ICD-10: K12.0 Residiverende aftøs stomatitt

Munnsår og stomatitt kan være manifestasjoner av både systemiske og lokale sykdommer, inkludert flere revmatiske tilstander. Revmatologer bør derfor ha god kjennskap til de ulike årsakene til munnsår for å kunne skille mellom manifestasjoner av underliggende revmatisk sykdom og andre årsaker, samt for å kunne iverksette riktig behandling og oppfølging.

Definisjon

Munnsår, også kalt stomatitt, er små, runde sår som kan dukke opp på innsiden av munnen, leppene eller tungen. De er ofte smertefulle og kan gjøre det vanskelig å spise, drikke og snakke (Fitzpatric SG, 2019).

Forekomst

Munnsår er en vanlig tilstand, og rammer ca. 20% av befolkningen i løpet av livet. De fleste typer munnsår er harmløse og går over av seg selv innen 1-2 uker. I noen tilfeller kan de imidlertid bli smertefulle, vedvarende eller stadig tilbakevendende.

Revmatisk sykdom og munnsår:

Munnsår kan være et symptom på vaskulitt og bindevevssykdommer. Munnsår er imidlertid såpass vanlig i befolkningen at tilfeldige sammentreff mellom revmatisk sykdom og munnsår ofte forekommer.

Revmatiske sykdommer der munnsår er en del av sykdomsbildet inkluderer systemisk lupus (SLE) og Behcets syndrom. Munnsår kan også være en bivirkning av metotreksat eller andre medikamenter mot revmatisk sykdom. En mer omfattende liste differensialdiagnoser er beskrevet nedenfor.

Symptomer

Symptomene på stomatitt kan variere avhengig av typen stomatitt. Noen vanlige symptomer inkluderer: små og runde, eller store og uregelmessige sår. Sårbunnen kan væra hvit, gule eller rød. Sårene er ofte betente og ømme. Smertene kan variere fra mild til såpass alvorlig at matinntaket påvirkes. Hevelse i lepper eller tunge, lymfeknutehevelse på halsen og feber kan også indikere alvorlig forløp. 

De fleste typer munnsår er harmløse og går over av seg selv innen 1-2 uker. I noen tilfeller kan de imidlertid bli smertefulle, vedvarende eller stadig tilbakevendende.

Sykdomsårsaker

De enkelte typene munnsår kan diagnostiseres på bakgrunn av symptomer, utseende, eventuell annen kjent bakenforliggende sykdom og supplerende undersøkelser. En god regel er at «det vanlige er vanligst», men iblant er munnsår et tegn på en bakenforliggende vaskulitt sykdom som bør diagnostiseres og behandles. Nedenfor er årsaker til munnsår listet alfabetisk.

Aftøs stomatitt (munnskold/after)

Aftøs stomatitt er den vanligste formen for munnsår. Hele 20% av befolkningen angripes av after (Plewa MC, 2023). Symptomer er ofte en liten irritasjon i munnen, og et sår mindre enn 5 mm i størrelse som varer en uke eller to. Ofte residiverer sårene 3–6 ganger årlig. Enkelte er mye plaget. Debut kan være i barnealder, men vanligst i 20-30 årene. Deretter avtar hyppigheten. En bestemt årsak til aftøs stomatitt er ikke kjent. Tilstanden kan være sammensatt med ulik etiologi som ikke lar seg påvise. Vanligvis er det ikke behov for spesiell behandling. Tilstanden responderer imidlertid på prednisolon eller tilsvarende kortikosteroid som noen bruker i en kort periode ved betydelige sår. Tilstanden bør ikke forveksles med Behçets sykdom, MAGIC syndrom, systemisk lupus (SLE), metotreksat-bivirkning eller Crohns sykdom. Lichen planus, herpes simpleks og oral cancer er andre differensialdiagnoser. Vennligst se også avsnittet om kompleks aftose nedenfor (Plewa MV, 2023).

Amyloidose

Makroglossi, forstørret, glatt tunge. Polynevropati, myokardsykdom, nyresvikt. Amyloidose er beskrevet i et eget kapittel.

Atrofisk glossitt

Atrofisk glossitt medfører glinsende, glatt overflate på tungen som ofte er rødlig farget. Ofte kjennes en brennende følelse og økte plager ved inntak av sur og salt mat eller drikke. Glossitt finnes i flere typer (Sharabi AF, 2023). Også atrofisk glossitt har flere årsaker.:

• Cøliaki, Crohns, Whipples
• Infeksjon (oral candida / trøske, AIDS)
• Lichen planus (vennligst se nedenfor)
• Mangelernæring der nivået av jern, vitamin B12 og folsyre er for lavt (pernisiøs anemi)
• Piercing i tungen
• Proteinmangel og underernæring blant eldre
• Sjøgrens syndrom og andre tilstander som medfører tørre munnslimhinner

Autoinflammatorisk sykdom

• Hyper IgD syndrom (HIDS), blant barn
• NLRP12-assosiert syndrom, barn
• PFAFA, barn og unge
• TNFAIP3 mutasjon (HA20), bant

Avstøtningsreaksjon (kronisk graft-versus-host disease (GVHD)

GVHD oppstår etter organtransplantasjon eller annen reaksjon på fremmedlegeme. Smerter, tørrhet og sår i munnen er en del av sykdomsbildet.

Behcets sykdom

Behcets sykdom kjennetegnes ved tilbakevendende sår i munn og underliv / genitalier, men også tromboembolier og øye-manifestasjoner.

Bitt

På tunge, innside av kinn eller leppe. Smertefull hevelse som gror i løpet av få dager.

Brennende munn syndrom (Burning mouth syndrome)

Burning mouth syndrom (BMS) medfører kronisk, sterk brennende følelse på lepper, tannkjøtt, tunge og innside av i munnen. Tilstanden er en eksklusjonsdiagnose. Utredningen bør utelukke anemi, mangelsykdommer, hypothyreose og diabetes. Tørrhetsfølelse og redusert eller tapt smaks-sans er også vanlig, men Sjøgrens syndrom påvises ikke. Ved undersøkelse er det ingen større forandringer eller objektiv tørrhet å se. Sykdomsårsaken er ukjent og det finnes ingen gode legemidler (Takao C, 2023).

Cheilitt

Cheilitt består av inflammasjon på lepper eller munnviker. Cheilitt kan være akutt eller kronisk og kjennetegnes ved tørrhet, avskalling, sår og sprekker. Årsakene kan være allergi (tannkrem, kosmetikk), herpes simpleks virus, skade etter soling eller soppinfeksjon. Det finnes mange former, inklusiv lupus-cheilitt ved systemisk lupus (Joao AL, 2020). Behandlingen er avhengig av årsak.

Crohns sykdom

Crohns sykdom er en kronisk inflammatorisk tarmbetennelse (IBD) og kan affisere hele gastrointestinaltrakten fra munn til anus. Symptomer er først og fremst abdominale smerter og løs avføring, men kroniske eller tilbakevendende munnsår forekommer også. Artralgi, artritt og Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt kan være en del av sykdomsbildet.

Diskoid lupus

Diskoid lupus er en form for lupus i huden som forekommer i munnen hos 15 – 20 % av dem som har hudforandringene. Enkelte har også systemisk lupus (SLE). Hvite og sølvfargede forandringer som ofte etterlater arr. Vevsprøve er nødvendig for å sikre diagnosen.

Epstein-Barr- virus (EBV)

EBV forekommer blant personer med svekket immunsystem/immunsvikt, som under behandling med immundempende medikamenter mot revmatisk sykdom, høy alder eller HIV infeksjon. Kan medføre sår og svulster i munn eller svelg.

Erythema multiforme

Erythema multiforme forekommer i munnen og andre slimhinner, inklusiv i underlivet. Erythema multiforme major er den mest alvorlige formen som omfatter flere slimhinner og organer. Vanligst er et akutt utslett begrenset til huden (erythema multiforma minor) med ulike former som flekker, hevelser eller blemmer. Utslettet blekner av sentralt slik at det blir ringformet, oftest på strekkesiden av armer og ben, men også fotsåler. Ofte påvises ingen årsak, men herpes simpleks, opportunistiske, andre infeksjoner og bivirkning av et legemiddel kan utløse tilstanden. Erythema multiforme skilles fra Steven Johnsens syndrom som omfatter opp til 10 % av kroppsoverflaten og toksisk epidermal nekrolyse som kan ligne erythema multiforme major (Hafsi W, 2021).

Erythroplaki

Erythroplaki er et rødt hovent område på slimhinne eller en hoven rødlig flekk som vedvarer og ikke skyldes andre sykdommer. Erythroplaki er mer sjelden enn leukoplaki (hvite flekker), men kan ses på alle slimhinner, også i munnen. Nærmere undersøkelse med vevsprøve anbefales fordi forandringene kan være forløper til kreft (carcinoma in situ) (Wo S-B, 2019).

Fibrose, Oral slimhinnefibrose (OSMF)

Oral submukøs fibrose er hardt bindevev som kan danne seg i munnen, oftest blant dem som tygger «Paan», en betelnøtt som brukes som et lett stimulerende middel, mest i deler av Asia. Tilstanden kan hos ca. 1% utvikle seg til kreft. Fibrosen kan også utvikle seg slik gapeevnen hindres (Hande AH, 2019).

Folat- / folsyre-mangel (vitamin B9) eller vitamin B12 mangel

B-vitamin mangel er en sjelden årsak til sår i munn. Anemi, tretthet og polynevropati er andre symptomer. Diagnosen stilles ved blodprøve (Tardy A-L, 2020).

Forbrenning/ brannskade

Brannskader i munnen forekommer etter inntak av for varm mat eller drikke og medfører sterke smerter. Symptomene går tilbake i løpet av få dager.

Fordyce spots

Fordyce spots er små hvite knuter 1-2mm store som skyldes små, normale kjertler. De forekommer hos friske både i munnen, huden og på kjønnsorganer og er ikke et sykdomstegn (Rane V, 2013).

Gingivastomatitt

Gingivastomatitt er en generell betegnelse på sår i tannkjøtt og  munn og omfatter mange årsaker. Disse kan være virus, inklusiv herpes simpleks, sjeldnere bakterier, men også mangel-ernæring og allergiske reaksjoner. Tilstanden er vanligst blant barn. Sårene har grå eller hvit bunn og er vanligvis smertefulle.

Herpes simpleks / labialis (forkjølelsessår)

Ved forkjølelse kan blemmer og sår skyldes herpes simpleks virus. Symptomene er røde, væskefylte små blemmer som svir og brenner omkring munnen og på leppene. Dersom symptomene vedvarer uvanlig lenge, bør andre årsaker som Crohns sykdom, cøliaki, vitamin mangel eller HIV utelukkes. Disse munnsårene avtar i hyppighet med alderen og er vanligst blant barn og ungdom. Apoteket har skyllevæsker og salver som kan være nyttige (Crimi S, 2019).

Geografisk tunge

Geografisk tunge er vanligvis ikke forbundet med revmatisk sykdom. Tilstanden fremstår som harmløse, hvite kanter som danner et varierende, litt hovent landkartmønster på tungens overflate. Geografisk tunge kan medføre svie og smerter som kan vanskeliggjøre inntak av mat og drikke i dårlige perioder. Differensialdiagnoser er erythroplaki, lichen planus, candidiasis, kontakt stomatitt, leukoplaki, trauma, aftøse munnsår, epitelcelle karsinom, plakk psoriasis (Shareef F, 2023).

Gonore

En smittsom kjønnssykdom forårsaket av gonokokk-bakterier. Organer som angripes er genitalier, munn eller rektum. Slimhinnene hovner, klør, blir smertefulle og det kan danne seg blemmer med puss. Tilstanden skilles vanligvis fra reaktiv artritt (Springer C, 2023).

HIV / AIDS

Virusinfeksjon som medfører immunsvikt og disponerer for soppinfeksjoner/candida, virus og bakterier.

Hånd-, fot- og munnsykdom (infeksjon med Coxsackie virus)

Coxackie virus infeksjon kan medføre smertefulle blemmer på tunge, tannkjøtt og innsiden av kinnene. latenstid fra smitte er 3-6 dager. Infeksjonen er vanligst blant (barnehage) barn under 5 års alder. I håndflater og på fotsåler ses hovne, røde flekker (hånd-fot-munn sykdom). Feber, kvalme og oppkast kan forekomme. Sykdomsvarighet opp til en uke, men manifestasjon i negler kan vare lenger (Sagul A, 2019).

Kokain

Misbruk kan medføre sårskader på slimhinner i nese og munn. Enkelte utvikler et granulomatose med polyangiitt (GPA) -lignende sykdomsbilde (Teoh L, 2019).

Kompleks aftose

Medfører gjentatte store sår i munn, kombinert med sår i underlivet, men uten at Behcets sykdom kan stilles (ut i fra vanlige kriterier). Kan være et forstadium til Behcets eller ikke utvikle seg videre (Letzinger JA, 2005)

Kreft i munnen / oral cancer

Alle deler av munnhulen og lepper kan angripes av kreft. Typisk er indurerte, smertefrie hvite forandringer og ulcererende sår som ikke vil gro og øker i utbredelse. Åpne sår, blødninger, hovne lymfeknuter og smerte med utstråling mot ører og hals, samt vekttap forekommer. På tungen angripes den ytterst 2/3 delen oftest. Human papillomavirus (HPV), tygge paan (rusmiddel), tobakk og alkohol er risikofaktorer (Abati S, 2020).

Leukemi, Akutt myelogen leukemi (AML)

Benmarg og blod angripes primært ved leukemi, men munnsår kan være en del av symptomene (Quispe RA, 2021).

Leukoplaki

Leukoplaki er hvite områder på tungen eller innsiden av kinnene uten spesiell årsak. Det finnes mange ulike subgrupper. Symptomene ses ofte og er vanligvis harmløse. Røking og snus, høyt alkoholforbruk og bruk av betel nøtter (Asia) er risikofaktorer. Enkelte sjeldne typer som bør undersøkes nærmere. Oral håret leukoplaki relateres til immunsuppresjon og opportunistiske infeksjoner. En annen form ses ved HIV/AIDS og ved syfilis. Erythroleukoplaki eller flekket leukoplaki kan ses ved kreft (Mohammed F, 2023).

Lichen planus og lichenoid-lignende forandringer

Kroniske betennelsestilstander i hud, negler, hår, lepper, tunge og innside av kinnene (oral lichen planus) og kjønnsorganer. Hvite, hovne, ømme flekker eller striper med spindelvev-lignende utbredelse i munnen er typisk. Sårene kan være smertefulle ved blant annet tannpuss. Lichen planus kan påvises også i hud og på kjønnsorganer. Spesifikk årsak er ukjent, men en autoimmun reaksjon er sannsynlig (Ustatine RP, 2011).

MAGIC syndrom (Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage)

MAGIC syndrom inneholder symptomer fra både Behcets sykdom og relapsing polychondritt. Munnsår er en del av syndromet. Terapiresistente tilfeller bør også vurderes for VEXAS syndromet.

Medikamenter

Medikamenter som acetylsalisylsyre (ASA), alendronat, jerntabletter og andre kan forårsake store skader dersom de blir liggende igjen på munnslimhinnen, tunge, tannkjøtt eller spiserør. Eldre, syke og sengeliggende er spesielt utsatte. Se også metotreksat nedenfor.

-Metotreksat

Medikamentet er et sykdomsdempende legemiddel (csDMARD) som ofte brukes mot revmatoid artritt (RA), psoriasisartritt, systemisk lupus (SLE) og andre bindevevssykdommer og vaskulitt. Munnsår er sjelden, men en kjent bivirkning som kan inntreffe (Lalani R, 2020).

-Leflunomid (Arava)

Medikamentet brukes for å dempe sykdomsaktiviteten (csDMARD) ved revmatoid artritt og psoriasisartritt.  Munnsår er blant de vanligste bivirkningene.

-Ciclosporin A (Sandimmun Neoral)

Gingival hyperplasi kan medføre ubehag i munnen, typiske munnsår er mindre vanlig. 

Mukocele

Mukocele er en godartet hevelse i små spyttkjertler, oftest på innsiden av underleppen. Fargen er blå-rød, konsistensen myk og størrelsen er forskjellig. Mukocele skyldes at kjertlenes utførselsgang tettes, ofte etter bittskade (selvbiting) og tilsvarende. Tilstanden er ufarlig og forekommer oftest blant barn og ungdom (Huzaifa M, 2023).

Pemfigus

Pemfigus er blemmer som del av en sjelden autoimmun sykdom som angriper munn, svelg, nese, øyne og hud. Kløende, smertefulle blemmer som lett blør, er typisk. Det finnes ulike typer som omfatter mukøs membran pemfigus, bulløs pemfigoid, pemfigus vulgaris, paraneoplastisk pemfigus (Robinson NA, 2004).

PFAPA syndromet (Periodic fever, aphthosis, pharyngitis, and adenitis).

Febersyndrom / Auto-inflammatorisk sykdom/ Periodisk feber-syndrom hos barn og ungdom av ukjent årsak. Til forskjell fra de fleste andre autoinflammatoriske sykdommer er flere gener er involvert (polygenetisk). Regelmessige episoder med smerter i svelg og hals kombinert med feber er vanlig.

Sjøgrens syndrom

Sjøgrens syndrom medfører tørre slimhinner, noe som øker risikoen for munnsår ved sopp/candida-infeksjoner (se nedenfor).

Soppinfeksjon i munnen/candida/oral mykose (trøske)

Oral mykose skyldes candida albicans i munnen og er vanligst hos små barn, etter antibiotika og ved svekket immunsystem. Symptomene er irritasjon, og en ser et tydelig hvitt belegg som kan skrapes av på tunge, tannkjøtt, innsiden av kinnene eller på mandlene (Hellstein JW, 2020).

Steven Johnsen syndrom

Steven Johnsens syndrom skyldes ofte bivirkning av legemiddel. Tilstanden begynner med feber og uvelhet. Innen et par dager utvikles svært smertefulle, alvorlige skader på slimhinner, særlig i munnen, men også i hud (<10% av overflaten angripes). Sykdommen kan medføre organsvikt og død. Tilstanden er beslektet med toksisk epidermal nekrolyse som omfatter større hudområder (>30% av huden) og DRESS syndrom ( drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) med eosinofili (Oakley AM, 2023).

Sweets syndrom (neutrofil dermatose)

Begynner brått. Mest symptomer fra huden, men noen (10-15%) har også munnsår. Ofte feber. Utløses blant annet av medikamenter og svulster.

Syfilis

En infeksiøs kjønnssykdom utløst av bakterien Treponema pallidum som i det primære stadium medfører et hardt, ikke smertefullt sår ofte 1-2 cm i diameter på slimhinne i genitalier eller munn. I sekundært stadium angripes hud i håndflater, fotsåler, men også sår i slimhinner (Thompson LDR, 2021).

Syklisk neutropeni

En arvelig (autosomal dominant), sjelden (1/1 million) benmargssykdom. Varierende alvorlighetsgrad. Sår i munn, tannkjøtt og svelg og feber oppstår syklisk omtrent hver tredje uke. Blodprøver viser da et lavt antall neutrofile hvite blodlegemer. Økt risiko for infeksjoner. Sykdommen skyldes autosomal dominant mutasjon i ELANE genet lokalisert på den korte armen av kromosom 19 (19p13.3). Behandling med granulocytt koloni-stimulerende faktor (Zergham AS, 2023).

Systemisk lupus (SLE)

Systemisk lupus medfører orale sår i noen tilfeller. Munnsårene kan være første sykdomsmanifestasjon. De er ikke nødvendigvis smertefulle og fremstår som hvite områder eller sår. Munnsårene ved SLE er en del av klassifikasjonskriteriene  og trenger ikke følge den øvrige sykdomsaktiviteten.

Tannproteser

Tannproteser kan medføre gnagsår (friksjonskeratose) / kronisk irritasjon og hvite, hovene områder i munnen. Dette skjer ved bruk av proteser som ble tilpasset pasienten noen år tilbake, fordi munnhulen endrer seg med årene (Brantes M-F, 2019).

Teleangiektasier

Teleangiektasier er utvidede blodårer i huden. De gjenkjennes som røde punkter, opp til et par mm i diameter, oftest økende i antall fra 30 års alder. Friske personer har ofte teleangiektasier på lepper eller som enkelte punkter i huden (særlig i ansiktet ved nesen, kinn og hake). Arvelig teleangiektasi er mer utbredt og enkelte har teleangiektasier i munn, tunge, svelg og mage-tarm. Blødninger kan være komplikasjoner I slike tilfeller. Teleangiektasier er en del av sykdomsbildet ved systemisk sklerose, begrenset form (CREST). Det finnes også genetiske, sjeldne sykdommer som er assosiert med teleangiektasier (Ataksi–telangiektasi syndrom, Klippel–Trenaunay syndrom).

Torus

En hard fortykkelse eller utvekst i munnens harde gane. Torus forekommer hos 20-30% av befolkningen og er ikke et sykdomstegn (Rozas-Perez E, 2019)

Tuberkulose

Tbc medfører infeksjon med typiske lungeforandringer, sjeldnere tuberkuløs artritt, spondylitt eller sår i munnen.

Tungenekrose

Arteritis temporalis (Sobrinho R, 2017)

Behandling

Behandlingen av munnsår avhenger av årsaken. Munnsår forårsaket av revmatiske sykdommer kan bli bedre med behandling av den underliggende sykdommen. Munnsår forårsaket av medisiner kan bli bedre ved å stoppe eller bytte medisin. Andre tiltak som kan være nyttige for å lindre symptomene på munnsår inkluderer å skylle munnen med lunkent saltvann (NaCl 0,9%), bruke en mild tannkrem, for eksempel Zendium, unngå å spise mat som er sterk eller syrlig og drikke rikelig med væske, slik at slimhinnene og sårene ikke tørker ut.

Behandlingen av munnsår baseres på generelle råd (se ovenfor), lokalbehandling og systemiske medikamenter.

Lokalbehandling: Lidokain  1% krem, eller 2% gel, diklofenak 3% i  2.5% hyaluronsyre gel, klorhexidin, deksametason eller  triamcinolon oral krem.

Systemisk medikasjon: Kolkisin (0.5–2 mg daglig) kan ha effekt. Prednisolon (10–30 mg daglig) er vanligvis effektivt, men skal brukes i korte perioder. Azathioprin, metotreksat, ciclosporin og thalidomid brukes i enkelte tilfeller (utenfor godkjent indikasjon) (Altenburg A, 2014).

Litteratur

• Plewa MC, 2023 (aftøs stomatitt)
• Fitzpatric SG, 2019
• McMamara KK, 2019
• Chi AC, 2010
• Healthline.com