BEHANDLING (REV 015, REV 033, REV 050, REV 055, REV 078, REV 079)
243 Oppfølging av revmatiske sykdommer, blodprøvekontroll (REV 013)
Øyvind Palm
Revmatologen har en sentral rolle i den regelmessige oppfølgingen av pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer, enten det gjelder artritt, systemiske bindevevssykdommer, vaskulitter eller andre inflammatoriske revmatiske sykdommer hos barn og unge, voksne, inkludert eldre personer. Denne oppfølgingen krever kompetanse på flere områder, inkludert tolkning av laboratorieundersøkelser.
Revmatologens oppgaver i oppfølgingen
Revmatologens oppgaver i oppfølgingen omfatter:
- Behandlingsmål: Følge opp “treat to target”-prinsippet, det vil si at behandlingen rettes mot spesifikke mål for sykdomskontroll.
- Sykdomsaktiviteten: Vurdere sykdomsaktiviteten, slik at medikasjon og andre behandlingstiltak kan justeres. Dette kan innebære intensivering, nedtrapping eller seponering av legemidler.
- Tolkning av laboratorieprøver kan være en del av vurdering av sykdomsaktiviteten
- Sykdomskomplikasjoner: Vurdere sykdomskomplikasjoner fra lunger, hjerte, nyrer, mage/tarm, hud, nervesystem og blod/benmarg.
- Svangerskap:: Kan kreve spesiell oppfølging på grunn av den revmatiske sykdommen og medikamenter.
- Medikasjon: Vurdere medikasjonen med tanke på effekt, bivirkninger, dosering og interaksjoner. Vurdere om nyere behandlinger med fordel kan benyttes. Utprøvende behandling tilsier spesiell oppmerksomhet.
- Sykdomskomplikasjoner i forløpet: Undersøke sykdomskomplikasjoner som kan oppstå i forløpet. Disse kan omfatte infeksjoner (særlig ved høye doser steroider, ved steroider, ved csDMARDs, tsDMARDS og biologiske DMARDs), steroid-utløst diabetes, osteoporose og aterosklerose.
- Forebygging: Forebygge med aktuelle vaksiner, tilpasset fysisk aktivitet og tilrettelegging ved ergoterapeut eller andre fra et tverrfaglig team
- Informasjon: Gi informasjon om sykdommen og behandlingen, slik at det blir lettere for pasienten å mestre situasjonen, og søke adekvat hjelp hvis forløpet tilsier det.
- Informasjon til fastlege: Informere fastlegen om pasientens tilstand, behandlingen og mulige behov for supplerende kontroller, vurderinger og tiltak.
- Justering av doser i forløpet og seponering
Tolkning av laboratorieundersøkelser
Laboratorieundersøkelser spiller en sentral rolle i oppfølgingen av revmatiske sykdommer. Revmatologen må kunne tolke disse undersøkelsene korrekt for å:
- Vurdere sykdomsaktivitet
- Overvåke behandlingsrespons
- Identifisere og håndtere bivirkninger
- Avdekke sykdomskomplikasjoner
- Tilpasse behandlingen individuelt
Relevante laboratorieundersøkelser
De publisere anbefalingene varier noe (Rigby WFC, 2017). Relevante laboratorieundersøkelser ved oppfølging av revmatisk sykdom kan inkludere:
- Inflammasjonsmarkører: CRP (C-reaktivt protein) og SR (senkningsreaksjon)
- Hematologiske parametere: Hb (hemoglobin), leukocytter (hvite blodlegemer) med differensialtelling, trombocytter (blodplater)
- Leverenzymer: ALAT (alanin-aminotransferase), ASAT (aspartat-aminotransferase), ALP (alkalisk fosfatase), LD (laktat dehydrogenase), g-GT (gamma-glutamyltransferase)
- Nyrefunksjonsprøver: Kreatinin, eGFR (estimert glomerulær filtrasjonsrate)
- Elektrolytter: Na (natrium), K (kalium), Ca (kalsium)
- Glukose
- IgG (immunglobulin G)
- Proteinelektroforese
- IgG4 (ved mistanke om IgG4-relatert sykdom)
- Lipider: Kolesterol (total, LDL, HDL)
- Tuberkuloseundersøkelser: IGRA-test (interferon-gamma release assay), urinundersøkelse
- Immunsviktundersøkelser: IgG (immunglobulin G), CD4-celler (T-lymfocytt subpopulasjon)
- Azathioprinbehandling: TPMT genotype
- Mykofenolat-dosen kan beregnes etter målinger før dose og etter 30 og 120 minutter ved AUC (https://anx.no/)
- Biologiske legemidler kan hemmes av antistoffer.
- Måling av serumkonsentrasjon kan være aktuelt (https://anx.no/)
- Urin stiks
Hyppighet av laboratoriekontroller
Hyppigheten av laboratoriekontroller vil variere avhengig av:
- Sykdommens forløp
- Behandlingens art og intensitet
- Pasientens individuelle risikofaktorer
- Toleranse av behandlingen
Generelt er hyppigere kontroller nødvendig i de første månedene etter behandlingsstart og ved høy sykdomsaktivitet.
Klinisk anvendelse
Revmatologen må kunne tolke laboratorieprøver i sammenheng med pasientens kliniske tilstand. Avvikende verdier kan indikere:
- Økt sykdomsaktivitet
- Bivirkninger av medikamenter
- Utvikling av komorbiditet
- Behov for justering av behandlingen
Revmatologisk oppfølging er nødvendig for optimal justering av behandlingen for å oppnå lavest mulig sykdomsaktivitet og progresjon, samt for å kartlegge eventuelle bivirkninger. Vurdering av behandlingsmåloppnåelse er viktig. Behandlingsmålene bør være fastlagt ved behandlingsstart og kan omfatte reduksjon av utmattelse og høy sykdomsaktivitet. Imidlertid kan fatigue/utmattelse i mange tilfeller forløpe uavhengig av andre symptomer og undersøkelsesfunn (Uhlig T, 2018) og kan i noen tilfeller være relatert til depresjon (Michelsen B, 2017).
Revmatologen bør også vurdere utvikling av komorbiditet og hvordan dette påvirker den antirevmatiske behandlingen. I tillegg bør pasientens medikamentetterlevelse vurderes (se etterlevelse). Det er også viktig å avslutte behandlingen når den ikke lenger er indisert eller sykdomsforløpet tilsier at den er ugunstig.
Ved aktiv sykdom anbefales regelmessige kontroller hos spesialist eller spesialavdeling. Hensikten er å justere behandlingen etter sykdomsaktivitet og eventuelle komplikasjoner for å oppnå behandlingsmålet raskest mulig og med færrest mulige bivirkninger. Tett revmatologisk oppfølging under perioder med høy sykdomsaktivitet er ved revmatoid artritt vist å bedre prognosen (Burmeister GR, 2017). Når remisjon eller lav sykdomsaktivitet er oppnådd, kan oppfølgingen skje sjeldnere, for eksempel hver 3.-12. måned, så lenge det er behov for sykdomsdempende behandling (Smolen JS, 2016, EULAR). Dersom sykdommen er i vedvarende remisjon uten DMARDs eller annen sykdomsdempende behandling, velger man ofte å avslutte oppfølgingen via spesialist. Kliniske undersøkelser av ledd (leddstatus) er da essensielt ved artritt for vurdering av sykdomsaktivitet. Supplerende undersøkelse med ultralyd kan avdekke subkliniske forandringer, men er mer resurskrevende og fører ikke nødvendigvis til bedre resultater i oppfølgingen (Sundin U, 2020).
Tverrfaglig samarbeid
I noen tilfeller kan det være nødvendig med tverrfaglig samarbeid for å håndtere laboratorieavvik. Eksempler inkluderer:
- Fastlege: Oppfølging av rutineprøver og allmenntilstand.
- Nefrolog: Håndtering av nyreaffeksjon.
- Gastroenterolog: Håndtering av leveraffeksjon.
- Hematolog: Håndtering av hematologiske avvik
Kirurgi og medikasjon
Behandling med biologiske legemidler stanses ofte kort tid før større revmakirurgiske og andre inngrep, slik som hofte- eller kneprotesekirugi og gjenopptas når sårtilhelingen er startet. Det forutsetter imidlertid at man ikke forventer alvorlig sykdomsresidiv. Om mulig, anbefales å stanse behandlingen med biologiske legemidler noen uker før inngrepet. Medikamentene har forskjellige virkningstider. Det anbefales å stanse TNF-hemmere avhengig av halveringstiden (stanse 4-5 ganger halveringstiden) for det enkelte medikament (Radfar L, 2017):
- Etanercept (Enbrel, Benepali): 2 uker før inngrep
- Adalimumab (Humira): 6-8 uker før inngrep
- Infliksimab (Remicade, Rixaton): 4-6 uker før inngrep
Etter en operasjon gjeninnsettes behandlingen når infeksjonsfaren er over, ofte etter 2-3 uker. Ved akutte situasjoner eller stor sykdomsaktivitet må individuelle tilpasninger gjøres. Noen pasienter har såpass stort behov for vedvarende medikasjon at behandlingen kontinueres til tross for kirurgiske inngrep.
Annen sykdomsmodifiserende behandling (DMARDs) kontinueres dersom de ikke interferer med andre medikamenter som gis før-, under – eller etter det kirurgiske inngrepet. Dette gjelder metotreksat (MTX), leflunomid (Arava), hydroksyklorokin (Plaquenil), azathioprin (Imurel), ciclosporin (Sandimmun Neoral), takrolimus, mykofenolat mofetil (CellCept).
Vennligst se også:
- Tolkning av laboratorieprøver ved artritt-sykdommer
- Tolkning og klinisk nytte av laboratorieprøver
- Utredning systemiske bindevevssykdommer
- Immunologiske prøver ved vaskulitt
- Antistoff ved systemiske bindevevssykdommer
Måleverktøy for sykdomsaktivitet, skade, symptomer
Sykdomsaktiviteten vurderes ved anamnese, klinisk undersøkelse og blodprøver med CRP eller senkningsreaksjon (SR). Noen bruker i tillegg standardiserte verktøy som DAS 28, SDAI eller CDAI ved artritt, SLEDAI ved systemisk lupus og BVAS ved ANCA-vaskulitt. Disse baseres blant annet på antall hovne og ømme ledd, smerteskala, CRP og/eller SR, legens og pasientens vurdering. Det kan anses som en ulempe at subjektive mål inngår i skåringene. Spørreskjema der pasienten selv estimerer sin sykdom (patient-reported outcome measures = PROMS) som Rheumatoid Arthritis Impact of Disease (RAID) -score brukes i økende grad (Holte K, 2018). I regi av OMERACT er det utviklet et skåringssystem (RAMRIS) for MR (Østergaard M, J Rheum 2017). Tilsvarende for ultralyd: Ultralyd metode og atlas ved RA: Hammer HB 2011. EULAR outcome measure libary (OML) er en samling aktuelle måleverktøy for mange ulike revmatiske sykdommer og symptomer.
Etterlevelse, compliance: Vennligst se eget kapittel om behandlingssvikt og medikamentetterlevelse
Retningslinjer
- EULAR: Smolen JS, 2019
- Roodenrijs NM, 2021
- Norsk revmatologisk forening
- Kliniske verktøy og skåringssystemer er også listet opp i eget kapittel
- Laboratorieprøver under oppfølgingen er beskrevet i eget kapittel
- Legemiddelbehandling utenfor godkjent indikasjon krever spesiell oppmerksomhet og er beskrevet i eget kapittel
Vennligst les også:
