og kan omfatte reduksjon av utmattelse/fatigue og høy sykdomsaktivitet. I mange tilfeller forløper imidlertid fatigue/utmattelse uavhengig av andre symptomer og undersøkelsesfunn (Uhlig T, 2018) og kan i blant være betinget i depresjon (Michelsen B, 2017). Revmatologen ønsker også å vurdere om komorbiditet er tilkommet og om disse påvirker den anti-revmatiske behandlingen. Man vurderer så langt som mulig om pasienten tar medikamentene som forskrevet (se etterlevelse). Viktig er også å avslutte behandlingen når det ikke lenger er behov eller sykdomsforløpet gjør den er ugunstig.
Ved aktiv sykdom anbefales kontroll hos spesialist eller spesialavdeling regelmessig. Hensikten er å justere behandlingen etter sykdomsaktivitet og ev. komplikasjoner slik at en oppnår behandlingsmålet raskest mulig og med færrest mulige bivirkninger. Tett revmatologisk oppfølging under perioder med høy sykdomsaktivitet er ved revmatoid artritt vist å bedre prognosen (Burmeister GR, 2017). Når remisjon eller lav sykdomsaktivitet er nådd, følges sykdommen opp for eksempel hver 3-12 måned så lenge det er behov for sykdomsdempende behandling (Smolen JS, 2016, EULAR). Dersom sykdommen er i vedvarende remisjon uten DMARDs eller annen sykdomsdempende behandling, velger man ofte å avslutte oppfølgingen via spesialist. Kliniske undersøkelser av ledd (leddstatus) er da essensielt ved artritt for vurdering av sykdomsaktivitet. Supplerende undersøkelse med ultralyd kan avdekke subkliniske forandringer, men er mer resurskrevende og fører ikke nødvendigvis til bedre resultater i oppfølgingen (Sundin U, 2020).
Kirurgi og medikasjon
Biologisk behandling stanses ofte kort tid før større revmakirurgiske og andre inngrep, slik som hofte- eller kneproteser og påbegynnes igjen når sårtilhelingen er begynt. Det forutsetter imidlertid at en da ikke forventer et alvorlig sykdomsresidiv. Om mulig, anbefales å stanse behandlingen med biologisk legemiddel noen uker før inngrepet. Medikamentene har forskjellige virkningstider. Det er derfor anbefalt å stanse TNF-hemmere avhengig halveringstiden (stanse 4-5 ganger halveringstiden) for det enkelte medikament (Radfar L, 2017):
- Etanercept (Enbrel, Benepali): 2 uker før inngrep
- Adalimumab (Humira): 6-8 uker før inngrep
- Infliksimab (Remicade, Rixaton): 4-6 uker før inngrep
Etter en operasjon gjeninnsettes behandlingen når infeksjonsfaren er over, ofte etter 2-3 uker. Ved akutte situasjoner eller stor sykdomsaktivitet må individuelle tilpasninger gjøres. Noen pasienter har såpass stort behov for vedvarende medikasjon at behandlingen kontinueres til tross for kirurgiske inngrep.
Annen sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs) kontinueres dersom de ikke interferer med andre medikamenter som gis før-, under – eller etter det kirurgiske inngrepet. Dette gjelder metotreksat (MTX), leflunomid (Arava), hydroksyklorokin (Plaquenil), azathioprin (Imurel), ciclosporin (Sandimmun Neoral), takrolimus, mykofenolat mofetil (CellCept).
Måleverktøy for sykdomsaktivitet, skade, symptomer
Sykdomsaktiviteten vurderes ved anamnese, klinisk undersøkelse og blodprøver med CRP eller senkningsreaksjon (SR). Noen bruker i tillegg standardiserte verktøy som DAS 28, SDAI eller CDAI ved artritt, SLEDAI ved systemisk lupus og BVAS ved ANCA-vaskulitt. Disse baseres blant annet på antall hovne og ømme ledd, smerteskala, CRP og/eller SR, legens og pasientens vurdering. Det kan anses som en ulempe at subjektive mål inngår i skåringene. Spørreskjema der pasienten selv estimerer sin sykdom (patient-reported outcome measures = PROMS) som Rheumatoid Arthritis Impact of Disease (RAID) -score brukes i økende grad (Holte K, 2018). I regi av OMERACT er det utviklet et skåringssystem (RAMRIS) for MR (Østergaard M, J Rheum 2017). Tilsvarende for ultralyd: Ultralyd metode og atlas ved RA: Hammer HB 2011. EULAR outcome measure libary (OML) er en samling aktuelle måleverktøy for mange ulike revmatiske sykdommer og symptomer.
Laboratorieprøver i oppfølging av revmatisk sykdom
De inflammatoriske revmatiske sykdommene variere betydelig i alvorlighetsgrad mellom diagnoser og det er åpenbare individuelle forskjeller mellom personer med samme diagnose. Persontilpasset behandling skal ta høyde for at medikamenter og forventet risiko for bivirkninger er ulik.
Før behandlingen begynner. Pasientene informeres muntlig og skriftlig for eksempel med NRFs pasientinformasjonsark om legemiddelet. Før oppstart av immundempende behandling med konvensjonelle sykdomsdempende medikamenter (DMARDs), JAK-hemmere og biologiske legemidler gjøres en rekke laboratorieprøver i tillegg til anamnese, kliniske undersøkelser og supplerende utredning. Det er ulike behov for prøver. Nedenfor er et utvalg som kan vurderes: Celletellinger (hemoglobin, leukocytter med differensial-telling, trombocytter), lever-enzymer (ALAT, ASAT, ALP, LD, g-GT), nyrefunksjon (kreatinin, eGFR), albumin, elektrolytter (Na, K, Ca), glukose. IgG, proteinelektroforese, IgG4, lipider (kolesterol total, LDL- og HDL-kolesterol), CRP, SR. Tuberkulose (IGRA test, urin-undersøkelse). Immunsvikt: Immunglobulin G (IgG) (primær eller sekundær f eks. etter rituksimab). HIV test, CD4 celler (T-celle lymfocytt subpopulasjon), Mindre enn 200μ/L CD4+ celler /L øker infeksjons risiko betydelig (Referanseområde 500-1400). Azathioprin (Imurel): Sjekk TPMT genotype. Urin stiks.
Kontroll-prøver i behandlingsforløpet er nødvendig ved bruk av immunsuppressive legemidler (DMARDs) som metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, azathioprin, mykofenolat, takrolimus).
De publisere anbefalingene varier noe (Rigby WFC, 2017), her er et aktuelt utvalg prøver og forslag til prøvetakningsintervaller:
- Blodsenkningsreaksjon (SR), hemoglobin (Hb), hvite blodlegemer (leukocytter) med differensial-telling, trombocytter, Leverenzymer (ALAT, ASAT) og nyrefunksjon (kreatinin). For oppfølging av sykdomsaktivitet er CRP aktuell. Urin stiks hvis nyreaffeksjon
- Målinger hver 1-2 uker i de første 3 måneder etter behandlings-start, deretter minst hver 4. uke i ett år, avhengig av sykdommens forløp og toleranse av behandlingen. Deretter er prøver hver 2-3 måned tilstrekkelig dersom uproblematisk forløp.
- Leverenzymer (ALAT, ASAT) over 2 ganger øvre referanseområdet tilsier å stanse medikamentet inntil normalisering. Ved metotreksat vil ca. 4% seponere på grunn av leverpåvirkning, ved leflunomid er tilsvarende ca. 3%, sjeldnere ved andre DMARDS og uvanlig ved biologiske legemidler.
- Etter påbegynt kortikosteroid-behandling kontrolleres glukose.
- Biologiske medikamenter uten samtidig metotreksat eller tilsvarende sykdomsdempende legemidler (monoterapi) kan kontrolleres sjeldnere, men de brukes ofte i kombinasjon med ovenfor nevnte medikamenter som kontrolleres regelmessig.
- Azathioprin-dosen kan vurderes ved måling av 6-TGN i forløpet
- Mykofenolat-dosen kan beregnes etter målinger før dose og etter 30 og 120 minutter ved AUC (https://anx.no/)
- Biologiske legemidler kan hemmes av antistoffer.
- Måling av serumkonsentrasjon kan være aktuelt (https://anx.no/)
Det vanligste er at pasienten selv kontakter fastlegekontoret for å få tatt rutine-prøvene, og at fastlegen kontrollerer at disse resultatene er tilfredsstillende. Hvis problemer oppstår, blir revmatolog kontaktet.
Ved tocilizumab kontrolleres ofte lipider etter 1-3 måneder. Ved rituksimab kontrolleres gjerne immunglobulin G (IgG) før hver infusjon og ved påfallende infeksjonstendens.
- Måling av antall CD19-celler (B-celler) har sjelden betydning og gjøres ikke rutinemessig.
- Vær uansett oppmerksom på økt fare for infeksjoner.
Vennligst se også:
- Tolkning av laboratorieprøver ved artritt-sykdommer
- Tolkning og klinisk nytte av laboratorieprøver
- Utredning systemiske bindevevssykdommer
- Immunologiske prøver ved vaskulitt
- Antistoff ved systemiske bindevevssykdommer
Etterlevelse, compliance: Vennligst se eget kapittel om behandlingssvikt og medikamentetterlevelse
Retningslinjer
- EULAR: Smolen JS, 2019
- Roodenrijs NM, 2021
- Norsk revmatologisk forening
- Kliniske verktøy og skåringssystemer er også listet opp i eget kapittel
- Laboratorieprøver under oppfølgingen er beskrevet i eget kapittel
- Legemiddelbehandling utenfor godkjent indikasjon krever spesiell oppmerksomhet og er beskrevet i eget kapittel
Vennligst les også:
